ДЕВОЧКИ 321. задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания

• Название: задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания
• Дата: 13.09.2022
• Размер: 109.96 Kb.
• Имя файла: ДЕВОЧКИ 321.docx
• Тип: Задача; #675186
• страница: 3 из 6

9. О чем свидетельствует ночное пробуждение с чувством нехватки воздуха и кашлем со скудной светлой мокротой? Представьте, что мокрота была бы розовая пенистая, а больной задыхался, о чем бы это говорило и почему?

Бесцветная мокрота присутствует при бронхите и бронхопневмонии. А если пузырчатая кровь представляет собой смешанную мокроту, то стенка кровеносных сосудов повреждается. Происходит также при прохождении эритроцитов через стенку в альвеолу или бронхи. Основная причина кровотечения: туберкулез легких,бронхоэктазия,рак легких,абсцесс и гангрена легких,крупозная пневмония, инфаркт легких.

10. Оцените размеры сердца. Перечислите все признаки (клинические и инструментальные), их описывающие. Объясните происхождение всех признаков.

Границы сердца в норме

Границы относительной сердца: верхняя - 3 межреберье, левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Ширина сосудистого пучка - 5см.

11. Опишите механизм изменения тонов в описанной ситуации на основании нормального образования тонов.

Изменение тонов

Усиление тона I и II

А) Внесердечные причиы

1. у худого человека (у астеника)

2. при уменьшении объема легких (ожирение легких)

3. при образовании полости в легких вблизи сердечного жира,обусловленной резонансом из пневмоперикардиума

4. воспаление легких (уплотненная легочная ткань хорошо пропускает звук)

5. опухоль,выросшая за средней полостью грудной клетки, заставляет сердце выдвигаться вперед и приближаться к поверхности грудной клетки

6.при анемии.

Б) причины, связанных с сердцем

1. нормальное состояние (от учащенного сердцебиения во время физической деятельности

2. тиреотоксикозное сердце (при повышении функции щитовидной железы его гормоны усиливают и учащают работу сердца)

3. Кардионевроз (повышенный тонус симпатической нервной системы. Он увеличивает силу сокращения сердца)

4. при начальной гипертрофии желудочков (усиливается сокращение сердечной мышцы

12. Оцените уровень артериального давления пациента. К какому виду артериальных гипертензий относится данный случай. Почему?

Гипертоническая болезнь средней тяжести (диастолическое артериальное давление до 105мм)

По прогрессированию заболевания на стадии 2 стадии , риск 2 (кроме артериальной гипертензии имеется гипертрофия левого желудочка сердца, в пределах 160-179 мм рт. ст.)

13. Больной длительно страдает артериальной гипертензией. Какие органы мишени могут быть поражены и как это подтверждается в клиническом случае.

Длительная продолжительность гипертонической болезни 1й очереди приводит к поражению сердца, почек, головы, сосудов головного мозга

Изменения со стороны почек : на начальных стадиях никаких изменений не наблюдается, как в приведенном клиническом примере. А по мере прогрессирования заболевания развивается нефросклероз, появляются признаки почечной недостаточности.

Со стороны центральной нервной системы изначально болит голова,сбегает сон, эти симптомы встречаются у нашего пациента .Позже появляются признаки нарушения мозгового кровообращения (спазм, тромбоз, кровоизлияние в мозг).

На завершающей стадии заболевания может возникнуть сердечная недостаточность, связанная с усилением сердечного ритма под действием высокого артериального давления, далее в виде судорожной сердечной астмы или отека легких, хроническая недостаточность кровообращения

При тяжелом течении заболевания зрение может снижаться из-за изменений в сосудах сетчатки

14. Оцените размеры печени и объясните результаты в соответствии с клинической ситуацией.

Нуждается ли пациент в дополнительных исследованиях и почему?

Размеры печени по Курлову 16-10-8 см

К симптомам заболевания печени можно отнести ксанталезмы у больного.Скопление кристаллов холестерина желтого цвета внутри кожи век

Из-за гипертрофии правого желудочка отмечается увеличение печени, опухоли в области нижних конечностей

15. К какому виду коронарных синдромов относится описанная клиническая ситуация? Обоснуйте всеми клиническими и инструментальными данными.

По жалобам боль в области нижней части грудины, распространение болезни на правое плечо и лопатку.Чаще всего боль усиливается, реже-беспокоит в период покоя . К развитию боли относятся также привычки больного, курение 1 пачки сигарет в день, употребление алкоголя, поедание сладкого.

По анамнезу заболевания артериальной гипертензией болеют в течение 10 лет.

Ксантелазма вокруг глаз по клиническим проявлениям, опухоли в области стопы, голени

Высокое артериальное артериальное давление при обследовании больного, не изменены пороги сердца, ослаблен тонус сердца

По дополнительным проверкам изменений в крови нет.

Стенокардия не имеет изменений ЭКГ во время покоя, поэтому ЭКГ записывается во время велоэргомерии , то есть при определенной нагрузке. При дозированной физической нагрузке ЭКГ также наблюдаем уменьшение изосоциального интервала ST, характерного для ИБС

Фракция перегонки уменьшается, наблюдается хроническая сердечная недостаточность.

Стенокардия ФК III, т. к. плохо переносит физическую нагрузку, при ходьбе на 200-300 метров появились боли.

ЗАДАЧА 4. Больной 63 года, поступил на лечение в кардиологическую клинику.

Жалобы на боли сжимающего, жгучего характера в области нижней трети грудины, которые передаются в область левого плеча и в межлопаточную область. Боли появляются во время быстрой ходьбы или другой физической нагрузке, проходят через 3-5 мин.  в покое. Беспокоит также одышка, даже при выполнении умеренной физической нагрузки. Изредка ощущает  перебои в области сердца, чаще во время физической нагрузки. К концу дня на стопах и в нижней трети голеней появляются небольшие отеки, которые к утру рассасываются.   Беспокоят также  частые головные боли, иногда с головокружением и шумом в ушах. Стал раздражительным. Сон ухудшился, часто просыпается с головной болью. Сегодня ночью проснулся с чувством нехватки воздуха и кашлем со скудной светлой мокротой.

История заболевания. Больным себя считает 10 лет. В начале заболевания беспокоили только непостоянные головные боли. Было обнаружено  повышение артериального давления - 160/95 мм рт.ст. и  назначено  лечение. Взят на диспансерный учет, постоянно принимал гипотензивные препараты, артериальное давление держалось в пределах нормы, головные боли исчезли.   Периодически наблюдались подскоки артериального давления, во время которых беспокоили не только головные боли, но также головокружение, шум в ушах. Последние 2 года стал отмечать описанные боли в грудной клетке, которые первоначально появлялись при значительных физических нагрузках, длительной ходьбе. На ЭКГ каких-либо изменений не было. Были назначены дополнительные препараты. Состояние улучшилось, загрудинные боли стали редкими. 10 дней  назад загрудинные боли участились  до 10-15 раз в сутки, переносимость  физической нагрузки  уменьшилась (при прохождении 200-300 м в обычном темпе). Появилась одышка при физической нагрузке, иногда перебои в работе сердца. На ЭКГ, снятой в условиях покоя, какие-либо изменения не были обнаружены. На ЭКГ, снятой на фоне дозированной физической нагрузки, было обнаружены изменения (снижение сегмента ST).

Анамнез жизни. Отец в возрасте 54 лет умер от инфаркта миокарда. Мать страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом. С 40 лет отмечается избыточная масса тела.

Питание разнообразное. Мясные блюда каждый день. Любит сладкое, пироги, торты и др. часто употребляет соленья, острые приправы.

Вредные привычки. Курит с 16 лет. В последние годы - пачку сигарет в день. Алкоголь - 1-2 раза в неделю. Наркотики никогда не употреблял.

Status preasens. Сознание ясное. Положение больного активное. Гиперстеник, повышенного питания. Кожа и слизистые нормального цвета. У угла глаз ксантелазмы.  На стопах и нижней трети голеней небольшие отеки.

Органы дыхания. Грудная клетка конусовидная, широкая. Голосовое дрожание ослаблено,перкуторный звук ясный. Нижние границы легких с обеих сторон по срединно-ключичной - 7 ребро, по средней аксиллярной линии - верхний край 9 ребра, по лопаточной линии - 10 межреберье. Аускультация: дыхание везикулярное, несколько ослабленное. С обеих сторон в средних и нижних отделах единичные сухие хрипы. После кашля они не исчезают, но меняется их тембр. Выслушиваются также единичные мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон.  Дыхательных движений - 22 в мин.

Органы кровообращения. Осмотр шеи: пульсация и наполнение вен обычное, пульсация правой сонной артерии слегка снижена.

Осмотр области сердца: деформаций и патологической пульсации нет. Усиление верхушечного толчка.

Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, усилен. Патологического дрожания грудной клетки нет. Пульсация на лучевых и тыльных артериях стоп сохранена. Пульс на лучевых артериях напряженный. Пульсация правой общей сонной артерии справа слабее, чем левой.

Перкуссия. Границы относительной сердца: верхняя - 3 межреберье, левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Конфигурация сердца гипертоническая.

Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Звучность тонов в области верхушки сердца снижена, во 2 межреберье справа  - усиление 2 тона. Легкий систолический шум без иррадиации на верхушке, систолический шум на аорте. Изменение звучности шума в зависимости от изменения положения тела и фазы дыхания не наблюдается. Он слегка усиливается после физической нагрузки. На сонной артерии справа небольшой систолический шум. Артериальное давление 170/105 мм рт. ст.

Органы брюшной полости. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 16-10-8 см. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет.

Лабораторно-инструментальные исследования

ЭКГ: ЧСС  96 в мин., ритм синусовый, левожелудочковая экстрасистолия. Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической линии в отведениях V_4-5.

Эхокардиография: масса левого желудочка- 185 г (норма 135 г). Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 1,2 мм (норма - до 11 мм), фракция выброса - 25% (норма 50-60%), Конечный диастолический размер полости левого желудочка 70 мм³ (норма 46-57 мм³). В области боковой стенки левого желудочка ближе к верхушке сердца очаг гипокинезии 22-36 мм (участок сердца, который недостаточно сокращается).

Допплерография сосудов шеи: средняя линейная скорость кровотока по правой общей сонной артерии 16 см/с (норма 21,9±5,03 см/с, по левой 21,5 см/с (21,9±5,03 см/с), по правой позвоночной артерии 23,5 см/с (норма 23,5±6,08 см/с), по левой 22,8 см/с (23,5±6,08 см/с).

ОАК: Hb- 145 г/л, Эритроцитов 4,8 ·10¹²/л, лейкоцитов 11,4 ·10⁹/л, СОЭ 8 мм/ч.

ОАМ:. Цвет насыщенно желтоватый,прозрачная. Осадка нет. Уд.вес 1024. Белок 0,02 г/л. В осадке единичные лейк., эритр. 0-1 в п/з., единичные клетки пл. эпителия. 

Вопросы к задаче

1.       Перечислите все синдромы, выявленные у пациента, располагая их  в  логическом  порядке, в котором они появлялись у пациента.

Болевой синдром, синдром стенокардии, синдром гипервентиляции, отечный синдром, интоксикационный синдром, синдром АГ, синдром гепатомегалии

2.       Проследите, как изменилась  боль. Определите, в чем именно она изменилась? Что это означает?

Изменение симптомов острого коронарного синдрома (стенокардия) может перерасти в инфаркт миокарда. При этом боль в груди длится до 1 часа. Боль не утихает под действием нитроглицерина. Подавить боль можно только опиоидными анальгетиками. При стенокардии сердечная мышца подвергается ишемии из-за плохого кровоснабжения. В случае восстановления кровоснабжения возникающей ишемической зоны боль быстро утихает. Поэтому боль длится недолго. А в случае перехода к инфаркту миокарда ишемическая зона подвергается некрозу, кровоснабжение не нормализуется, именно по этой причине боль будет продолжительной и сильной.

3.       Что означает одышка в описанной клинической ситуации и почему она появилась и усилилась?

Механизм сердечной одышки связана с повышением давления в лёгочных капиллярах, обусловленным, в свою очередь, увеличением давления в левом предсердии. Последнее возникает в результате недостаточной сократительной активности левого желудочка. Повышение давления в капиллярах лёгкого вызывает транссудацию жидкости в интерстициальное пространство и приводит к активации расположенных там рецепторов. Активация этих рецепторов стимулирует дыхательный центр. При прогрессировании сердечной недостаточности стимуляция дыхательного центра происходит вследствие уменьшения дыхательного объёма в результате застои и накопления крови в лёгких.

4.       Есть ли в задаче инструментальное подтверждение причины, которая  вызвала у пациента одышку и другие симптомы, развившиеся по той же причине. Перечислите все симптомы. Объясните свой ответ.

ЭКГ: Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической линии - ишемическое повреждение миокарда

Эхокардиография: гипертрофия, участок с недостостаточной сокр активности

Из-за стеноза аортального клапана, гипертофируется ЛЖ и требует больше крови, а так же снижается кровонаполнение коронарных артерии. Это все приводит к ишемии миокарда

5.       Оцените состояние кругов кровообращения пациента  в описанной клинической ситуации? Обоснуйте.

При осмотре шеи: пульсация и наполнение вен в норме, пульсация сонной артерии справа слегка снижена. Причиной считаются атеросклеротические бляшки в сонной артерии. Постепенно полная закупорка сонных артерий может привести к ишемическому инсульту. При осмотре области сердца: усиление верхушечного толчка. Причина: при гипертонической болезни вследствие сужения артерий или мелких артериол происходит повышение артериального давления (артериальная гипертензия)

При пальпации: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. В нормальном положении верхушечный толчок находится в 5 межребрье, на 1-2см кнутри от среднеключичной линии. А в этом случае удар верхушечный толчок смещен влево. Причина: при гипертонической болезни происходит расширение левого желудочка.

При перкуссии: нормально

6.       Зачем делали ЭКГ при физической нагрузке? Как это сопоставляется с ЭКГ в покое? Что это объясняет и подтверждает?

ЭКГ с физической нагрузкой, известная также как нагрузочная проба, позволяет оценить реакцию сердца на физическую нагрузку и получить важную диагностическую информацию, недоступную при других методах исследования. В процессе выполнения пациентом нагрузки (постоянной или нарастающей) на тредмиле или велоэргометре регистрируют ЭКГ и АД.

Также ЭКГ при физической нагрузке делают для выявления ИБС.

7.       Какие факторы риска определены у пациента при расспросе и общем осмотре. Чего не хватает в описании. Какой именно риск имеется ввиду?

При расспросе опасность заболевания определяется такими жалобами как небольшие отеки стоп и в нижней трети голеней

8.       Какие синдромы патологии легких выявляются у пациента? Обоснуйте ответ.

Синдром бронхиальной обструкции

9.       У пациента  выявляется легочная симптоматика. Перечислите все легочные проявления. Являются ли они признаками воспалительного уплотнения легочной ткани? Обоснуйте.

Больной страдает бронхитом. Потому что голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно нижние границы легких опущены. При аускультации везикулярное дыхание ослаблено, с обеих сторон выслушиваются единичные сухие хрипы, единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Наличие кашля и со скудной светлой мокротой. Беспокоит одышка.

Скудная мокрота встречается также при бронхитах и ​​бронхопневмониях.

Это относится бронхообструктивному синдрому

10.   Что означает понятие «гипертоническое сердце»? Какие признаки сюда входят? Какие еще названия  такой формы сердца вы знаете?

Гипертоническое сердце – это структурно-функциональные нарушения всех отделов сердца с ранним развитием диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), которая со временем трансформируется в диастолическую сердечную недостаточность (ДСН).

Чаще всего признаки заболевания проявляются во время гипертонических кризов, то есть резкого скачка АД. Тогда больные чувствуют головную боль, головокружение, боль в груди, одышку и чувство страха. Большинство же людей при повышении давления чувствуют тяжесть в затылке, быструю утомляемость, мелькание перед глазами.

11.   Определите являются ли   описанные шумы  на верхушке и на аорте  органическими либо функциональными?  почему?

Органический шум:

1. Изменение звучности шума в зависимости от изменения положения тела и фазы дыхания не наблюдается.

2. Органические шумы сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение левого отдела сердца).

3. Органические шумы всегда выслушиваются при изменённых тонах, (звучность тонов в области верхушки сердца снижена, во 2 межреберье справа - усиление 2 тона).

4. Шум связанный со стенозом аорты, проводится на сонные артерии (На сонной артерии справа небольшой систолический шум).

12.   Какие клинические признаки подтверждают повышение артериального давления. Поясните.

Признаки повышения АД: шумы в ушах, головные боли, головокружения, покраснение лица, учащенное сердцебиение, нарушение памяти, ознобы, обильное потоотделение, мелькание перед глазами.