ДЕВОЧКИ 321. задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания
 Скачать 109.96 Kb.
|
|
Клиника. Основные жалобы: быстрое повышение температуры тела, сухой кашель, удушье, боль в груди. Температура поднимается до очень высокой отметки, при повышении температуры возникает озноб. Причина кашля и боли в груди заключается в том, что каждый экссудативный плеврит начинается с сухого плеврита, а затем прогрессирует в экссудативный плеврит. Эти жалобы возникают при сухом плеврите. Астма возникает из-за того, что жидкость в плевральной полости сдавливает легкие и уменьшает их дыхательную поверхность. Вид: Дыхание учащается. Пораженная сторона грудной клетки утолщается при дыхании или не участвует в дыхании (вследствие сдавления легких). Вы можете видеть, что межреберные промежутки в нижней части грудной клетки вздуты и выпячены. В связи с тем, что жидкость в плевральной полости сдавливает межреберные вены и лимфатические сосуды. Пальпация: звуковых колебаний жидкости нет. А над сдавленными (компрессионными) легкими (компрессионный ателектаз) усиление голосовых колебаний. Перкуторно: над экссудатом тихий звук. Его верхний уровень напоминает линию параболы. Выпуклая сторона линии параболы обращена вверх. На правой стороне груди виден треугольник Раухфуса-Грокко. Основание этого треугольника – диафрагма, второй катет – позвоночник, гипотенуза – продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова. Треугольник Раухфуса-Грокко соответствует органам грудной полости, смещенным в здоровую сторону. Аускультация: над экссудатом не выслушивается звук. Над гирляндным треугольником выслушивается бронхиальное дыхание (за счет утолщения легких). Перечислите синдромы, при которых отмечается отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания. Сравните их между собой и обоснуйте синдром, описанный в задаче. 1. Синдром застоя в легких - грудная клетка симметрична, перегородка не изменена; 2. Гидроторакс или пневмоторакс - расширение пораженной половины грудной клетки, дилатация или выпячивание перегородки 3. Обструктивный ателектаз - сужение пораженной половины грудной клетки, сужение перегородки или отсутствие вдавления при дыхании. 12. Дайте объяснение побочным дыхательным шумам, описанным в задаче: какие это шумы, почему и когда они выслушиваются ,их характеристика и отличие от других побочных дыхательных шумов. Бронхиальное дыхание в норме у здорового человека в легких не слышно. Выслушивается только в 3 патологических случаях: 1. при гладком уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония) 2. Сдавление легочного корня (гидроторакс, пневмоторакс) 3. при наличии регенеративной полости (абсцесс легкого, связанный с бронхом - амфорное дыхание) Сухие хрипы вызывается скоплением липкого (сухого) секрета в бронхах. 1. Липкий секрет прилипает к стенке бронха и сужает его ядро; 2. Липкий секрет перетекает с одной стенки бронха на другую, вызывая обструкцию и выдвижение. Когда проходит воздушная волна, она заставляет их вибрировать и издавать звук; 3. Спазм бронхов также способствует формированию хрипов, вызывая отек. В зависимости от калибра бронха сухие хрипы делят на басообразные и дискантообразные звуки. Дискантные хрипы (свистящие) — тонкий звук, возникают в бронхах мелкого калибра. Сухие хрипы характерны для бронхитов и астмы. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкости в бронхах. Звук, издаваемый лопанием пузырьков при прохождении воздушных волн через жидкость. В зависимости от размера бронха, в котором появляются влажные хрипы, хрипы делят на крупнопузырчатые, среднепузырьчатые и мелкопузырчатые. Крупнопузырчатые хрипы появляются в крупных бронхах и полостях с жидкостью внутри. К таким заболеваниям относятся бронхоэктазы, гнойно-кавернозный туберкулез и отек легких, среднепузырчатые хрипы в средних бронхах (бронхит), мелкопузырчатые хрипы при мелком бронхите (бронхите). Крепитация. Если внутри альвеол немного жидкости, при выдохе их стенки слипаются. Звук, возникающий в результате их разделения, в том числе дыхания, называется крепитацией. Крепитация слуховых заболеваний; I. ранние и поздние стадии крупозной пневмонии; 2. узловая пневмония; 3. в начале отека легких; 4. Частичный ателектаз (скопление жидкости в альвеолах вследствие нарушения крово- и лимфообращения 5. Начало хронической сердечной недостаточности, Шум трения плевры – под влиянием различных патологических процессов нарушается гладкость плевральных поверхностей, появляются бугорки или плевральные поверхности могут подсыхать. Под влиянием этих факторов плевральные поверхности становятся фрикционными друг о друга. А при трении плевральных поверхностей возникают различные звуки (например, трение мягкой гладкой ткани, царапанье, постукивание, шелест бумаги, свист снега). Звук плеврального выпота выслушивается в обе фазы дыхания. Причины: 1. Сухой плеврит 2. Туберкулез плевральных поверхностей. 3. Опухоли плевры 4. Крупозная пневмония (плевропневмония) 5. Сухость плевральных поверхностей вследствие желтухи. 6. Осаждение соединений азота на плевральной поверхности при уремии (почечной недостаточности). Шум трения плевры отличается от крепитации: 1. Звук трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация выслушивается только при вдохе. 2. По мере сдавливания пристеночного пространства стетоскопом увеличивается плевральный выпот и, соответственно, увеличивается сфинктер; 3. Когда больной сначала закрывает рот и нос, втягивает живот и опорожняет его, звук трения плевры сохраняется и крепитация исчезает. Это связано с тем, что таким образом воздух не попадает в альвеолы. 13. Объясните изменения в ОАМ. Как их трактовать? Повышенное потребление белка при ЗППП. Указывает на воспалительный процесс в почках. 14. Как вы считаете, нужны ли еще какие-либо другие лабораторные исследования почек в этом случае? Объясните свой ответ на основании клинической картины, описанной в задаче. Мы проводим пробу Нечипоренко для определения состояния почек и мочевыводящих путей, в частности, для выявления скрытого воспаления. 15. Какой характер носил описанных в задаче процесс в суставах (воспалительный, дистрофический)? Почему? В детстве больная страдала кратковременными заболеваниями суставов, отеками и пороками сердца. Заболевания суставов возникли после воспалительных, дистрофических изменений. Воспаление вызывается простудой, а дистрофические изменения – ревматизмом. +ЗАДАЧА 3. Больной 63 года, поступил на лечение в кардиологическую клинику. Жалобы на боли сжимающего, жгучего характера в области нижней трети грудины, которые передаются в область левого плеча и в межлопаточную область. Боли появляются во время быстрой ходьбы или другой физической нагрузке, проходят через 3-5 мин. в покое. Беспокоит также одышка, даже при выполнении умеренной физической нагрузки. Изредка ощущает перебои в области сердца, чаще во время физической нагрузки. К концу дня на стопах и в нижней трети голеней появляются небольшие отеки, которые к утру рассасываются. Беспокоят также частые головные боли, иногда с головокружением и шумом в ушах. Стал раздражительным. Сон ухудшился, часто просыпается с головной болью. Сегодня ночью проснулся с чувством нехватки воздуха и кашлем со скудной светлой мокротой. История заболевания. Больным себя считает 10 лет. В начале заболевания беспокоили только непостоянные головные боли. Было обнаружено повышение артериального давления - 160/95 мм рт.ст. и назначено лечение. Взят на диспансерный учет, постоянно принимал гипотензивные препараты, артериальное давление держалось в пределах нормы, головные боли исчезли. Периодически наблюдались подскоки артериального давления, во время которых беспокоили не только головные боли, но также головокружение, шум в ушах. Последние 2 года стал отмечать описанные боли в грудной клетке, которые первоначально появлялись при значительных физических нагрузках, длительной ходьбе. На ЭКГ каких-либо изменений не было. Были назначены дополнительные препараты. Состояние улучшилось, загрудинные боли стали редкими. 10 дней назад загрудинные боли участились до 10-15 раз в сутки, переносимость физической нагрузки уменьшилась (при прохождении 200-300 м в обычном темпе). Появилась одышка при физической нагрузке, иногда перебои в работе сердца. На ЭКГ, снятой в условиях покоя, какие-либо изменения не были обнаружены. На ЭКГ, снятой на фоне дозированной физической нагрузки, было обнаружены изменения (снижение сегмента ST). Анамнез жизни. Отец в возрасте 54 лет умер от инфаркта миокарда. Мать страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом. С 40 лет отмечается избыточная масса тела. Питание разнообразное. Мясные блюда каждый день. Любит сладкое, пироги, торты и др. часто употребляет соленья, острые приправы. Вредные привычки. Курит с 16 лет. В последние годы - пачку сигарет в день. Алкоголь - 1-2 раза в неделю. Наркотики никогда не употреблял. Status preasens. Сознание ясное. Положение больного активное. Гиперстеник, повышенного питания. Кожа и слизистые нормального цвета. У угла глаз ксантелазмы. На стопах и нижней трети голеней небольшие отеки. Органы дыхания. Грудная клетка конусовидная, широкая. Голосовое дрожание ослаблено,перкуторный звук ясный. Нижние границы легких с обеих сторон по срединно-ключичной - 7 ребро, по средней аксиллярной линии - верхний край 9 ребра, по лопаточной линии - 10 межреберье. Аускультация: дыхание везикулярное, несколько ослабленное. С обеих сторон в средних и нижних отделах единичные сухие хрипы. После кашля они не исчезают, но меняется их тембр. Выслушиваются также единичные мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Дыхательных движений - 22 в мин. Органы кровообращения. Осмотр шеи: пульсация и наполнение вен обычное, пульсация правой сонной артерии слегка снижена. Осмотр области сердца: деформаций и патологической пульсации нет. Усиление верхушечного толчка. Пальпация. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, усилен. Патологического дрожания грудной клетки нет. Пульсация на лучевых и тыльных артериях стоп сохранена. Пульс на лучевых артериях напряженный. Пульсация правой общей сонной артерии справа слабее, чем левой. Перкуссия. Границы относительной сердца: верхняя - 3 межреберье, левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Конфигурация сердца гипертоническая. Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Звучность тонов в области верхушки сердца снижена, во 2 межреберье справа - усиление 2 тона. Легкий систолический шум без иррадиации на верхушке, систолический шум на аорте. Изменение звучности шума в зависимости от изменения положения тела и фазы дыхания не наблюдается. Он слегка усиливается после физической нагрузки. На сонной артерии справа небольшой систолический шум. Артериальное давление 170/105 мм рт. ст. Органы брюшной полости. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 16-10-8 см. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет. Лабораторно-инструментальные исследования ЭКГ: ЧСС 96 в мин., ритм синусовый, левожелудочковая экстрасистолия. Сегмент S-T смещен вниз от изоэлектрической линии в отведениях V4-5. Эхокардиография: масса левого желудочка- 185 г (норма 135 г). Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 1,2 мм (норма - до 11 мм), фракция выброса - 25% (норма 50-60%), Конечный диастолический размер полости левого желудочка 70 мм3 (норма 46-57 мм3). В области боковой стенки левого желудочка ближе к верхушке сердца очаг гипокинезии 22-36 мм (участок сердца, который недостаточно сокращается). Допплерография сосудов шеи: средняя линейная скорость кровотока по правой общей сонной артерии 16 см/с (норма 21,9±5,03 см/с, по левой 21,5 см/с (21,9±5,03 см/с), по правой позвоночной артерии 23,5 см/с (норма 23,5±6,08 см/с), по левой 22,8 см/с (23,5±6,08 см/с). ОАК: Hb- 145 г/л, Эритроцитов 4,8 ·1012/л, лейкоцитов 11,4 ·109/л, СОЭ 8 мм/ч. ОАМ:. Цвет насыщенно желтоватый,прозрачная. Осадка нет. Уд.вес 1024. Белок 0,02 г/л. В осадке единичные лейк., эритр. 0-1 в п/з., единичные клетки пл. эпителия Вопросы к задаче 1. Какой клинический синдром является ведущим в описанной ситуации. Почему? Исходя из жалоб пациента, исследовательских работ, синдром коронарного кровообращения (коронарный) синдром дефицита. У больного возникает спазм сосудов сердца (ангиоспазм). В результате ангиоспазма происходит обильное выделение катехоламинов, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Наблюдается Гипоксия. Гипоксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клетки ПАВ, раздражающих рецепторы миокарда, сосудов. Этот пульс передается в кору головного мозга через специальные ганглии, вызывая болезненное ощущение грудной области, характерное для этого заболевания, синдрома. Кроме того, наблюдается нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и циркуляцией коронарной артерии, после физ. нагрузки. То есть у данного пациента после физ. нагрузки отмечались одышка, сердцебиение, покалывание. Исходя из перечисленных симптомов, я определила такой синдром. 2. Как называется боль, описанная в задаче? Опишите ее полностью. Зачем дается такая подробная характеристика боли? Болезненность нижней части грудины при сжатии и жжении. Иногда может возникнуть ощущение, как будто ударили ножом. При таких приступах, т. е. при ощущении недомогания, больной старается не двигаться, остается неподвижным. Больное чувство каждый раз отличается по силе. Чаще всего у больного возникает паника. Чаще всего после эмоциональной или физической нагрузки возникает такое ощущение покалывания, сдавления, жжения. Подробное описание болезни, так как при каждом диагнозе ощущение болезни разное. Чтобы точно установить диагноз, при сборе жалоб от больного следует правильно определить характер болезненного ощущения. 3. Опишите, как изменилась симптоматика за последние дни и почему это важно для диагностики? В жалобе за последние 2 года пациентка отметила, что боль в области грудной клетки возникает при достаточно большой нагрузке, и при длительном ходьбе. В то же время в ЭКГ существенных изменений не произошло. Однако за последние 10 дней мы наблюдаем прогрессирование состояния пациента. Т. е. боль в области сердца, после легкой нагрузки, на расстоянии 200-300 м, даже при ходьбе жаловалась на то, что ее беспокоит боль. Это соответствует 3 стадии постоянной стенокардии. Основным основополагающим изменением является снижение сегмента ST на ЭКГ. Это выявляется только после физической нагрузки. Изменение симптомов заболевания важно при диагностике при определении течения заболевания. 4. Проявлением чего в этой ситуации является одышка? Есть ли еще признаки, которые объясняются теми же причинами, что и одышка? В целом, в данном ситуационном отчете мы выявили синдром коронарной недостаточности кровообращения. То есть снижена общая функция перекачки крови из сердца. Вследствие этого уменьшается и минутный объем крови, и замедляется кровообращение, возникают застойные изменения в малом круге кровообращения.В результате снижается оксигенация крови, появляется гипоксия, гиперкапния. 5. Есть ли у больного признаки задержки жидкости? Как это соотносится с кругами кровообращения? Да, есть. При внезапной слабости левого желудочка кровь не поступает полностью в аорту, а правый желудочек, даже с большой силой, продолжает доставлять кровь в малый кровоток, поэтому в малом круге кровообращения внезапно увеличивается объем крови, вызывая ее застой. 6. На ЭКГ, снятой в покое никаких отклонений от нормы не отмечено. Как это согласуется с описанной в задаче ситуацией? Никаких изменений на ЭКГ в спокойное время не произошло, так как изменений на ЭКГ, снятых при отсутствии судорожного заболевания, в большинстве случаев не происходит. Изменения происходят только после физической нагрузки. Согласно описанному в отчете состоянию, при стенокардии нет изменений на ЭКГ при отсутствии судорог. У пациента обнаружено изменение (уменьшение сегмента ST) при физической нагрузке. 7. Оцените историю жизни больного. Для чего выяснялись все перечисленные сведения? Перечислите важное и объясните значение. Согласно истории жизни пациента, его отец умер от инфаркта миокарда, а мать заболела диабетом и артериальной гипертонией. Прибавка веса. Частое употребление мясных блюд, сладких, соленых блюд. Наличие вредных привычек: курение, употребление алкоголя. Самое важное: наличие у родителей заболеваний сердечно – сосудистой системы, которые могут передаваться своему ребенку по наследству. И вредные привычки, чрезмерное употребление табака и алкоголя негативно влияют на сердце, легкие. 8. Оцените описание дыхательной системы. Перечислите все найденные изменения и объясните их происхождение. У пациента грудь коническая, вибрация голоса ослаблена, перкуторный звук выражен. Нижние границы легких с обеих сторон по срединно ключичной линии на 7 ребрах, в средней подмышечной линии-у верхний край 9 ребер, по лопаточной линии – 10 межреберье. Аускультация: дыхание везикулярное, слегка ослабленное. С обеих сторон в средних и нижних отделах единичные сухие хрипы. После кашля они не исчезают, но меняется их тембр. И редко слышны сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Количество вдохов 22 раза в минуту. Больной страдает бронхитом. Потому что у пациента ослаблена вибрация голоса. При перкуссии нижние пределы легких опускаются. При аускультации везикулярное дыхание ослаблено, на обеих сторонах слышны сухие хрипы и редко слышны мелкие пузырьковые влажные хрипы. Выделяет кашлевую и бесцветную мокроту. Беспокоит астма. |