ДЕВОЧКИ 321. задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания

• Название: задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания
• Дата: 13.09.2022
• Размер: 109.96 Kb.
• Имя файла: ДЕВОЧКИ 321.docx
• Тип: Задача; #675186
• страница: 1 из 6

+ЗАДАЧА 1. Больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания.

Жалобы на боль в правой половине грудной клетки в нижней части, кашель с выделением небольшого количества серо-зеленой  мокроты, познабливание, лихорадку.

История заболевания. Заболел остро после переохлаждения 6 дней назад. Появилась острая боль под правой лопаткой, в правом подреберье и пояснице. Появился кашель. Стал лихорадить, температура тела поднялась до 39,4°. В первые дни заболевания амбулаторно ставились диагнозы правосторонней почечной колики и межреберной невралгии. Были назначены анальгетики и спазмолитики. Боль стихла, температура снизилась до 37,6°. Кашель постепенно усиливался, возникла одышка. Ночью перед поступлением в клинику боль в нижних отделах правой половины грудной клетки и правой половине живота стала  резкой, мешала дышать и кашлять. При рентгенологическом исследовании была обнаружена правосторонняя нижнедолевая плевропневмония и больной госпитализирован.

Пациент продолжает высоко лихорадить и кашлять. Сохраняются явления выраженной интоксикации.

История жизни. В анамнезе боли  и  кратковременная отечность в суставах в детстве и какой-то порок сердца. В армии не служил. Редко болел простудными заболеваниями. Не курит.

Алкоголь употребляет изредка в незначительном объеме. Экономист по образованию. Менеджер торговой компании. Материально-бытовые условия хорошие. Наследственных заболеваний в роду не обнаружено.

Status preasens. Состояние больного средней тяжести, цианоз губ, число дыханий 26 в мин. Пастозность голеней.

Органы дыхания. Грудная клетка правильной формы. Правая ее половина отстает в акте дыхания. Пальпация в 8-9-10 межреберьях по подмышечным и лопаточной линиям болезненна, голосовое дрожание на этом участке усилено. Перкуторный звук резко укорочен от угла лопатки к низу. В этой области дыхание бронхиальное, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. На ограниченном участке  под лопаткой выслушивается шум трения плевры.  Над остальными участками легких выслушивается везикулярное дыхание.

Органы кровообращения. Область сердца не изменена. Правая граница относительной сердечной тупости не дифференцируется, левая по среднеключичной линии, верхняя - в 3 межреберье. Тоны сердца сохранены, диастолический шум  и трехчленный ритм на верхушке, акцент 2 тона.  Ритм правильный, 90 сокращений в минуту. АД 110/70 мм рт.ст.

Органы брюшной полости. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания, справа вверху. Здесь же напряжение мышц при пальпации печени, край которой не определяется. Остальные отделы живота при пальпации безболезненны. Слабоположительный симптом Пастернацкого справа.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Общий анализ крови:Hb 150 г/л, лейкоцитов 11,4 ·10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч.

Биохимический анализ крови общий билирубин 60 мкмоль/л, прямой 15 мкмоль/л. АсТ 80 ед, АлТ 100 Ед, креатинин 85 ммоль/л, мочевина 6 ммоль/л.

Анализ мокроты: цвет сероватый, слизистая вязкая, содержит много лейкоцитов, эозинофилы не найдены, много альвеолярного эпителия.

Бактериологическое исследование мокроты. Получен рост S. pneumoniae. Флора чувствительна к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, левомицетину.

Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,08 г/л. В осадке единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные клетки плоского эпителия.

Рентгенограмма. Начиная от 5 ребра справа, определяется интенсивное гомогенное затемнение легочного поля. Правый купол диафрагмы на фоне затемнения легкого не прослеживается. Над затемнением легочной рисунок сгущен. Корень правого легкого расширен в хвостовой части, сливается с затемнением. Костальная плевра справа утолщена. Срединная тень заметно не смещена. В правом костальном синусе выявляется небольшое количество свободной жидкости. Талия сердца сглажена.

Вопросы к задаче

1. 
   Какой порок сердца вы предполагаете у этого больного? Почему?
   

Митральный стеноз, потому что,

Рентгенологически талия сглажена, сердца приобретает митральную конфигурацию, вследствие дилатации левого предсердия.

Аускультативно выявлен трёхчленный ритм, который типичен для митрального стеноза (громкий 1 тон, 2 тон и добавочный тон открытия митрального клапана).

Диастолический шум, потому что, имеется сужение по ходу кровотока из левого предсердия в желудочек во время диастолы. Он возникает сразу же после тона открытия митрального клапана.

2. Чего не хватает в описании общего состояния пациента, что бы вы добавили?

Сознание, положение, оценка телосложения, конституция тела, температура тела, оценка изменения кожи над суставом, определение болезненности и подвижности сустава.

3. Опишите возможные изменения пульса при предполагаемом в задаче пороке, почему?

Пульс может быть неодинаковым на правой и левой руках, потому что, из-за расширения левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия и наполнение пульса слева уменьшается. При уменьшении наполнения ЛЖ и снижения ударного объема пульс становится малым. Так же, может наблюдаться аритмия.

4. Что имеется ввиду под трехчленным ритмом. Дайте объяснение.

Трёхчленный ритм это наличие звука в начале диастолы, обусловленного колебаниями створок митрального клапана при его открытии. (Громкий 1 тон, 2 тон и тон открытия митрального клапана).

5. Шум на верхушке при описанном пороке имеет пальпаторный эквивалент. Дайте объяснение, что это означает и какое имеет клиническое значение?

Шум на верхушке диастолический, пальпаторный эквивалент - диастолическое дрожание. Оно определяется пальпаторно в виде дрожания, которое появляется из-за турбулентного тока крови и создающие вибрации, которые проводятся через ткани к ладони в области верхушки сердца и характерно для митрального стеноза. Клиническое значение заключается в пальпаторном определении стеноза митрального клапана.

6. Есть ли признаки сердечной недостаточности в данном случае? В каком круге кровообращения и почему они развились, если вы считаете, они есть.

Признаки СН: одышка, цианоз губ, пастозность голеней. В большом кругу кровообращения.

7. Какой ннструментальный метод исследования должен быть использован для верификации порока сердца. Какие основные данные можно получить при его применении.

Эхокардиография. При использовании эхокардиографии получают возможность оценить размеры камер, толщину стенок желудочков, а также рассчитать показатели, характеризующие сократительную способность сердца и воспаление сердечного клапана.

8. Определите является ли этот описанный шум органическим либо функциональным, почему?

Органический, потому что, они возникают при поражении клапанного аппарата. Также при органических, в отличии от функциональных встречается изменение в тонах и ритмах сердца и они продолжительны.

9. Есть ли у пациента признаки почечной недостаточности? Обоснуйте свой ответ.

У пациента выявлена умеренная протеинурия и слабоположительный симптом Пастернацкого. Но, я не думаю, что это признаки почечной недостаточности. Умеренная протеинурия может возникнуть вследствие инфекционного процесса, а слабоположительный симптом Пастернацкого справа, как раз, где находится очаг воспаления легочной ткани, который мог перейти на плевру и из-за раздражения плевры и сильного кашля происходит напряжение мышц живота

10. Если бы у пациента развивалось абсцедирование пневмонии, как бы изменился характер жалоб и клиническая картина. Назовите и опишите возможный клинический синдром и динамику его развития.

Синдром - образования полости в легком. Жалобы были бы на кашель с возможным выделением гноя, имеющего гнилостный запах. Аускультативно выявлялось бы амфорическое дыхание, усиление бронхофонии и средне, крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологически выявлялось бы ограниченное просветление округлой формы с четкими контурами. В крови был бы выявлен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, вплоть до миелоцитов и значительное ускорение СОЭ. Все остальные пальпаторные, перкуторные данные остались такими же как и у этого пациента.

11. Выявляются ли у пациента признаки бронхиальной обструкции. Обоснуйте свой ответ.

Нет. При бронхиальной обструкции хрипы сухие, у пациента влажные мелкопузырчатые.

12. Перечислите синдромы, при которых выслушивается бронхиальное дыхание. Сравните их между собой и обоснуйте синдром, описанный в задаче.

1. Воспалительные процессы в легких.

2. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.

3. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

4. Ателектаз.

5. Пневмосклероз.

В задаче описан синдром воспаления легких(пневмония). Потому что, при пневмонии при объективном исследовании будут выявлены:

1. Кашель.

2. Лихорадка.

3. Одышка, ЧДД 26 в минуту, при норме в 16-20.

4. Очаг воспаления расположен на периферии и воспаление перешло на плевру, поэтому возникают боли в грудной клетке.

5. Отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания.

6. Рентгенологически очаги затемнения.

13. Что такое симптом Пастернацкого и почему он положителен в данной ситуации?

Положительный симптом Пастернацкого это болезненность при постукивании в области проекции почек, слабоположительный симптом пастернацкого справа, как раз, где находится очаг воспаления легочной ткани, который мог перейти на плевру и из-за раздражения плевры и сильного кашля происходит напряжение мышц живота и возникает болезненность в области почек. Также возможно, что это связано с тем, что при пневмонии ухудшается циркуляция кислорода, это также может повредить почки.

14. Как вы считаете, нужны ли еще какие-либо другие иструментальные исследования МВС в этом случае? Объясните свой ответ на основании клинической картины, описанной в задаче.

Если в моче есть белок, значит нарушена фильтрационная способность почек, для ее исследования следует использовать клиренс по эндогенному креатинину. Для исследования фильтрационной способности следует использовать пробу Реберга.

15. В анамнезе пациента упоминаются боли в суставах. Как вы думаете, о каком процессе идет речь? Почему вы так думаете?

Возможно у него ревматический эндокардит, при котором поражается соединительная ткань. Ревматизм поражает суставы, этим можно объяснить боль. Митральный стеноз при котором поражаются клапаны, также может возникнуть из-за этого заболевания.

+ЗАДАЧА 2. Больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания.

Жалобы на боль в правой половине грудной клетки в нижней части, кашель с выделением небольшого количества серо-зеленой  мокроты, познабливание, лихорадку.

История заболевания. Заболел остро после переохлаждения 6 дней назад. Появилась острая боль под правой лопаткой, в правом подреберье и пояснице. Появился кашель. Стал лихорадить, температура тела поднялась до 39,4°. В первые дни заболевания амбулаторно ставились диагнозы правосторонней почечной колики и межреберной невралгии. Были назначены анальгетики и спазмолитики. Боль стихла, температура снизилась до 37,6°. Кашель постепенно усиливался, возникла одышка. Ночью перед поступлением в клинику боль в нижних отделах правой половины грудной клетки и правой половине живота стала  резкой, мешала дышать и кашлять. При рентгенологическом исследовании была обнаружена правосторонняя нижнедолевая плевропневмония и больной госпитализирован.

Пациент продолжает высоко лихорадить и кашлять. Сохраняются явления выраженной интоксикации.

История жизни. В анамнезе боли  и  кратковременная отечность в суставах в детстве и какой-то порок сердца. В армии не служил. Редко болел простудными заболеваниями. Не курит.

Алкоголь употребляет изредка в незначительном объеме. Экономист по образованию. Менеджер торговой компании. Материально-бытовые условия хорошие. Наследственных заболеваний в роду не обнаружено.

Status preasens. Состояние больного средней тяжести, цианоз губ, число дыханий 26 в мин. Пастозность голеней.

Органы дыхания. Грудная клетка правильной формы. Правая ее половина отстает в акте дыхания. Пальпация в 8-9-10 межреберьях по подмышечным и лопаточной линиям болезненна, голосовое дрожание на этом участке усилено. Перкуторный звук резко укорочен от угла лопатки к низу. В этой области дыхание бронхиальное, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. На ограниченном участке  под лопаткой выслушивается шум трения плевры.  Над остальными участками легких выслушивается везикулярное дыхание.

Органы кровообращения. Область сердца не изменена. Правая граница относительной сердечной тупости не дифференцируется, левая по среднеключичной линии, верхняя - в 3 межреберье. Тоны сердца сохранены, диастолический шум  и трехчленный ритм на верхушке, акцент 2 тона.  Ритм правильный, 90 сокращений в минуту. АД 110/70 мм рт.ст.

Органы брюшной полости. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания, справа вверху. Здесь же напряжение мышц при пальпации печени, край которой не определяется. Остальные отделы живота при пальпации безболезненны. Слабоположительный симптом Пастернацкого справа.

 

Лабораторно-инструментальные исследования.

Общий анализ крови:Hb 150 г/л, лейкоцитов 11,4 ·10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч.

Биохимический анализ крови общий билирубин 60 мкмоль/л, прямой 15 мкмоль/л. АсТ 80 ед, АлТ 100 Ед, креатинин 85 ммоль/л, мочевина 6 ммоль/л.

Анализ мокроты: цвет сероватый, слизистая вязкая, содержит много лейкоцитов, эозинофилы не найдены, много альвеолярного эпителия.

Бактериологическое исследование мокроты. Получен рост S. pneumoniae. Флора чувствительна к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, левомицетину.

Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,08 г/л. В осадке единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные клетки плоского эпителия.

Рентгенограмма. Начиная от 5 ребра справа, определяется интенсивное гомогенное затемнение легочного поля. Правый купол диафрагмы на фоне затемнения легкого не прослеживается. Над затемнением легочной рисунок сгущен. Корень правого легкого расширен в хвостовой части, сливается с затемнением. Костальная плевра справа утолщена. Срединная тень заметно не смещена. В правом костальном синусе выявляется небольшое количество свободной жидкости. Талия сердца сглажена.

 

Вопросы к задаче

1. 
   Опишите кратко гемодинамику предполагаемого порока сердца. Укажите какие отделы сердца изменяются.
   

Гемодинамика: поскольку левое предсердно-желудочковое отверстие сужается и препятствует току крови из левого предсердия в левый желудочек, на левое предсердие действует сила, и его функция увеличивается (гиперфункция). В результате его мышцы утолщаются и увеличиваются (гипертрофия). Гиперфункция и гипертрофия левого предсердия позволяют поддерживать устойчивую внутрисердечную гемодинамику. Это первая стадия компенсации. Площадь атриовентрикулярного отверстия, будет эффективным, пока не будет уменьшено до 1,5-1 кв.см.

Дальнейшее сужение предсердно-желудочкового отверстия (его площадь равна одному квадратному сантиметру - критической площади предсердно-желудочкового отверстия; в норме эта площадь составляет 4-6 квадратных сантиметров) приводит к углублению этих изменений и повышению давления в левом предсердие. Повышенное давление в левом предсердии рефлекторно сужает легочные артериолы (рефлекс Китаева). Рефлекс Китаева направлен на облегчение функции левого предсердия. Постепенное повышение давления в левом предсердии и рефлекс Китаева приводит к повышению давления в легочной артерии.

Это оказывает давление на правый желудочек и увеличивает его функцию. Гиперфункцию правого желудочка и связанную с ней гипертрофию называют второй стадией компенсации. Это позволяет поддерживать нормальную гемодинамику в течение некоторого времени. Постепенно правый желудочек ослабевает, что приводит к ослаблению правожелудочкового кровообращения. Это вызывает образование тромбов на большом участке кровотока.

2. 
   Чего не хватает в описании сердечно-сосудистой системы. Что бы вы добавили?
   

При описании сердечно-сосудистой системы отсутствуют. Пальпация (сердцебиение, систолические, диастолические колебания, загрудинная и эпигастральная пульсации), перкуссия (четкие покоящиеся края сердца и ширина сосудистого пучка).

3. 
   Оцените описанную аускультативную картину. Что бы вы добавили? 
   

Я бы включил данные о разрыве тонов сердца, дополнительных тонах, шуме трения перикарда, частоте сердечных сокращений.

4. 
   Подробно детализируйте диастолический шум на верхушке в соответствии с предполагаемым пороком. Дайте объяснение его появлению.
   

Это вызвано сокращением крови при прохождении через суженное левое предсердно-желудочковое отверстие. Диастолические шумы никуда не распространяются. Это связано с тем, что здесь заканчивается кровоток, вызывающий шум.

5. 
   Как вы можете прокомментировать выражение  «акцент 2 тона»?  
   

Слышимо громче в одной из 2 или 3 точек выслушивания. Например: на 2 точки выслушивания звучат громче, чем на 3 точке прослушивания (аортальный акцент) или наоборот.

6. 
   Что означает рентгенологическое описание сердца.
   

Можно выделить различные морфологические изменения при митральном стенозе.

Во-первых, имеются признаки гипертрофии левого предсердия (конфигурация митрального клапана: рентгенография пищевода в косой проекции) и гипертрофии правого желудочка.

Во-вторых, видно, что выпячивание легочной артерии выпячивается;

В-третьих, признаки тромбов в мелких кровеносных сосудах;

В-четвертых, могут наблюдаться симптомы легочного фиброза.

7. 
   Опишите механизм изменения тонов при этом пороке на основании нормального образования тонов.
   

1. Повышение 1 тона сердца при инфаркте. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия ухудшает наполнение левого желудочка во время диастолы. Во время малой систолы желудочков кровь быстро сжимается и внутрижелудочковое давление быстро повышается. Чем быстрее повышается внутрижелудочковое давление, тем сильнее гемодинамическая волна попадает на двустворчатый клапан. Поэтому сила первого тона увеличивается.

2. Из-за высокого давления в легочной артерии при митральном стенозе акцент II тона над легочной артерией.

3. Выделение II тона над клапанами легочной артерии. Из-за высокого давления в легочной артерии клапаны легочной артерии открываются позже, чем обычно, на фоне высокого кровяного давления. Поэтому они поздно закрываются и поздно приходят к колебаниям. Это вызывает высвобождение компонента клапана легочной артерии в тоне II.

8. 
   Оцените биохимический анализ крови? О чем они говорят?
   

В биохимическом анализе: билирубин общий, билирубин прямой, АСТ, АЛТ повышены. Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

9. 
   Какое осложнение  со стороны легких можно подозревать, если  в динамике сохраняются лихорадка, кашель и выраженная интоксикация?
   

Может быть абсцесс легкого.

10. 
    Если бы у пациента  развивался выраженный экссудативный плеврит, как бы изменился характер жалоб и клиническая картина. Назовите и опишите возможный клинический синдром и динамику его развития.