ДЕВОЧКИ 321. задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания

• Название: задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания
• Дата: 13.09.2022
• Размер: 109.96 Kb.
• Имя файла: ДЕВОЧКИ 321.docx
• Тип: Задача; #675186
• страница: 5 из 6

9.      В описанной клинической ситуации, возможно  ли  ли у пациента развитие  сердечной  недостаточности? Почему? Какими признаками бы это проявлялось?

На данный момент у больного из признаков сердечной недостаточности наблюдается тахикардия, напряженный пульс, ослабление первого тона на верхушке сердца и акцент второго над аортой, но в будущем из-за гипертрофии левого желудочка возможно что разовьется ОСН и ХСН(недостаточность левого желудочка) , это бы проявилось одышкой, кашлем ,над легкими бы выслушивались влажные и сухие хрипы, цианозом из-за застоя в МКК. Отмечалась бы тахикардия, пульс был бы частым и малым.

10.  Что дополнительно нужно уточнять у пациента для оценки функционального состояния почек?

Нужно получить данные о концентрационной и фильтрационной функции почек, для этого необходимо провести лабораторные исследования.

11.  Какие дополнительные лабораторные методы исследования следует провести для оценки состояния почек? Что вы от них ожидаете в данной ситуации?

Для оценки фильтрационной функции нужно определить скорость клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (СКФ) (проба Реберга), мочевину и креатинин в сыворотке крови, а так же концентрационную функцию почек проба Зимницкого.

В данной ситуации я думаю что СКФ будет в пределах нормы или несколько понижена, тогда в плазме крови будет повышены мочевина и креатинин, а проба Зимницкого будет указывать на гипостенурию.

12.  Как вы оцениваете микроскопию осадка мочи? Можно ли лабораторными исследованиями уточнить характер осадка?

Выщелоченные эритроциты в количестве 10-12 в поле зрения подтверждают нефрит, они говорят о том ,что прошли по канальцам почек. У женщин допустимо 5-6 лейкоцитов в поле зрения.Цилиндурия, в норме цилиндры отсутствуют за исключением 1-2 гиалиновых,наличие зернистых цилиндров говорит об глубоком поражении почек , особенно канальцев. Лабораторными исследованиями можно уточнить характер «неорганизованного» осадка ( на кислую или щелочную реакцию).

13.  Если бы у  описанного  в задаче пациента наблюдались судороги, как бы вы их объяснили?

При обострении хронического гломерулонефрита (в нашем случае) возможно развитие эклампсии (судорог), это связано с повышением внутричерепного давления, отеком мозговой ткани и церебральным ангиоспазмом.Эклампсия часто возникает в период выраженных отеков и повышения АД.

14.  Если бы у пациента  за сутки выделялось около 100 мл мочи, о чем бы это говорило? Какую манипуляцию необходимо сделать для уточнения  вида нарушения диуреза в этой ситуации?  Назовите предполагаемые виды нарушения мочеобразования и мочевыделения.

Это бы говорило об анурии, если это истинная анурия то это говорит о том, что моча не поступает в мочевой пузырь из-за нарушения ее образования, при поражении почек. А если же это ишурия ,значит моча нормально образуется почками, но задерживается в мочевом пузыре. Для уточнения  вида нарушения диуреза в этой ситуации необходимо провести перкуссию мочевого пузыря,если же он увеличен(переполнен мочой) то это ишурия. Виды нарушения мочеобразования - истинная анурия при остром повреждении почек нефротоксическими факторами, а так же при нарушении их кровоснабжении или при остром воспалении паренхимы почек(как в нашем случае); Ишурия – это задержка мочеиспускания ,наблюдают ,например , при аденоме или раке предстательной железы,парапроктите,заболеваниях ЦНС, и применении наркотических анальгетиков, ганглиоблокаторов, атропина и др ЛС.

+ЗАДАЧА 7. Больной Х., 43 лет болен в течение 25 лет.

История заболевания: в анамнезе 20 дет назад отмечалось кровохарканье в последующие годы неоднократно госпитализировался с явлениями недостаточности кровообращения. 2 дня назад усилилась одышка, появились сердцебиение, отеки на нижних конечностях.

Statuspreasens: состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Акроцианоз, желтушность склер, отечность стоп, кожа кистей и стоп холодная.

Органы дыхания: Число дыханий 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, в задненижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения: Область сердца не изменена, в области верхушки в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание. В эпигастральной области определяется пальпаторно пульсация, усиливающаяся при задержке дыхания после глубокого вдоха. Границы сердца расширены вправо и вверх. В 1 точке аускультации выслушивается усиленный первый тон и трехчленный ритм. На верхушке выслушивается прото-мезодиастолический шум. На легочной артерии акцент и раздвоение II тона. Тоны сердца аритмичные, число сердечных сокращений 112 в минуту. Пульс аритмичный, малого наполнения, 96 ударов в минуту. Выявляется pulsus difference. Артериальное давление 115/80 мм.рт. ст. Венозное давление 230 мм. вод. ст., скорость кровотока 35 сек.

Органы брюшной полости: Живот обычной формы. Все отделы участвуют в акте дыхания. Печень выступает из-под правого реберного края  (+ 7 см), край ее мягкий, ровный, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются.  Диурез отрицательный.

  Лабораторно-инструментальные исследования:

ЭКГ: отклонение ЭОС  вправо, мерцательная аритмия, гипертрофия ПЖ. Рентгенологически: в легких сосудистый рисунок усилен,
конфигурация сердца со сглаженной талией, увеличение левого предсердия и правого желудочка.

 

Вопросы:

1.  О каком клапанном cиндроме идет речь? Обоснуйте ответ, перечислите все объективные признаки, описанные  в задаче.

Стеноз митрального клапана. Жалобы: кровохарканье, одышка, сердцебиение, отеки на нижних конечностях.

Statuspreasens: состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Акроцианоз, желтушность склер, отечность стоп, кожа кистей и стоп холодная.

-в области верхушки в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание.

- В эпигастральной области определяется пальпаторно пульсация, усиливающаяся при задержке дыхания после глубокого вдоха.

-Границы сердца расширены вправо и вверх.

-В 1 точке аускультации выслушивается усиленный первый тон и трехчленный ритм.

- На верхушке выслушивается прото-мезодиастолический шум.

-На легочной артерии акцент и раздвоение II тона.

-Тоны сердца аритмичные, число сердечных сокращений 112 в минуту.

-Пульс аритмичный, малого наполнения, 96 ударов в минуту.

-Выявляется pulsus difference. Артериальное давление 115/80 мм.рт. ст.

-Венозное давление 230 мм. вод. ст., скорость кровотока 35 сек.

2.  Какой  ннструментальный метод исследования должен быть использован для верификации порока сердца. Какие основные данные можно получить при его применении.

Экг: при мерцательной аритмии пж гипертрофируется+крупноволновая форма фибрилляции предсердий(наджелудочковая экстрасистолия,пароксизмальная наджелудочковая тахикардия,блокада правой ножки пучки Гиса)

Рентген: увеличение лп-исчезновении талии,митральная конфигурация сердца(прямая проекция)

Признаки легочной гипертензии– Выбухание дуги легочной артерии

Увеличенный ПЖ – смещение контуров сердца в правой и левой передне косой проекции.

ЭхоКГ:

- резко снижается или исчезает пик А(отражает максимальное открытие створок митрального клапана при систолы предсердии)

- снижается скорость диастолического прикрытия передней сворки клапана, что приводить к уменьшению наклона интервала E – f

- движение створок клапана становится однонаправленным( П – образная конфигурация)

- изменение створок клапана(кальциноз, фиброз)

ФКГ:

Над верхушкой – высокая амплитуда І тона, после ІІ тона: тон открытия митрального клапана + диастолический шум.

Над легочной артерии – увеличение амплитуды ІІ тона по сравнению с аортой

3.  Что имеется ввиду под трехчленным ритмом? Какое другое название имеет трехчленный ритм в данной ситуации? Дайте обьяснение этому аускультативному признаку, основываясь на механизме образования тонов сердца в норме.

Трехчленный ритм возникает при митральном стенозе. Ритм перепела.

В норме митральный клапан открывается беззвучно в самом начале диастолы в периоде быстрого наполнения желудочков кровью. Это случается через 0,05- 0,12 сек от начала II тона. При митральном стенозе сросшиеся по краям створки клапана не могут свободно отойти к стенкам желудочка, поэтому они под напором крови, двигаясь в полость желудочка, внезапно останавливаются, натягиваются и приходят в колебательные движения достаточно большой амплитуды и частоты. Так формируется звук раннего диастолического тона – тона открытия митрального клапана.

Звук тона открытия митрального клапана отрывистый, короткий, по тембровой окраске может быть «щелкающим» или «стучащим». Он следует сразу после II тона и лучше выслушивается на верхушке и кнутри от нее в четвертом-пятом межреберьях. В положении пациента на левом боку громкость тона открытия митрального клапана возрастает, так же как и после физической нагрузки.

4.  Что означает акцент и раздвоение  2 тона на легочной артерии?  Какая точка аускультации имеется ввиду? Дайте обьяснение этому аускультативному признаку, основываясь на механизме образования тонов сердца в норме.

Акцент 2 тона на легочной артерии возникает из за повшенного давления в легочной артерии

Раздвоение 2 тона из за удлинения систолы гипертрофированного и дилатационного левого предсердия

5.  В какой точке аускультации  выслушивается прото-мезодиастолический шум? Объясните механизм образования шума и дайте его полную детализацию.

В 1точке выслушивается прото-мезодиастолический шум,который выслушивается после открытия митрального клапана из-за разности давления между левым желудочком и предсердием. В начале диастолы ясный,затем шум уменьшается по мере регулировки давления

6.  Что означает диастолическое дрожание, описанное в задаче? Почему оно определяется и какому другому объективному признаку оно соответствует?

Дрожание связано с передачей вибраций сердца и сосудов (клапанов, мышцы, стенки аорты и легочной артерии) на поверх­ность грудной стенки. Эти вибрации обусловлены завихрением крови при ее токе через суженный митральный клапан. Является эквивалентом диастолического шума.

7.  Какими причинами может вызываться эпигастральная пульсация в различных клинических ситуациях? Как различить эти причины? Какой признак, описанный в задаче, является опорным для определения причины пульсации в описанном случае?

Проявление эпигастральной пульсации проявляется делатацией правого желудочка, пульсацией брюшной аорты, недостаточностью трехстворчатого клапана. Дифференциация пульсации-зависит от зоны распространения: делатация правого желудочка – под мечевидным отростком; пульсация брюшной аорты - надчревной области, при недостатке трехстворчатого клапана – над печенью. Причиной пульсации в задаче является гипертрофия и дилатация ПЖ + легочная артериальная гипертензия

8.  Оцените описанную  ЧСС и пульса. Что это означает? Как называется выявляемый признак. О чем это говорит?

Частота сердечных сокращений в минуту 112 т. е. повышена тахикардия; пульс-96, аритмический, неполноценный, pulsus difference(сдавливается левая подключевая артерия вседозволенности гипертрофии ЛП) определяется т. е. неравномерностью наполнения и ритма при оценке артериальной пульсации обеих рук.

9.  Объясните аускультативную картину в легких. Что означает каждое описание?

В легких выслушивается жесткое дыхание, в нижних -задних частях с обеих сторон-мелкопузырчатые влажные хрипы. Аускультативные симптомы в легких характеризуют наличие застоя в малом кровообращении больного.

10.    Почему  выслушиваются влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы? Где  и как  они образуются? От каких других побочных дыхательных шумов и по каким признакам   их нужно отличать?

Мелкопузырчатые незвучные хрипы характеризуют наличие у больного интерстициального отека легких. Отеки часто характеризуются появлением в нижних сегментах легких, возникают из-за застоя в малом кровообращении.

11.    Оцените размеры печени и описание ее края. Что это означает в описанной клинической ситуации? Какому клиническому  синдрому это соответствует? Какие еще клинические признаки  подтверждают выявленный синдром?

печень выступает от реберной дуги на 7см, края мягкие, гладкие, при пальпации болезненные. Дает проявление синдрома гепатомегалии. Желтушность склер глаза.

12.    Что вы можете сказать о функции печени в описанной клинической ситуации?  Какими лабораторными данными  можно  было бы подтвердить функции печени лабораторно?

В описываемом случае нарушается функция печени: желтуха, нарушения обмена. Лабораторные анализы: биохимический анализ крови.

13.    Что означает отрицательный диурез. Что имеется ввиду? О чем говорит отрицательный диурез?  В  состав какого клинического синдрома входит отрицательный диурез?

Отрицательный диурез (количество мочи существенно меньше количества выпитой жидкости) возникает из-за задержки жидкости в организме.

14.    Оцените состояние кровообращения в описанной клинической ситуации. Обоснуйте ответ.

Бльной болен в течении 25лет и у него хсн.

У данного больного гипертрофия правого желудочка,лп,диастолический шум

Из-за застоя в мкк появились одышка,кровохарканье,акроцианоз;

Эпигастральная пульсация;

В1 точке усиленный первый тон и трехчленный ритм,на верхушке прото-езодиастолический шум,на легочной артерии акцент и раздвоение 2тона

Пульс аритмичный-96 ;

Тон ы сердца аритмичные,чсс- 112

15.    У пациента выявляются признаки задержки жидкости. Чем они отличаются от отеков при почечной патологии? Почему? Обоснуйте ответ.

Разница в том, что почечные отеки часто развиваются в тех областях, где рыхлые соединительная ткань: на лице, под глазами. Возникают на утро.

А при патологиях сердца отеки сначала образуются на нижних конечностях и поднимаются вверх. Возникают ночью.утром исчезают

+ЗАДАЧА 8. Больной Х., 43 лет болен в течение 25 лет.

История заболевания: в анамнезе 20 дет назад отмечалось кровохарканье в последующие годы неоднократно госпитализировался с явлениями недостаточности кровообращения. 2 дня назад усилилась одышка, появились сердцебиение, отеки на нижних конечностях.

Statuspreasens: состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Акроцианоз, желтушность склер, отечность стоп, кожа кистей и стоп холодная.

Органы дыхания: Число дыханий 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, в задненижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения: Область сердца не изменена, в области верхушки в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание. В эпигастральной области определяется пальпаторно пульсация, усиливающаяся при задержке дыхания после глубокого вдоха. Границы сердца расширены вправо и вверх. В 1 точке аускультации выслушивается усиленный первый тон и трехчленный ритм. На верхушке выслушивается прото-мезодиастолический шум. На легочной артерии акцент и раздвоение II тона. Тоны сердца аритмичные, число сердечных сокращений 112 в минуту. Пульс аритмичный, малого наполнения, 96 ударов в минуту. Выявляется pulsus difference. Артериальное давление 115/80 мм.рт. ст. Венозное давление 230 мм. вод. ст., скорость кровотока 35 сек.

Органы брюшной полости: Живот обычной формы. Все отделы участвуют в акте дыхания. Печень выступает из-под правого реберного края  (+ 7 см), край ее мягкий, ровный, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются.  Диурез отрицательный.

  Лабораторно-инструментальные исследования:

ЭКГ: отклонение ЭОС  вправо, мерцательная аритмия, гипертрофия ПЖ. Рентгенологически: в легких сосудистый рисунок усилен,
конфигурация сердца со сглаженной талией, увеличение левого предсердия и правого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном cиндроме идет речь? Опишите гемодинамику и изменение отделов сердца при предполагаемом поражении клапанного аппарата.

Синдром поражения митрального клапана(митральный стеноз). Гемодинамика при митральном стенозе существенно нарушается при значительном сужении митрального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается от 4-6см2 в норме до 1,5 см2 и меньше. Во время диастолы кровь не успевает перейти из левого предсердия в левый желудочек, и в предсердии остается некоторое количество крови, дополняемое притоком крови из легочных вен. Возникает переполнение левого предсердия и повышение в нем давления, которое вначале компенсируется усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией. Однако мускулатура левого предсердия слишком слаба, чтобы длительно компенсировать выраженное сужение митрально отверстия, поэтому быстро сократительная способность падает, предсердие еще больше расширяется, давление в нем становится еще выше. Это влечет за собой повышение давления в легочных венах, рефлекторный спазм артериол малого круга (рефлекс Китаева) и рост давления в легочной артерии, требующий большей работы правого желудочка. С течением времени правый желудочек гипертрофируется. Левый желудочек при митральном стенозе получает мало крови, выполняет меньшую, чем в норме, работу, поэтому размеры его несколько уменьшаются.

2. Как изменится конфигурация сердца при описанном клапанном поражении? Как называется такая конфигурация? Какими инструментальными методами можно выявить изменение конфигурации сердца?

При митральном стенозе сердце приобретает «митральную конфигурацию»- сглаженная талия сердца (гипертрофии и дилатации ЛП) и смещение вправо правого контура сердца (гипертрофия и дилатация ПЖ). Такое изменение конфигурации сердца можно выявить рентгенологически