ДЕВОЧКИ 321. задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания

• Название: задача больной Г.,45 лет, поступил в терапевтическое отделение на 5 день заболевания
• Дата: 13.09.2022
• Размер: 109.96 Kb.
• Имя файла: ДЕВОЧКИ 321.docx
• Тип: Задача; #675186
• страница: 4 из 6

13.   Какие бы еще исследования вы провели для уточнения факторов риска и подтверждения поражения органов-мишеней в предложенной ситуации.  Обоснуйте.

Длительная продолжительность гипертонической болезни в первую очередь приводит к поражению сердца, почек, головы, сосудов головного мозга.

Изменения со стороны почек: на начальных стадиях никаких изменений не наблюдается, как в приведенном клиническом примере. А по мере прогрессирования заболевания развивается нефросклероз, появляются признаки почечной недостаточности.

Со стороны центральной нервной системы изначально болит голова, сбегает сон, эти симптомы встречаются у нашего пациента. Позже появляются признаки нарушения мозгового кровообращения (спазм, тромбоз, кровоизлияние в мозг).

На завершающей стадии заболевания может возникнуть сердечная недостаточность, связанная с усилением сердечного ритма под действием высокого артериального давления, далее в виде судорожной сердечной астмы или отека легких, хроническая недостаточность кровообращения

При тяжелом течении заболевания зрение может снижаться из-за изменений в сосудах сетчатки.

14.   Что означают размеры печени по Курлову? Как (по каким линиям) они  определяются? Есть ли другие способы определения размеров печени и как они оцениваются?

Размеры печени по Курлову 16-10-8 см

К симптомам заболевания печени можно отнести ксанталезмы у больного.Скопление кристаллов холестерина желтого цвета внутри кожи век

Из-за гипертрофии правого желудочка отмечается увеличение печени, опухоли в области нижних конечностей

15.   Является ли описанный клинический случай острым инфарктом миокарда? Почему? Что еще необходимо для верификации диагноза?

Описанный клинический случай не является острым инфарктом миокарда. Поскольку больной жалуется на боли сжимающего, жгучего характера, которые характерны для синдрома стенокардии. А при инфаркте миокарда боли должны быть колющие, режущие, также они могут иррадировать не только на левую половину тела, но и на правые ее отделы. А также у больного выявились бы диспепсические симптомы

+ЗАДАЧА 5. Больная жен.,40 лет.

История заболевания: С 20 летнего возраста неоднократно лечилась по поводу хронического гломерулонефрита. Цифры АД последние 2 года постоянно повышены до 180/110 мм.рт.ст. Диурез не был нарушен, дизурических расстройств не наблюдалось.  Месяц тому назад перенесла ОРВИ, состояние ухудшилось, уменьшился диурез, появились отеки на лице и туловище.

Status preasens: больная бледная, facies nephritica, мягкие отеки на пояснице, передней брюшной стенке, ногах. Дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. I тон на верхушке приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке сердца без иррадиации,  акцент II тона над аортой. Пульс 92 в мин, ритмичный, напряженный. АД 190/120 мм.рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез отрицательный, 400 мл в сутки.

ОАМ: уд. вес 1006, реакция — щелочная, белок – 3000 мг/л, эритроциты выщелоченные 10-12 в поле зрения, лейкоциты 5-6 в поле зрения,  цилиндры зернистые (+).

ОАК:Hb 90 г/л (норма жен.120-140 г/л), эритроциты 2,6*10¹²/л (норма 3,5-5,0*10¹²/л , лейкоциты – 5,6*10 ⁹/л (норма 4-9*10 ⁹/л), СОЭ  36 мм/ч (норма 10-15 мм/ч).

Биохимическое исследование крови:общий белок – 56 г/л (норма  65-85 г/л), альбумины – 32% (норма 52-65%), глобулины – 58% (норма 35-48%), холестерин крови – 14,8 ммоль/л (норма 3,5-6,5 ммоль/л)

Вопросы

1. 
   Определите ведущий синдром в описанной клинической ситуации. Обоснуйте всеми представленными в задаче данными.
   

У данного пациента нефритический синдром, о чем свидетельсвуют facies nephritica,мягкие отеки на пояснице, передней брюшной стенке, ногах,

Гипертоническое повышение артериального давления: Цифры АД последние 2 года постоянно повышены до 180/110 мм.рт.ст.АД 190/120 мм.рт. ст.

Одна из причин-морфологические изменения сердца: границы сердца смещены влево. Верхушка сердца пальпируется на уровне 5го межреберья на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии ,I тон на верхушке приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке сердца без иррадиации, акцент II тона над аортой. Пульс 92 в мин, ритмичный, напряженный.

Изменение мочеиспускания-диурез, 400мл-олигурия

ОАМ: белок-3000 мг/л протеинурия, эритроциты 10-12 в п.з. микрогематурия, лейкоциты 5-6 в п.з.лейкоцитурия .

ОАК-анемия средней степени тяжести-Hb-90, эритроциты 2,6*1012/л .

Лейкоцитоз-Лейкоциты– 5,6*10 9/л .

СОЭ высокая,указыващий на гломерулонефрит.

2. 
   Оцените выявленный уровень АД. Обоснуйте свой ответ, исходя из значений нормального и повышенного АД.
   

Цифры АД последние 2 года постоянно повышены до 180/110 мм.рт.ст.АД 190/120 мм.рт. ст.

У пациента выявляется АГ 3 степени, т к систола достигает 180 мм.рт.ст. В норме АД составляет 120/80 мм.рт. ст.

3. Какие клинические признаки, описанные в задаче, подтверждают высокий уровень АД?

Цифры АД последние 2 года постоянно повышены до 180/110 мм.рт.ст.АД 190/120 мм.рт. ст.

4.Что означает отрицательный диурез. Что имеется ввиду? О чем говорит отрицательный диурез в описанной ситуации? В состав какого клинического синдрома входит отрицательный диурез?

Отрицательный диурез означает что,количество жидкости, выделяемой мочой, значительно меньше количества принимаемой жидкости.У пациента повреждены клубочки под аутоиммунным влиянием, и в результате снижена фильтрация.Это проявляется вышеуказанными симптомами.То есть,в организме происходит задержка лишней жидкости,проявляется отеками.Отрицательный диурез входит в состав нефритического синдрома.

5.У пациента выявляются признаки задержки жидкости. Чем они клинически отличаются от отеков при сердечной патологии? Почему? Обоснуйте ответ.

При сердечных патологиях отеки возникают к вечеру и исчезают за ночь, локализуются прежде всего в области лодыжек,на тыльной стороне стопы,затем на голенях.

При почечных патологиях отеки возникают утром, лицо бледное,одутловатое, с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями.

6. Оцените состояние кругов кровообращения в описанной клинической ситуации. Обоснуйте ответ.

Наблюдается застой в МКК.Потому что,происходит гипертрофия и дилатация левого желудочка (границы сердца смещены влево.Акцент второго тона над аортой.

7. Оцените аускультативную картину в 1 точке аускультации. Что она означает? Почему развились описанные признаки?

I тон на верхушке приглушен, поскольку нет периода замкнутых клапанов,выслушивается систолический шум на верхушке сердца без иррадиации.Он возникает при регургитации крови во время систолы из ЛЖ в ЛП.

8. Оцените анализ крови. Объясните изменения в ОАК в описанной ситуации. Найдите в задаче возможные признаки влияния изменений крови на кровоток.

-анемия средней степени тяжести-Hb-90, эритроциты 2,6*1012/л .

Лейкоцитоз-Лейкоциты– 5,6*10 9/л .

СОЭ высокая ,указыващий на гломерулонефрит.

9. Как вы думаете, какие еще клинические синдромы поражения сердца и сосудов могут быть вызваны высокой нефрогенной АГ? Почему?

Ревматизм сердца, атеросклероз почечной артерии вследствие активации системы РААС, и снижение кровяного давления.

10. Как вы оцениваете функциональное состояние почек в описанной клинической ситуации? Используйте для обоснования все данные, представленные в задаче.

Диурез отрицательного значения (количество мочи значительно меньше количества выпитой жидкости,диурез 400 мл в сутки) возникает из-за задержки жидкости в организме.

Удельный вес мочи 1006-снижение удельного веса мочи свидетельствует о снижении концентрационной способности почек.

Реакция мочи-щелочная . Обычно реакция мочи слабокислая (рН от 5,0 до 6,0).Изменение рН мочи свидетельствует о кислотно-щелочном состоянии крови.

Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия дают мочевой синдром.

11. Какие объективные признаки нужно добавить в описание пациента для оценки функционального состояния почек?

Общий осмотр: оценка сознания, положение в постели,цвет кожных покровов,следы расчесов,геморрагии,асцит,осмотр области почек.

12. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения функционального состояния почек? Что вы от них ожидаете в данной ситуации?

1.Проба Зимницкого - для оценки концентрационной функции почек.

2.Проба Нечипоренко для определения гематурии,цилиндрурии, лейкоцитурии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ почек) -определение патологической деформации и формы почек.

Рентгенография: определение наличии камней

Экскреторная урография -определение формы чашечно-лоханочного отдела и патологии мочевого пузыря.

Ангиография-состояние почечных сосудов.

13. Сочетание отечного синдрома и артериальной гипертензии у почечного больного может вызывать проявления со стороны ЦНС. Чем это объясняется и какие именно проявления имеются ввиду?

Отечный синдром является нарушением почечного обмена, а это, в свою очередь, приводит к нарушению общего обмена веществ—дефициту воды и натрия в тканях мозга. Синдром артериальной гипертензии приводит к нарушению стенок кровеносных сосудов путем повышения артериального давления, в кровеносные сосуды головного мозга не поступает необходимое количество кислорода. Отеки и артериальная гипертензия могут привести к перегрузке клеток мозговой ткани,гибели нейронов ,нарушению нейронной связи(энцефалопатия).

14. Состояние функции почек в описанной клинической ситуации носит острый или хронический характер? Почему? Обоснуйте ответ.

Хронический-потому что болеет с 20 лет.До недавнего времени она чувствовала себя хорошо, но за последний месяц после заражения респираторной вирусной инфекцией патология перешла в агрессивное состояние.Это дает вышеизложенные симптомы.

+ЗАДАЧА 6.Больная жен.,40 лет.

История заболевания: С 20 летнего возраста неоднократно лечилась по поводу хронического гломерулонефрита. Цифры АД последние 2 года постоянно повышены до 180/110 мм.рт.ст. Диурез не был нарушен, дизурических расстройств не наблюдалось.  Месяц тому назад перенесла ОРВИ, состояние ухудшилось, уменьшился диурез, появились отеки на лице и туловище.

Status preasens: больная бледная, facies nephritica, мягкие отеки на пояснице, передней брюшной стенке, ногах. Дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии. I тон на верхушке приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке сердца без иррадиации,  акцент II тона над аортой. Пульс 92 в мин, ритмичный, напряженный. АД 190/120 мм.рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез отрицательный, 400 мл в сутки.

ОАМ: уд. вес 1006, реакция — щелочная, белок – 3000 мг/л, эритроциты выщелоченные 10-12 в поле зрения, лейкоциты 5-6 в поле зрения,  цилиндры зернистые (+).

ОАК:Hb 90 г/л (норма жен.120-140 г/л), эритроциты 2,6*10¹²/л (норма 3,5-5,0*10¹²/л , лейкоциты – 5,6*10 ⁹/л (норма 4-9*10 ⁹/л), СОЭ  36 мм/ч (норма 10-15 мм/ч).

Биохимическое исследование крови:общий белок – 56 г/л (норма  65-85 г/л), альбумины – 32% (норма 52-65%), глобулины – 58% (норма 35-48%), холестерин крови – 14,8 ммоль/л (норма 3,5-6,5 ммоль/л)

Вопросы

1. 
   Перечислите все синдромы, описанные в клинической ситуации. Обоснуйте любой из них представленными в задаче данными.  
   

У пациента гипертензивный и нефритический синдром.

Обосную гипертензивный синдром , на наличие гипертензивного синдрома указывает стойкое повышенное АД 180\110 на протяжении двух лет, а на момент осмотра 190\120мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, ( в норме на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии) I тон на верхушке приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке сердца без иррадиации – это все признаки гипертрофии левого желудочка,характерного для АГ. Акцент II тона над аортой, пульс 92 в мин, ритмичный, напряженный так же характерны для АГ. Так же для почечной АГ характерны изменения в анализах мочи( протеинурия,цилиндурия, гематурия, лейкоцитурия).

2. 
   К какому виду гипертензии относится  гипертензия в данном случае? Объясните механизм повышения АД в данной ситуации.
   

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия ( 3 стадия т.к АД 180\110).

Механиз повышения АД: Гипертензивный синдром при болезнях почек обусловлен задержкой натрия и воды в результате активации прессорной(ренин-ангиотензин-альдостероновой) и снижением функции депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининовой) систем.

3.      Каким образом связаны АГ и изменения в сердце, описанные в задаче?

Вследствие высокой и стойкой гипертензии страдает сердце. Вначале вследствие постоянной перегрузки возникает гипертрофия мышцы левого желудочка. Об этом говорят изменения указанные в задаче. В дальнейшем из-за того что рост сосудистой сети миокарда обычно отстает от увеличения массы мышечных волокн и потребности миокарда в кровоснабжении, возникают дистрофические изменения в сердечной мышце, а затем и кардиосклероз.

4.      Какие другие клинические признаки подтверждают  синдром, вызвавший   развитие отрицательного  диуреза. Назовите все, описанные в задаче признаки и обоснуйте ответ.

Отрицательный диурез вызвал нефритический синдром,для которого характерна олигурия ( менее 500 мл мочи в сутки) или олигоанурия.Нефритический синдром проявляется при хроническом гломерулонефрите особенно при обострении его после перенесенных острых инфекционно-токсических заболеваниях , в нашем случае ОРВИ. Другие клинические признаки данного синдрома это - отеки( связанны с нарушением водно-электролитного баланса),протеинурия,цилиндурия,гипопротеинемия(гипоальбуминемия),диспротеинемия(гиперглобулинемия)(связаны с нарушением белкового обмена,так как появляется повышение фильтрации белка плазмы через стенку капилляров клубочков,и нарушение реабсорбции белковых молекул поврежденным эпителием канальцев) и гиперхолестеринемия(связана с нарушением жирового обмена).

5.      Объясните механизм развития отеков в описанной клинической ситуации. Чем он отличается от сердечных отеков?

В данной клинической ситуации отеки связаны с уменьшением онкотического давления плазмы крови вследствие высокой протеинурии ,а так же переходом белка через порозную стенку капилляров в ткани. Так же отеки связаны с задержкой выделения мочи (задержка натрия и воды) при хроническом гломерулонефрите вследствие значительного поражения клубочков и уменьшения клубочковой фильтрации .

Почечные отеки от сердечных отличаются тем , что появляются чаще всего по утрам, наиболее ранняя локализация на лице и на веках, поздняя локализация повсеместно(на лице, туловище, конечностях), так же отличается цвет кожи при отеках почечные отеки бледные, а сердечные синюшные. Ну и конечно отличается консистенция отеков , почечные отеки как правило рыхлые, ямка при надавливании на область отека быстро исчезает, а сердечные отеки плотные, ямка при надавливании на область отека медленно исчезает.

6.      Оцените расположение верхушечного толчка. Как изменятся размеры сердца при таком верхушечном толчке? Границы какой тупости будут отображать изменение размеров сердца? Опишите изменения, исходя из  расположения нормальных границ сердца.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, в норме верхушечный толчок находится на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Размеры сердца при таком верхушечном толчке увеличены за счет гипертрофии ЛЖ.Изменения размеров сердца отображают границы относительной тупости. Нормальные границы относительной сердечной тупости правая - на 1см кнаружи от правого края грудины; левая – левая – на 1,5-2 см кнутри от левой срдинно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя – третье ребро. В данном случае идет смещение левой границы сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

7.      Оцените аускультативную картину во 2 точке аускультации.  Дайте обьяснение этому аускультативному признаку, основываясь на механизме образования тонов сердца в норме.

Вторая точка аускультации это II межреберье у правого края грудины (выслушивают аортальный клапан) у нашей пациентки во второй точке акцент II тона.

Вспомним, что второй тон образуется за счет колебаний возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола (клапанный компонент) и колебаний этих сосудов (сосудистый компонент).

Усиление(акцент) второго тона над аортой связан с повышением в ней давления в связи с этим в начале диастолы (из-за повышенного давления) створки ее клапана захлопываются с большой силой, это и дает акцент второго тона.

8.      Оцените ОАМ. Объясните изменения в ОАМ в описанной ситуации. Найдите в задаче клинические  и лабораторные признаки, подтверждающие  изменения  в моче.

В моче гипостенурия ( но это противоречит протеинурии, чтобы убедиться в гипостенурии необходимо провести пробу Зимницкого),щелочная реакция – в норме должна быть нейтральная или слабокислая, умеренная протеинурия – 3000мг\л, в норме до 0,033г\л. Незначительная микрогематурия,за счет выщелоченных эритроцитов. У женщин допустимо 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Цилиндурия, в норме цилиндры отсутствуют за исключением 1-2 гиалиновых,наличие зернистых цилиндров говорит об глубоком поражении почек , особенно канальцев. Изменения в моче подтверждают отеки, гипопротеинемия.