Острый живот. острый живот. Задача медицинской сестры распознать признаки острого живота

• Название: Задача медицинской сестры распознать признаки острого живота
• Анкор: Острый живот
• Дата: 02.06.2021
• Размер: 46.52 Kb.
• Имя файла: острый живот.docx
• Тип: Задача; #213115

«Острый живот» - это комплекс симптомов, который появляется при повреждениях и за­болеваниях органов БП: острое на­чало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, наличие признаков раздражения брюшины.

При возникновении «острого живота» внезапно появляются боли в каком-либо отделе живота. Для «острого живота» характерны продолжительные (от нескольких часов до нескольких суток) постоянные или приступообразные боли.

Тошнота и рвота появляется после появления болей в животе.

У больного появляются признаки инток­сикации, всегда будет раздражена брюшина и появится мышечная защита от боли в виде напряжения мышц передней брюшной стенки.

О раздражении брюшины говорит положительный симптом Щеткина-Блюмберга (глубокая пальпация жи­вота и резким отпусканием руки - бо­ли усиливаются при отпускании руки).

Задача медицинской сестры распознать признаки «острого живота» и выбрать правильную тактику своих дальнейших действий.

Особенности обследования больного с подозрением на «острый живот»

1. 
   Выслушать жалобы (боли, стул, рвота и др.).
   
2. 
   Собрать анамнез болезни:
   
• 
  начало заболевания острое или постепенное;
  
• 
  сколько времени прошло с момента заболевания;
  
• 
  изменились ли проявления болезни за это время.
  

3. 
   Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию:
   

• 
  травма;
  
• 
  нарушение диеты;
  
• 
  обморок и др.
  

3. 
   Выяснить, были ли подобные приступы раньше.
   
4. 
   Выяснить, нет ли у больного в анамнезе таких заболеваний, как хронический холецистит, язва, грыжа.
   
5. 
   Оценить боли:
   

• 
  наличие;
  
• 
  локализация;
  
• 
  характер;
  
• 
  сила;
  
• 
  иррадиация.
  

3. 
   Оценить рвоту:
   

• 
  наличие;
  
• 
  частота;
  
• 
  примеси (кровь, желчь и др.);
  
• 
  приносит ли облегчение.
  

Для этого нужно:

1. 
   Оценить общее состояние по сознанию, пульсу, АД и температуре:
   
• 
  удовлетворительное;
  
• 
  средней тяжести:
  
• 
  тяжелое.
  

2. 
   Провести общий осмотр:
   

• 
  положение (вынужденное или нет);
  
• 
  цвет кожи и слизистых (бледность, желтизна, сухость).
  

2. 
   Оценить состояние языка:
   

• 
  влажный или сухой;
  
• 
  чистый или с налетом (его цвет);
  
• 
  наличие трещин.
  

2. 
   Провести внешний осмотр живота:
   

• 
  форма (вздутие, асимметрия и др.);
  
• 
  наличие выпячивания;
  
• 
  участие в дыхании.
  

2. 
   Провести пальпацию живота, для чего попросить больного согнуть ноги в коленях:
   

• 
  определить болезненность (локализация, сила);
  
• 
  оценить напряжение передней брюшной стенки (локализа­ция, сила);
  
• 
  проверить симптом Щеткина — Блюмберга;
  
• 
  оценить перистальтику (усилена она или отсутствует).
  

Пальпацию сестра должна проводить очень осторожно и только поверхностную.

Начинать ее следует вдали от ло­кальной боль, на которую указывает больной, а затем постепенно определить место наибольшей болезненности. Обязательно отме­тить места напряжения мышц передней брюшной стенки, так как это обычно соответствует и локализации патологического очага.

Перкуссия живота может помочь обнаружить воздух или жид­кость в брюшной полости.

Собрав необходимые сведения, сестра выставляет сестринский диагноз. Если это заболевание живота, то план дейст­вий зависит от характера заболевания: острое оно или хроническое, т. е. требует экстренной помощи или решается в плановом порядке.

Тактика медицинской сестры при травмах живота

При закрытой травме — кожа на животе не повреждена, а при открытой — наличие раны.

Закрытая травма живота В большинстве случаев (50-70%) закрытая травма сопровождается повреждением внутренних органов.

Реже закрытая травма – ушиб передней брюшной стенки или повреждением мышц живота.

Алкогольное опьянение, шок, ЧМТ искажают картину «острого живота».

Сестра обязательно выясняет, не принимал ли больной каких-либо обезболивающих препаратов.

Если внутренние органы не повреждены, то сестра обнаружит локальную боль и здесь же болезненность, напряжение мышц пе­редней брюшной стенки, возможно и гематому, но симптомов раз­дражения брюшины не будет.

Если внутренние органы при травме пострадали, то будут признаки внутреннего кровотечения, возмож­но, шока и перитонита.

Если это полый орган, то признаки перитонита яркие и появля­ются достаточно быстро, если это паренхиматозный орган, то на первый план выступят признаки внутреннего кровотечения, шока, а потом уже появятся признаки перитонита.

Если поврежден парен­химатозный орган, то в момент его разрыва у больного развивается обморок, затем появляется боль: при повреждении селезенки боль особенно выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье, а при повреждении печени — в правом подреберье.

Положение больного — вынужденное, он может лежать на боль­ном боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами или сидеть согнувшись. Если попытаться положить его на спину ровно, то он снова примет прежнее вынужденное положение, так как в этом по­ложении ему легче. Это симптом «ваньки-встаньки». Прогноз при разрыве селезенки более благоприятен, чем при разрыве печени.

В момент повреждения желудка больной испытывает внезапные боли, они очень сильные, кинжального характера, локализация — эпигастральная область. Повреждения сопровождаются тошнотой и рвотой, возможно с кровью. Живот в дыхании не участвует, поло­жительный симптом Щеткина — Блюмберга и напряжение мышц живота до доскообразного состояния, пневмоперитонеум.

Во всех сомнительных случаях больного следует госпитализировать.

В стациона­ре при сомнительных случаях врач проводит лапароцентез, а сестра готовит все необходимое для манипуляции и подготавливает боль­ного: больному следует опорожнить мочевой пузырь и обработать кожу всего живота, так как прокол может быть сделан не в одном месте.

При повреждении полых органов, если с момента травмы до по­ступления в стационар прошло более 6 ч, летальность наступает более чем в 30 % случаев. Но прогноз зависит не только от быстрой госпитализации, но и от правильности оказанной доврачебной по­мощи, т. е. от грамотных действий медицинской сестры.

При оказании доврачебной помощи больному с закрытой трав­мой живота и подозрением на повреждение внутренних органов нужно помнить, что категорически запрещено поить и кормить больного, ставить грелки и клизмы, промывать желудок и давать обезболивающие средства.

Лечение закрытой травмы живота, сопровождающееся повреж­дением внутренних органов, всегда оперативное. Небольшие повре­ждения селезенки ушиваются, а при множественных разрывах пока­зана спленэктомия (удаление селезенки). Разрывы печени ушивают, печень не удаляют. Повреждения полых органов ушивают.

Медицинская сестра решает проблемы больного в послеопера­ционном периоде.

Но есть некоторые особенности, характерные для каждого кон­кретного случая, например, после спленэктомии у больного появит­ся проблема в виде тромбоцитоза, риска инфицированности орга­низма (избегать контакта с инфекционными больными, применять антибиотики).

Открытая травма живота — это ранения. 80 % из них носят колото-резаный характер. Различают проникающие и непроникаю­щие раны. При непроникающих ранениях повреждаются мягкие ткани до брюшины, состояние пострадавшего относительно удовле­творительное, он способен передвигаться, при осмотре — живот участвует в дыхании. При проникающих ранениях повреждается брюшина, как граница брюшной полости. Это может сопровождать­ся повреждением полых или паренхиматозных органов, реже они могут остаться незатронутыми.

При проникающих ранениях признаки будут такие же, как при по­вреждении этих органов в результате закрытой травмы живота, только к ним прибавятся признаки ранения (боль, зияние, кровотечение).

Достоверным признаком проникающего ранения является выпа­дение петель кишки или сальника из раны. По расположению коло­то-резаной раны можно предположить, какие внутренние органы повреждены. При современных огнестрельных ранах раневой канал далеко не всегда проходит по прямой линии, соединяющей входное и выходное отверстие раны, поэтому сложно определить, какие ор­ганы повреждены.

Алгоритм оказания доврачебной помощи при ранении жи­вота:

1. 
   Провести временную остановку кровотечения.
   
2. 
   Провести туалет раневой поверхности.
   
3. 
   Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором антисептика.
   
4. 
   Инородные тела из глубины раны не убирать!
   
5. 
   Если из раны выпали внутренние органы (петли кишки или сальник), то не вправлять их! Обложить их стерильным перевязоч­ным материалом (сначала смоченные антисептиком салфетки, затем сухие, вокруг - ватно-марлевый валик) и туго не бинтовать.
   
6. 
   Ввести обезболивающее, тепло укрыть и госпитализировать.
   

Острый аппендицит – воспаление аппендикса.

Формы: катаральный, флегмонозный и гангренозный.

Начинается с появления боли в животе на фоне нормального самочувствия. Боль носит постоянный характер и отличается сначала умеренной, потом нарастающей силой. Боль может возникнуть в любой части живота (чаще в эпигастральной об­ласти или без определенной локализации). Это связано и с вариантами расположения аппендикса и с иррадиацией болей. Через 4—8 ч боль, возникшая в животе, сконцентрируется в пра­вой подвздошной области.

Могут поя­виться тошнота, одно­кратная рвота, недомогание и озноб.

Симптомы острого аппендицита:

• 
  симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
  
• 
  симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
  
• 
  симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;
  
• 
  симптом Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;
  
• 
  симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;
  
• 
  симптом Островского — больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;
  
• 
  симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
  

Не следует забывать, что яркость признаков зависит и от возраста больного, и от наличия беременности, и от приема лекарств.

Экстренная госпитализация. Запрещено: поить и кормить больного, давать обезбо­ливающие, ставить грелки и клизмы, промывать желудок.

Нельзя оставлять больного без медицинского наблюдения. Транспортировка больного проводится на носилках. Лечение остро­го аппендицита только оперативное.

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря.

Калькулезный и бескаменный.

Факторы риска образования камней: при ожирении, диабете, у бере­менных и повторнородящих, при приеме контрацептивов.

Обычно оно начинается остро с болей в правом подреберье. Харак­терна иррадиация в правое надплечье, ключицу и лопатку.

Они нарастают и за 30 мин стано­вятся сильными, постоянного характера, часто сочетаются с изжо­гой, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Приступ болей может длиться несколько часов с тошнотой и рвотой, живот при этом вздут. Больной вне приступа часто жалуется на отрыжку, потерю аппетита и запоры.

Из анамнеза необходимо выяснить, не является ли непосредст­венной причиной приступа погрешность в питании: обильный при­ем острой и жирной пищи. Такая пища вызывает активное сокраще­ние пузыря, и если там находятся камни, то они могут идти по про­току и вызывать колики. Они могут и закупорить общий желчный проток, вызвав токсический гепатит. Тогда при осмотре больного сестра заметит, что больной пожелтел. В этом случае моча у него станет темной, а кал светлым — не следует путать с инфекционным гепатитом!

Могут быть «молчащие» камни, когда болезнь не проявляет се­бя симптомами.

Опросив больного, нужно провести осмотр. Больной часто нахо­дится в вынужденном положении: на спине или правом боку. Язык у него будет суховат и обложен, ощущение горечи во рту. При паль­пации будет болезненность в правом подреберье и здесь же напря­жение мышц. Не надо надеяться, что можно легко пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Сестре проще проверить симптом Ортнера — поколачивание ребром ладони по реберной дуге справа дает болезненность.

Помимо этого отмечаются общие симптомы интоксикации (та­хикардия, одышка; гипертермия).

Далее сестра устанавливает проблемы пациента (2-й этап сест­ринского процесса). Из физических проблем у больного с холеци­ститом будут: локальная боль справа (приоритетная проблема), вы­нужденное положение, нарушение сна из-за боли, тошнота, рвота, потеря аппетита, изменение цвета кала и мочи. Из психологических проблем — страх из-за непонимания заболевания и боязнь опера­ции. Из социальных — нарушен самоуход.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра ставит цель сво­его вмешательства, решая приоритетную проблему, и намечает план сестринского вмешательства для ее решения. На 4-м этапе она и ре­шает эту проблему. Хирургическое заболевание живота — острый холецистит, требует врачебного осмотра, и действовать нужно как при «остром животе». Не допуская ошибок при оказании доврачеб­ной помощи, сестра госпитализирует больного в хирургический ста­ционар. Оценка действий проводится на 5-м этапе.

В стационаре необходимо провести лабораторное исследование: в анализе крови будут все признаки воспаления и увеличенный би­лирубин, в анализе мочи - желчные пигменты, белок и цилиндры.

Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, рентгеновские и другие методы, с помощью которых могут быть об­наружены камни в пузыре. Маленькие камни диаметром 1—2 мм могут выходить из пузыря сами, а более крупные нужно удалять оперативно. Операция может быть обычная или лапароскопиче­ская. Желчный пузырь оставлен или удален. Все эти вопросы реша­ет врач. Если принято решение об операции — холецистэктомии. то сестра готовит больного к ней.

Задача медсестры при бессимптомном течении заболевания на­учить больного распознавать его и принимать меры профилактики.

При приступе боли ее задача обеспечить постельный режим, назога- стральным зондом убрать желудочное содержимое, ничего не да­вать больному через рот, обеспечить внутривенное введение жидко­сти. По назначению врача применяются спазмолитики, обезболи­вающие и противорвотные препараты.

Сестринский диагноз у стационарного больного:

• 
  Дефицит объема жидкости.
  
• 
  Нарушение целостности кожи.
  
• 
  Нарушение дыхания.
  
• 
  Недостаток знания о заболевании, лечении, диете.
  
• 
  Нежелание менять привычки в питании.
  
• 
  Боль.
  
• 
  Нарушение сна.
  

В план может быть включено:

• 
  снятие или уменьшение боли;
  
• 
  восполнение водного баланса;
  
• 
  ликвидация признаков желтухи;
  
• 
  дать знания о диете;
  
• 
  профилактика послеоперационных осложнений;
  
• 
  снижение веса (при ожирении).
  

После лапароскопической операции больного нужно научить носить свободную одежду, не поднимать тяжести и принимать ле­карственные препараты. Именно эти больные убеждены, что могут сразу вернуться к прежнему образу жизни, что не должно быть ни­какого дискомфорта.

После лапаротомической операции необходимо научить больно­го поворачиваться, кашлять, делать глубокие вдохи каждые 2 ч по­сле операции, сдерживать движения животом при ходьбе и кашле, необходимо объяснить назначение дренажа и зонда.

Особенность послеоперационного ухода — наличие назогастрального зонда, который снижает растяжение живота и предотвра­щает рвоту. Зонд убирается через 36—48 ч. Еще может быть пробле­ма: повышенная кровоточивость из-за нарушения всасывания жи­ров и витамина «К» после удаления желчного пузыря.

Медицинская сестра должна придать больному правильное по­ложение в постели (низкое положение Фовлера), обеспечить уход и наблюдение за дренажом. 1 %-ная мазь с повидон-йодином защи­щает кожу вокруг дренажа.

Оценивая свои действия, медсестра наблюдает за реакцией на прием пищи, болей быть не должно. Она инструктирует больного о диете после выписки: исключить жирные и жареные продукты, сливки, молоко, орехи, шоколад.

Острый панкреатит — это воспалительно-некротическое по­ражение поджелудочной железы.

Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, наличием большого количества жиров и углеводов при недостатке белка, а также с употреблением алкоголя. Панкреатит приводит к наруше­нию функции и других внутренних органов.

При сборе анамнеза (1-й этап сестринского процесса) сестра вы­явит острое начало заболевания с сильных болей, которые могут возникнуть ночью после обильной пищи накануне с приемом алко­голя. Выявив такую связь, следует уточнить, были ли подобные приступы раньше. Для панкреатита характерна повторяемость си­туации. Если же такой связи не выявлено, то следует проверить вер­сию травмы (удар, падение).

Боли при панкреатите очень сильные, до шока, из-за рядом рас­положенного солнечного сплетения. Одни больные мечутся и кри­чат от боли, другие лежат неподвижно, но это не означает, что их состояние лучше, это может быть признаком некроза нервных окончаний. При тяжелых острых панкреатитах больные могут си­деть в постели с приведенными к животу ногами и раскачиваться от боли.

Боль локализуется в эпигастральной области и носит постоян­ный характер. Часто она иррадиирует в левое и правое подреберье, в поясницу, то есть носит опоясывающий характер.

Отличительным признаком панкреатита является рвота. Она многократная, не приносящая облегчения, часто с примесью желчи, а потом и типа «кофейной гущи». Последний признак приводит к ошибочному выводу о желудочном кровотечении. Больные жалу­ются на сухость во рту, икоту, потливость, слабость.

После сбора анамнеза следует приступить к осмотру больного. Кожа его бледная, цианотичная, особенно на животе, покрыта хо­лодным потом. В самом начале заболевания живот не изменен, по­том он вздут в эпигастральной области, а позже и весь живот вздут из-за пареза кишечника. При пальпации — живот напряженный и болезненный около пупка и в левом подреберье.

Возможно появление желтухи, температура незначительно по­вышена, пульс учащен до 120 уд/мин и не соответствует температу­ре. Из-за токсемии падает АД.

Выявив проблемы пациента, сестра определяет приоритетную (2-й этап сестринского процесса). Из существующих физических проблем приоритетной является боль. Из потенциальных проблем — перитонит.

Отличие острого панкреатита от острого аппендицита:

• 
  в анамнезе нарушение диеты, прием алкоголя;
  
• 
  опоясывающие боли;
  
• 
  рвота многократная без облегчения;
  
• 
  рано появляется вздутие живота;
  
• 
  отсутствуют симптомы Ситковского, Образцова и др.
  

Отличие острого панкреатита от язвы желудка:

• 
  нет длительного анамнеза;
  
• 
  рвота не приносит облегчения;
  
• 
  почти всегда падает АД;
  
• 
  рано появляется вздутие живота.
  

Отличие острого панкреатита от холецистита:

• 
  начало заболевания с нарастающей боли, а не с желчной ко­лики;
  
• 
  опоясывающий характер боли;
  
• 
  многократная рвота, обезвоживание;
  
• 
  падение АД.
  

На 3-м этапе ставится цель сестринского вмешательства и со­ставляется план действий для решения приоритетной проблемы.

Спланированные действия сестра осуществляет на 4-м этапе сест­ринского процесса. Решение проблем больного с острым панкреати­том и оценка сестринского вмешательства такие же, как при каждом случае «острого живота». Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро больной получит инфузионную терапию. Поэтому сестра должна принять меры к экстренной госпитализации.

В стационаре может быть применено консервативное или опера­тивное лечение. Больному будут назначены: голод на 3—5 дней для создания функционального покоя железы, лед на эпигастральную область, инфузионная терапия с первых часов поступления в ста­ционар — изотонический раствор NaCl, содовый раствор, ацесоль, хлосоль, гемодез и др.

Острый перитонит — это воспаление брюшины. Это, как правило, осложнение.

Симптом Щёткина — Блюмберга (!) — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией.

Доскообразный живот так же является ярким признаком воспаления брюшины

Причины: хирургические забо­левания живота, особенно протекающие с перфорацией органа.

Классификация:

1. Характер развития (первичный, спонтанный, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея), вторичный, третичный).

2. Распространенность:

1. Местный (занимающий одну-две анатомические области)

1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)

1.2. Неотграниченный

2. Распространенный

2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей

или в пределах одного этажа брюшной полости)

2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два

этажа брюшной полости)

3. Экссудат и его примеси:

- Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

- Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь

При сборе сведений о пациенте и его состоянии (1-й этап сест­ринского процесса) сестра, прежде всего, обращает внимание на вид больного и его поведение, выслушивает жалобы. Полученные дан­ные изменятся в зависимости от времени, которое прошло с начала заболевания.

Если сестра обследует больного в 1—2-е сутки заболевания, то она обнаружит признаки первой стадии перитонита (реактивной), если это 2—5-е сутки, то второй стадии (токсической), если на 10-е сутки, то третьей (терминальной). В том случае, если перитонит возник из-за перфорации внутреннего органа брюшной полости, то длительность стадий будет измеряться не сутками, а часами.

При 1-й стадии состояние больного будет средней тяжести, при 2-й - тяжелым, при 3-й - крайне тяжелым. Больной будет жало­ваться на боли в животе. В начале заболевания боль умеренная и локальная, а потом разлитая и сильная. От боли и положение боль­ного будет неподвижным и вынужденным — лежа на боку с согну­тыми ногами. В 1-й стадии перитонита выражение лица у больного страдальческое из-за боли, во 2-й — на лице будет беспокойство и страх, а в 3-й — маска Гиппократа (заостренные черты лица, запав­шие глаза, серо-землистая кожа и отсутствие мимики). В 3-й стадии у больного становится спутанным сознание.

При осмотре сестра обнаружит, что язык больного с коричнева­тым налетом, в 1-й стадии он влажный, а потом сухой и даже может быть с трещинками по краям, что говорит об обезвоженности. Од­ним из ранних признаков перитонита является икота, которая появ­ляется уже в 1-й стадии заболевания и потом упорно держится, не проходит, потому что причина ее — воспаление брюшины.

В 1-й стадии перитонита рвоты нет, во 2-й она есть, а в 3-й уже многократная. Стула и газов нет во всех стадиях из-за нарушения перистальтики кишечника. Живот при осмотре умеренно вздут; ес­ли он не участвует в дыхании, то это уже не 1-я стадия перитонита. Передняя брюшная стенка при пальпации напряжена, положитель­ный симптом Щеткина — Блюмберга.

Температура тела 38—38,5 °С во всех стадиях. Пульс в 1-й ста­дии соответствует температуре, т. е. учащен. Во 2-й — 120 уд/мин, в 3-й - до 140 уд/мин, что уже не соответствует температуре. В этом случае симптом Ленандера подскажет, что в брюшной полос­ти есть воспалительный процесс. АД понижается только в 3-й ста­дии перитонита из-за сильной интоксикации.

ОАК: лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. ОАМ: лейкоцитоз, белок.

Полученных данных более чем достаточно, чтобы понять — у больного «острый живот». Проблемы пациента (второй этап сест­ринского процесса) будут сходными при любой причине «острого живота». Приоритетной проблемой будет боль, причиной которой является перитонит. Цель ставится на третьем этапе сестринского процесса, также составляется план сестринского вмешательства для ее выполнения.

Осуществлять план следует, как рекомендовано выше: не допус­кая ошибок при оказании доврачебной помощи, срочно госпитали­зировать больного (четвертый этап). Транспортировать больного нужно на носилках.

Сестре следует помнить, что исход заболевания зависит:

1. 
   От возможных ошибок при оказании доврачебной помощи.
   
2. 
   От времени между началом заболевания и поступлением в стационар.
   

В стационаре больной подлежит экстренной операции с ревизи­ей органов брюшной полости.

Лечение – хирургическое. Предоперационная подготовка – 2-3 часа. Операция – лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туалетом БП, дренированием БП.

Уход за пациентом.

После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3—4 дня до восстановления перистальтики ки­шечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная те­рапия по назначению врача.

Для профилактики послеоперационных осложнений прово­дится дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии медсестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верх­ние дренажи и следят за выделением ее по нижним дренажам. Лаваж проводится 3—7 дней, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызывается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которо­му проводится впоследствии постоянная аспирация содержимо­го. На 4-6 день эту трубку удаляют. Пить можно со 2-3 дня малыми порциями, кормить начинают после восстановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. Мед­сестра обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в моче­вой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо прово­дить профилактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется медсестрой по со­стоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, арте­риальному давлению, дыханию, суточному количеству мочи и по многим лабораторным показателям.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — заболевание, при котором кишечное содержимое не проходит по кишечнику.

Основные патологические механизмы:

1. Обезвоживание (нарушается всасывание в кишечнике).

2. Интоксикация (токсические вещества всасываются в кровь).

Классификация:

1. Механическая ОКН:

1. 
   Обтурационная (закупорка просвета кишки): опухоль, каловые камни.
   
2. 
   Странгуляционная (не только закупорка просвета кишки, но и нарушение крово­обращения с последующим некрозом): ущемленная грыжа, заворот кишеч­ника, при спаечной болезни).
   
3. 
   Инвагинация (внедрение одного участка кишки в другой): нарушение функции кишечника.
   

2. Динамическая:

1. 
   Спастическая (длительный спазм): раздражение слизистой кишки язвочкой или инородным телом.
   
2. 
   Паралитическая (отсутствие перистальтики кишечника): травма живота, перитонит, аппендицит, панкреатит, операции на органах БП и др.
   

При любой форме ОКН на этапе оказания доврачебной помощи будут как при «остром животе».

Анамнез: травмы живота и операции на органах БП, гинекологический анамнез (у женщин), выявить возможности попадания в БП инородных тел.

Поведение: больные чаще лежат на спине, при странгуляционной ОКН мечутся, меняют положение, стонут, не находят себе места от боли.

В запущенном случае — больной в вы­нужденном положении согнувшись. Выражение лица, как при боль­шинстве хирургических заболеваний живота, — страдальческое. Маска Гиппократа - признак запущенной непроходимости.

Жалобы: боль и отсутствие стула и га­зов.

Боль сначала схваткообразная и сильная, до шока. Потом она становится постоянной и тупой по всему животу. Для узлообразования характерно ночное начало болей и быстрое развитие шока. На­чало заболевания острое и состояние больного быстро ухудшается. Примерно половина больных жалуется на тошноту и рвоту, она мо­жет быть с желчью.

При осмотре язык больного будет сухой и обложенный. Тахи­кардия и тахипноэ (учащение дыхания) нарастают из-за интоксика­ции и обезвоживания. При исследовании живота сначала его нужно осмотреть. Если обнаружены послеоперационные рубцы у больного со схваткообразными болями в животе, то можно предположить ОКН из-за спаек. Из-за задержки стула и газов у больных с ОКН живот вздут. При обтурационной форме ОКН живот вздут равно­мерно, да еще и перистальтика усилена (видна через брюшную стен­ку и слышна на расстоянии). При странгуляционной форме живот вздут неравномерно (симптом Валя).

Аускультацию живота следует проводить до пальпации, при этом можно услышать характерные для ОКН звуки: «звук падаю­щей капли» — это симптом Спасокукоцкого, говорящий о запущен­ном случае ОКН. Если кишечные шумы усилены, то это говорит о начале заболевания, если ослаблены или отсутствуют, то это позд­ние стадии ОКН.

Пальпацию живота следует проводить осторожно. При ОКН мо­жет быть обнаружен «шум плеска», если проводить легкое сотрясе­ние пальцами передней брюшной стенки. Этот симптом Матье — Склярова характерен для запущенной формы ОКН.

Экстренная госпитализация.

Больно­му обязательно будет проведено пальцевое исследование прямой кишки. Расширенная и пустая ампула (симптом Обуховской боль­ницы) — признак запущенной ОКН.

Из инструментальных методов обследования применяют обзор­ную рентгеноскопию и рентгенографию, которые не требуют особой подготовки больного. Очень важно не затягивать вопрос об опера­тивном вмешательстве — консервативные мероприятия должны проводиться не более 2 ч. Странгуляционная ОКН оперируется немедленно.

Грыжа — это выход внутренних органов БП через дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Классификация грыж:

1. 
   По этиологии — врожденные и приобретенные.
   
2. 
   По локализации — паховые, бедренные, пупочные, белой ли­нии живота.
   
3. 
   По клиническому течению — неосложненные и осложненные.
   
4. 
   По направлению выпячивания — наружные и внутренние.
   

Составные элементы грыжи - это грыжевые ворота, грыжевое содержимое и грыжевой мешок.

Грыжевыми воротами могут быть дефект передней брюшной стенки, либо естественные анато­мические отверстия (кольцо пахового или бедренного канала при на­ружных грыжах, диафрагмальные отверстия при внутренних грыжах).

Грыжевым содержимым чаще всего бывает петля кишки, реже сальник.

Грыжевой мешок — это место, куда выходит грыжевое содержимое, т. е. брюшина (как для внутренних грыж, так и для наружных). В мешке различают шейку, тело и дно. При наружных грыжах мешок окружен оболочкой, состоящей из слоев передней брюшной стенки, ос­тавшихся после образования дефекта (кожа и подкожная клетчатка).

Наружная грыжа хорошо видна при осмотре больного в положе­нии стоя. Внутренняя грыжа не видна, она проявляется явлениями кишечной непроходимости. Врожденная грыжа появляется из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретенная — из-за травмы или заболевания. Особый вид приобретенных грыж — по­слеоперационные.

Паховые грыжи (паховый ка­нал).

Бедренные грыжи. Грыжевое содержимое проходит в бедренном канале рядом с бедренной веной.

Пупочные грыжи. Их воротами является растянутое пупочное кольцо.

Грыжи белой линии живота грыжевое содержимое выходит в щель по белой линии жи­вота.

Послеоперационные грыжи (часть живота, ослабленная операцией).

Жалобы:

При наружной неосложнен­ной грыже - наличие выпячивания, создающего дискомфорт.

При внутренней грыже — жалобы связаны с нарушением работы кишечника.

Потенциальная проблема — возможность ущемления грыжи.

Анамнез: давность появления выпячива­ния, при каких обстоятельствах появилось, сопровождалось ли болью, уточнить характер боли, связь появления выпячивания с физической нагрузкой и кашлем. Выяснить у больного, не было ли травм и операций. Если больной заметил выпячивание давно, оно то появляется, то исчезает, не болит, то это говорит о неосложненной наружной грыже.

Осмотр: Если в положении стоя выпячивание видно, а в положении лежа оно исчезает, то грыжа вправляемая, если не исчезает, то невправляемая.

Пальпация: Если мягкое, эластичное, безболезненное, увеличивается в размере при натуживании, то грыжа неосложненная → плановая операция.

Если грыжа появилась внезапно, после под­нятия тяжести или напряжения, сопровождается сильной болью и выпячивание не исчезает, то это признаки самого серьезного ослож­нения грыжи — ущемления.

При осмотре может быть выявлено выпячивание, которое не исчезает при изменении положения тела, оно плотное и болезненное.

Если ввести палец в грыжевые ворота, то может быть обнаружено отсутствие кашлевого толчка, так как ущемленная петля кишки ока­залась разобщенной с остальным кишечником. Вместе с кишкой ущемляются и кровеносные сосуды брыжейки, что приводит к нару­шению кровообращения в ущемленной кишке и некрозу. Поэтому у больного будут нарастать признаки интоксикации и обезвоженности.

Приоритетной проблемой будет боль. Потенциальной проблемой — разлитой перитонит со всеми его последствиями. Решение приоритет­ной проблемы — экстренная операция. Цель ее — рассечь грыжевые во­рота, освободить петлю кишки и решить вопрос о ее резекции.

В послеоперационном периоде важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника. Больному нужны специальная диета и режим, при котором исключено напря­жение мышц живота. Сестра должна дать ему рекомендации, чтобы избежать рецидива заболевания.