|
|
Задача (Педиатрия) Вид
48
|
|
|
|
Задача 17.
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Алина К., 6 лет госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на желтушность кожных покровов и слизистых и носовые кровотечения.
Из анамнеза заболевания известно, что 2 месяца назад на фоне течения острой респираторной вирусной инфекции появились боли в правом подреберье и симптомы диспепсии (тошнота, рвота). Через месяц появилась иктеричность кожи и склер. При обследовании были выявлены гипербилирубинемия до 170 мкмоль/л, повышение тимоловой пробы, высокие уровни трансаминаз (превышали нормальные показатели в 10-13 раз). Были обнаружены антитела к вирусу гепатита А, в связи с чем был выставлен диагноз вирусного гепатита А. На фоне терапии, которая помимо дезинтоксикационной и гепатопротекторной терапии включала лечение глюкокортикостероидами (преднизолон парентерально) , наблюдалась положительная динамика в виде снижения уровня трансаминаз до 5 норм, тимоловой пробы и нормализации показателей билирубина. Через 2 недели после выписки состояние ребенка ухудшилось, вновь появилась желтуха и наблюдались носовые кровотечения, в связи с чем и была госпитализирована для дальнейшего обследования и терапии в гастроэнтерологическое отделение.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые иктеричные. Физическое развитие удовлетворительное, телосложение гармоничное. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печени пальпируется +4 см по средне-ключичной линии, +3 см по срединной линии, плотная, край округлый. Селезенка пальпируется +3 см из-под края реберной дуги.
Результаты исследований:
Общий анализ крови: Нb — 100 г/л; Эритроциты — 3,5х 1012/л; Лейкоциты — 6,2х 109/л; палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 55%, эозинофилы — 4%; лимфоциты — 31%, моноциты — 8%; Тромбоциты – 120х109/л , СОЭ — 21 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет — светло-желтый, прозрачная; рН — 6,0; плотность — 1023; белок — нет, сахар — нет; эпителий — небольшое количество, лейкоциты — 2-3 в п/з, уробилинурия +++.
Биохимический анализ крови: общий белок — 66 г/л, общий билирубин до 140 мкмоль/л, АЛТ – 350 Е/л, АСТ – 280 Е/л, ЩФ — 88 Ед/л (норма 70-140)
Протромбиновый индекс 61% (норма не менее 70%)
Титр антител к гладкой мускулатуре 1:80
УЗИ органов брюшной полости: правая и левая доли печени увеличены, паренхима ее негомогенная. В воротах печени визуализируются лимфатические узлы. Желчный пузырь 80×46, содержимое с эхогенной взвесью, толщина стенки 2 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная. Селезенка увеличена.
Биопсия печени с морфологическим исследованием биоптатов:
В портальных трактах определяется выраженная лимфоидная инфильтрация с примесью единичных эозинофилов, в 1-2 портальных трактах скопление по типу лимфоидных фолликулов.
Выраженные дегенеративные изменения гепатоцитов на всей площади долек (вакуолизация цитоплазмы), некрозы отдельных гепатоцитов в перипортальных зонах. Фиброз печени не выражен, при этом определяются единичные подобия ложных долек.
|
|
|
|
В
|
1
|
Поставьте диагноз
|
В
|
2
|
Обоснуйте поставленный Вами диагноз
|
В
|
3
|
Какие исследования и с какой целью необходимо провести данному пациенту ?
|
В
|
4
|
Для постановки диагноза и оценки эффективности терапии у данного пациента использовалась балльная оценка, перечислите параметры, которые необходимо учитывать в детском возрасте.
|
В
|
5
|
Что представляет стандартная терапия при данном заболевании
|
49
|
|
|
|
Задача 18
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Чулпан Х., 7 лет госпитализируется в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на желтушность кожных покровов и слизистых, слабость и вялость.
Из анамнеза заболевания известно, что более полугода назад девочка начала жаловаться на быструю утомляемость, слабость, в дальнейшем появилась субфебрильная температура, месяц назад наблюдались артралгии и боли в животе. Осмотрены педиатром, сделан общий анализ крови, без особенностей, выставлен диагноз «Артралгии роста» и была назначена местно на область коленных суставов мазь с диклофенаком. На фоне терапии отмечалась незначительная динамика, но 2 недели назад присоединился выраженный желтушный синдром, в связи с чем ребенок был госпитализирован в инфекционную больницу. В ходе обследования были исключены вирусные причины гепатитов и ребенок был переведен в гастроэнтерологическое отделение для выяснения этиологии заболевания и последующей терапии.
Анамнез жизни
Ребенок от 5-ой беременности, 2-ых родов; беременность на фоне раннего гестоза; роды на сроке 41-42 недели; грудное вскармливание до 1 месяца; перенесенные болезни: ОРЗ, бронхит, фурункулез.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Объективно при поступлении отмечается выраженная иктеричность склер, кожных покровов и слизистых ротовой полости. На коже туловища – множественные телеангиэктазии , на нижних конечностях - единичные экхимозы. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Сердце – тоны ритмичные, громкие. Печень выходит из-под края реберной дуги на 4 см, плотная, край закруглен. Размеры печени по Курлову: 18х14х14 см;
Селезенка выходит из-под края реберной дуги на 5 см. Стул оформленный, ежедневный. Моча интенсивно-желтого цвета. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты исследований:
Общий анализ крови: Нb — 115 г/л; Эритроциты —4х 1012/л; Лейкоциты — 6,2х 109/л; палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 55%, эозинофилы — 4%; лимфоциты — 31%, моноциты — 8%; Тромбоциты – 114х109/л , СОЭ — 12 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет — светло-желтый, прозрачная; рН — 6,0; плотность — 1023; белок — нет, сахар — нет; эпителий — небольшое количество, лейкоциты — 2-3 в п/з, уробилинурия +++.
Биохимический анализ крови: общий белок — 66 г/л, общий билирубин до 118,81 мкмоль/л, прямой билирубин – 81,36 мкмоль/л, АЛТ – 1440 Е/л, АСТ – 1275 Е/л, ЩФ — 381 Ед/л (норма 70-140)
Протромбиновый индекс 47% (норма не менее 70%)
Протеинограмма: альбумины – 34,6%, ɑ1 – 8%, ɑ2 – 10,4%, γ-глобулины – 47%
ЦИК – 0,188 (в N до 0,1)
Титр антител к гладкой мускулатуре 1:80
УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов печени и селезенки: печень мелкозернистой структуры, негомогенная, эхогенность паренхимы умеренно понижена с уплотнениями по ходу внутрипеченочных желчных протоков, портальной вены, печеночных вен. Правая доля – 115 мм, левая доля - 59 мм.
Диаметр: портальной вены 11 мм, умеренно дилатирована, левой печеночной вены 3мм, умеренно сужена, медиальной печеночной вены 3.5 мм, умеренно сужена; правой печеночной вены 4 мм (норма), нижней полой вены 10 мм (норма). Печеночные вены плохо прослеживаются.
Желчный пузырь 83 х 30 мм, изогнутой формы, перегиб в области дна) перерастянут, гипотоничен, стенки: эхогенность повышена, утолщены до 3 мм, содержимое с эхогенной взвесью. Холедох не расширен. В области ворот печени визуализируются единичные лимфоузлы диаметром от 8 до 12 мм. Селезенка 124 х 56 мм. Эхогенность паренхимы нормальная, структура однородная, контуры четкие, ровные. Диаметр селезеночной вены 5,2 мм, умеренно дилатирована.
ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода I степени. Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки – застойная гиперемия. Умеренно выраженный дуоденогастральный рефлюкс.
|
|
|
|
В
|
1
|
Поставьте диагноз
|
В
|
2
|
Обоснуйте поставленный Вами основной диагноз
|
В
|
3
|
Для постановки диагноза и оценки эффективности терапии у данного пациента использовалась балльная оценка, перечислите параметры, которые необходимо учитывать в детском возрасте.
|
В
|
4
|
Что представляет стандартная терапия при данном заболевании печени
|
В
|
5
|
Ваши рекомендации по наблюдению пациента после выписки из стационара
|
50
|
|
|
|
Задача 19
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Айгуль С., 11 лет поступила с жалобами на частый жидкий стул с прожилками крови, боли перед актом дефекации, отек и покраснение губ и покраснение склер.
Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечались запоры, по поводу них к врачам не обращались, лечились самостоятельно путем применения клизм, газоотводной трубки. Два с половиной года назад поднялась температура до фебрильных цифр, появились жидкий частый стул, вздутие живота, боли в животе, в связи с чем госпитализируется в инфекционную больницу. На фоне проводимой терапии (антибактериальная, дезинтоксикационная терапия) отмечалась положительная динамика, ребенок был выписан, но сохранялся жидкий стул до 2-х раз в сутки. Через 2 недели у ребенка возобновляется симптоматика гемоколита, в анализах мочи – лейкоцитурия, в анализах крови – высокая воспалительная активность, в связи с чем ребенок госпитализируется в нефрологическое отделение с диагнозом «Инфекция мочевыводящих путей», где на фоне антибактериальной и иммуномодулирующей терапии отмечалась положительная динамика в виде урежения стула, изменение его консистенции до кашицеобразного. В течение года состояние стабильное. Через год от дебюта заболевания у ребенка вновь подъем температуры до фебрильных цифр в течение 10 дней, артралгии, симптомы интоксикации, при осмотре был диагностирован парапроктит, в связи с чем девочка была госпитализирована в хирургическое отделение, где был выставлен диагноз острого парапроктита и проведено оперативное вмешательство. В течение последующих месяцев, несмотря на местное лечение, сохранялась болезненность, гнойное отделяемое из раны, а также колитический синдром. Отмечалась несостоятельность швов, нарастала интоксикация и воспалительная активность в крови, в связи с чем была назначена массивная антибиотикотерапия (7 курсов), неоднократное наложение швов. Выписана из хирургического отделения с положительной динамикой, но свищевой ход сохранялся. Далее наблюдалась амбулаторно хирургом. Полгода назад вновь подъем температуры до фебрильных цифр, катаральный синдром, жидкий стул до 7-8 раз в сутки с прожилками крови, хейлит, присоединились явления эписклерита. С данными жалобами ребенок госпитализируется в хирургическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от 3-ой беременности, 2-ых родов; беременность на фоне раннего гестоза; роды сочные; грудное вскармливание до 6 месяцев; перенесенные болезни: ОРЗ, бронхит, запоры.
Аллергологический и наследственный анамнез без особенностей.
Объективно состояние ребенка тяжелое, за счет гемоколита, интоксикации. Вес 33 кг, рост 150 см. Кожа физиологической окраски, верхняя губа отечная, по центру трещина в стадии эпителизации. В склере правого глаза кровоизлияние и инъецированность сосудов, слева менее выражены. Язык обложен белым налетом, «географический» Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий доступен пальпации, умеренная болезненность по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Стул учащенный, жидкий, с прожилками крови и слизью. В области ануса свищевой ход, анальное отверстие зияет.
Мочеиспускание не нарушено.
Результаты исследований:
Общий анализ крови: Нb — 110 г/л; Эритроциты —4х 1012/л; Лейкоциты — 6,2х 109/л; палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 45%, эозинофилы — 4%; лимфоциты — 41%, моноциты — 8%; Тромбоциты – 200х109/л , СОЭ — 22 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет — светло-желтый, прозрачная; рН — 6,0; плотность — 1023; белок — нет, сахар — нет; эпителий — небольшое количество, лейкоциты — 2-3 в п/з
Биохимический анализ крови: общий белок — 66 г/л, общий билирубин до 16,4 мкмоль/л, АЛТ – 32 Е/л, АСТ – 25 Е/л, СРБ 2,1 мг/дл
Иммунограмма: Ig A 2,75 г/л, Ig G 18,91 г/л ,Ig M 2,22 г/л
Коагулограмма: фибриноген 3,76 г/л, ПТИ 92%, АЧТВ 32,8
Копрограмма -лейкоциты сплошь, эритроциты-сплошь
ЭГДС: гиперемия слизистой антрального отдела желудка. Луковица ДПК и постбульбарные отделы – без особенностей. Взята биопсия из слизистой антрального отдела желудка.
Гистологическое заключение по биоптату желудка: незначительная нейтрофильная инфильтрация, H. Pylori не обнаружен.
Колоноскопия: Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Анальный сфинктер зияет, в перианальной области и промежности яркая гиперемия. В зоне анального канала зернистость, слизистая прямой кишки - визуально не изменена, с ректо-сигмоидного перехода и до селезеночного угла- слизистая ярко гиперемирована, бугристая, множественные язвы, трещины, очаги грануляций, сосудистый рисунок не визуализируется, стенка кишки ригидная , с уровня селезеночного угла до купола- встречаются очаги неизмененной слизистой. Илеоцекальный клапан- отек, гиперемия, просвет сужен, слизистая гиперемирована, на протяжении 5 см- три глубоких дефекта овальной формы около 5 мм. Взята множественная биопсия от ануса до подвздошной кишки.
Гистологическое заключение: Кусочки слизистой кишки с выраженной полиморфно- клеточной лейкоцитарной инфильтрацией в собственной пластинке и мелкоочаговыми кровоизлияниями. Деформация и ветвление отдельных крипт, единичные крипт-абсцессы. Множественные гигантоклеточные гранулемы в собственной пластинке слизистой и в подслизистом слое.
|
|
|
|
В
|
1
|
Поставьте диагноз
|
В
|
2
|
Обоснуйте поставленный Вами основной диагноз
|
В
|
3
|
Какие параметры оценивают для определения тяжести и активности заболевания у данного пациента
|
В
|
4
|
Что представляет стандартная терапия при данном заболевании
|
В
|
5
|
Ваши рекомендации по наблюдению пациента в стадию полной клинической ремиссии
| |
|
|
Скачать 260.57 Kb.