|
|
Задача (Педиатрия) Вид
45
|
|
|
|
Задача 10
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Григорий А. 15 лет обратился с жалобами на боли в подложечной области, возникающие после приема обильной пищи и газированной воды, иногда боли за грудиной, изжогу и отрыжку кислым.
Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии, первых родов, в срок, путем естественного родоразрешения. Масса при рождении 3650, длина 52 см. Вскармливание естественное до 1 месяца, затем искусственное. Прикормы начали вводиться после 7 месяцев в связи с упорными срыгиваниями. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, младенческие срыгивания. Профилактические прививки по календарю. Семейный анамнез: у матери ребенка — 38 лет, гастрит; у отца — 40 лет, язвенная болезнь желудка; у дедушки (со стороны матери) — рак пищевода.
С рождения у ребёнка наблюдались срыгивания, которые стали более частыми и обильными при переходе с естественного на искусственное вскармливание. На фоне смены базовой формулы молочной смеси на антирефлюксную смесь отмечалась положительная динамика. Неинтенсивные боли в животе периодически беспокоят с 7 лет, купируются в покое или приемом антацидов. Симптомы диспепсии (изжога, отрыжка кислым) беспокоят около года, появляются во время занятий спортом - ребёнок занимается тяжёлой атлетикой.
При осмотре состояние средней тяжести за счет болевого абдоминального и диспептического синдромов. Самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Физическое развитие: рост 160 см, вес 50 кг. Кожные покровы бледно-розовые. Перкуторно над легкими звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС – 60 уд/мин. АД – 100/70 мм.рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации в области эпигастрия отмечается умеренная болезненность. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный. Диурез не снижен.
Общий анализ крови: Нb — 136 г/л; Эритроциты — 4,4х 1012/л; Лейкоциты — 7,2х 109/л; палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 54%, эозинофилы — 3%; лимфоциты — 32%, моноциты — 8%; СОЭ — 7 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет — светло-желтый, прозрачная; рН — 6,0; плотность — 1023; белок — нет, сахар — нет; эпителий — небольшое количество, лейкоциты — 1-2 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок — 76 г/л, АЛТ — 30 Ед/л, АСТ — 28 Ед/л, ЩФ — 78 Ед/л (норма 70-140), амилаза — 60 Ед/л (норма 10-120), общий билирубин — 15 мкмоль/л, прямой билирубин— 4 мкмоль/л, железо — 16 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемирована, на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается не полностью. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. Взята биопсия из антрального, фундального отделов и области угла желудка.
Быстрый уреазный тест (Де-нол тест) отрицательный.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка: в биоптате антрального отдела желудка определяется умеренно-выраженная нейтрофильная инфильтрация, единичные лимфоидные фолликулы, незначительный склероз собственной пластинки слизистой, H. Pylori не обнаружен. Биоптаты слизистой фундального отдела и угла желудка – без патологии.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52×30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 2 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.
Внутриполостная суточная рН-метрия 3-х электродным зондом: натощак — рН в н/3 пищевода 6,3; 53 эпизода кратковременного на 15-20 сек снижения рН в пищеводе до 3,3-3,0; 4 эпизода снижения pH менее 4 в течение более 5 минут в ночное время, в теле желудка рН -1,7, в антруме - 3,8.
|
|
|
|
В
|
1
|
Поставьте диагноз
|
В
|
2
|
Обоснуйте поставленный Вами диагноз
|
В
|
3
|
Что включает стандартная терапия основного заболевания?
|
В
|
4
|
Ваши рекомендации пациенту по изменению стиля жизни пациенту
|
В
|
5
|
Ваши рекомендации по наблюдению пациента в стадии ремиссии.
|
46
|
|
|
|
Задача 13
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Юлий К., 2 года. Жалобы на учащенный стул до 5-6 раз в сутки с примесью крови, тенезмы, боли в животе перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильную температуру.
В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Амбулаторное лечение кишечным антисептиком, бактериофагом и пробиотиками без эффекта.
Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атопический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока. Находится на элиминационной диете – исключены молочные продукты и яйца.
Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) — гастрит, колит, лактазная недостаточность.
При объективном обследовании состояние средней степени тяжести за счет течения гемоколита, синдрома интоксикации и белково-энергетической недостаточности. Физическое развитие: рост 85 см, масса 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, на коже лица и голеней участки сухости. Сердце — ЧСС 116 ударов в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при пальпации в левой повздошной области, петли сигмовидной кишки спазмированы. Печень +1,5см из-под края реберной дуги, безболезненная, эластичная.
Общий анализ крови: НЬ — 96 г/л; Эритроциты — 3,7х1012/л; ретикулоциты — 18%; Лейкоциты — 12,0х109/л; палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 43%, эозинофилы — 5%; лимфоциты — 36%, моноциты — 9%, СОЭ — 18 мм/час; тромбоциты — 330х109/л.
Общий анализ мочи: цвет — светло-желтый, прозрачная; рН — 5,5; плотность — 1018; белок — нет, сахар — нет; лейкоциты — 2-3 в п/з, эритроциты - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок — 55 г/л, АЛТ -30Ед/л, АСТ — 36 Ед/л, ЩФ — 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза — 45 Ед/л (норма 10-120), общий билирубин — 13 мкмоль/л, из них связ. — 0 мкмоль/л, железо — 7 мкмоль/л, ОЖСС — 79 мкмоль/л (норма 36— 72), СРБ (++).
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жир — нет, жирные кислоты +, крахмал +++. Резко положительная реакция Грегерсона. Лейкоциты — 12-15-30 в п/з, Эритроциты — 30-40-50 в п/з, слизь +++.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки без видимой патологии.
Колоноскопия: осмотрены ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см. Лестничная биопсия.
Гистология фрагментов слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки: интенсивная лимфоплазмоцитарная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.
|
|
|
|
В
|
1
|
Поставьте диагноз
|
В
|
2
|
Обоснуйте поставленный Вами диагноз
|
В
|
3
|
Что представляет собой стандартная терапия данного заболевания?
|
В
|
4
|
Какие препараты используются в случае отсутствия или недостаточного эффекта стартовой терапии препаратами 5-АСК?
|
В
|
5
|
Какие осложнения проводимой терапии глюкокортикостероидами возможны?
|
47
|
|
|
|
Задача 14.
|
|
И
|
-
|
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
|
У
|
-
|
Юрий В., 8 лет. Жалобы на учащение стула до 10-12 раз в сутки, кровь в стуле, тенезмы, боли в животе перед дефекацией в надлобковой и левой повздошной областях, похудание в течение месяца на 1,5 кг.
Впервые кровь тёмно-красного цвета в оформленном стуле в конце акта дефекации заметили в возрасте 2-х лет. Через неделю присоединились боли в животе перед и после акта дефекации, слабость, постепенно объём крови в стуле стал увеличиваться (в виде отдельных капель и прожилок). До описанных симптомов у ребенка отмечались необъяснимые подъёмы температуры до фебрильных и субфебрильных цифр. Данные эпизоды были расценены участковым педиатром как проявления ОРВИ. Получал антибактериальную, жаропонижающую терапию в возрастной дозировке без эффекта. Были исключены кишечные инфекции. В связи с сохраняющимся гемоколитом ребенок был госпитализирован с проведением колоноскопии. Заключение: слизистая правых отделов толстой кишки (от печеночного угла до селезеночного) - практически не изменена. Нисходящая, сигмовидная и прямая - яркая гиперемия, смазанность или отсутствие сосудистого рисунка с участками неизмененной слизистой с сохраненным сосудистым рисунком, наложения густой желтоватой слизи в виде пленок, на уровне ректо-сигмоидного перехода множественные язвы неправильной формы в стадии начала эпителизации, в дне фибрин. Контактная кровоточивость выражена незначительно. По данным биопсии: слизистая правых отделов толстой кишки: неровность границы слизистой, обращенной в просвет. В собственной пластинке небольшая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с примесью единичных эозинофилов. Ветвления единичных крипт. В левых отделах толстой кишки: инфильтрация собственной пластинки слизистой более выражена. К описанным выше изменениям – множественные крипты, крипт-абсцессы, эрозии. На основании совокупности клинических данных был выставлен диагноз язвенного колита. Назначена терапия 5-АСК и гормонами. На фоне лечения получен хороший эффект. Несмотря на проводимую терапию, у ребенка наблюдались неоднократно рецидивы во время ОРВИ, в связи с чем ребенок неоднократно госпитализировался.
В данное обращение жалобы, указывающие на рецидив заболевания, появились после перенесенной ОРВИ, кровь в стуле появлялась сначала эпизодически, в течение последней недели – в каждой порции.
Ребенок доношенный, от 1 беременности, срочных родов. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания - частые ОРВИ.
Мать 43 года, здорова. Отец 45 лет, здоров.
При объективном обследовании состояние тяжелое за счет течения гемоколита, синдрома интоксикации и белково-энергетической недостаточности. Снижен аппетит. Физическое развитие: рост 131 см, масса 23,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Сердце — ЧСС 80 ударов в минуту, тоны громкие. Живот не вздут, безболезненный при пальпации. Печень +1см из-под края реберной дуги, безболезненная, эластичная. Стул осмотрен, кашицеобразный, с обильной примесью крови.
Общий анализ крови: Лейкоциты 21,2х109/л, нейтрофилы 68,5%, лимфоциты 16,1%, гемоглобин 87 г/л эритроциты 3,97х1012/л. Гематокрит 30,2% тромбоциты 210х109/л, СОЭ 25 мм/ч.
Общий анализ мочи: уд. вес 1020, рН кисл=5, бел отр., сах отр. , ацетон отр., лейкоциты – 2-3 в п/з.
Биохимический анализ крови: альбумин - 39,0 г/л, креатинин - 43,6 мкмоль/л, мочевина - 3,6 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, глюкоза - 4,44 ммоль/л, Bi общий - 5,0 мкмоль/л, АЛТ/АСТ =12/34Ед/л, амилаза=54 ед/л, Са/Р 2,27/1,71 ммоль/л, железо 3,8 мкмоль/л,
Иммунограмма: IgG 8,24 г/л, IgM 1,02 г/л, IgA 1,06 г/л, ЦИК 53 Ед
СРБ 3,4 мг/л
Копрограмма: лейкоциты – 20-40 в п. зр, эритроциты – сплошь, слизь ++, крахмал +, нейтральный жир +, иглы жирных кислот ед.
Коагулограмма: Фибриноген 2.1г/л, ПТИ 51.7%, МНО 1.42, АЧТВ 21.7 сек, ТВ 25.6 сек
Эзофагогастродуоденоскопия: Эндоскоп введен свободно. Слизистая пищевода не изменена. Кардия слегка гипотоничная. Z линия не смещена. В желудке – светлая мутная жидкость в небольшом количестве. Складки его обычных размеров. Слизистая желудка незначительная очаговая гиперемия в антруме. Привратник свободно проходим, смыкается. Луковица 12 п.кишки – незначительная очаговая гиперемия. Постбульбарно без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости и почек: печень гомогенной мелкозернистой структуры, эхогенность паренхимы в норме. Правая доля 104 мм не увеличена, левая 45 мм не увеличена. Диаметр вен в норме. Желчный пузырь 68/20 мм, вытянутой формы, стенки не утолщены. Содержимое анэхогенное. Поджелудочная железа без особенностей, не увеличена.
Селезенка 73/28 мм, не увеличена, эхогенность паренхимы нормальная, структура однородная, контуры ровные, четкие. Диаметр селезеночной вены в норме.
Левая почка 80х28 мм, форма обычная, паренхима 12,4 мм, эхогенность нормальная, ЧЛС без особенностей. Контуры ровные, четкие. Правая почка 97х34 мм, форма вытянутая, паренхима 13,7 (утолщена) мм, эхогенность умеренно повышена, ЧЛС без особенностей, контуры ровные, четкие. Расположение почек в горизонтальном положении обычное. Признаков нарушения уродинамики нет.
|
|
|
|
В
|
1
|
Поставьте диагноз
|
В
|
2
|
Обоснуйте поставленный Вами диагноз
|
В
|
3
|
Что представляет собой терапия тяжелой формы язвенного колита?
|
В
|
4
|
Какие препараты и когда необходимо назначить пациенту, учитывая рецидивирующее течение заболевания, несмотря на лечение препаратами 5-АСК?
|
В
|
5
|
Ваши рекомендации по диспансерному наблюдению в период клинической ремиссии?
| |
|
|
Скачать 260.57 Kb.