Задача по акушерству 1 Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися
 Скачать 3.52 Mb.
|
Задача по гинекологии № 2Больная, 29 лет, поступила с жалобами на повышение температуры, общую слабость, боли внизу живота. 8 дней назад произведен искусственный аборт, выписана на следующий день после аборта. При обследовании: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, температура 38,2˚. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала – обильные гноевидные выделения. При пальпации – шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Придатки не определяются. Своды глубокие. Диагноз: острый постабортный эдометрит План ведения: Обследование (клинический анализ крови, УЗ-исследование, бактериоскопическое и бактериологическое исследование). ПЦР-диагностика. Противовоспалительное лечение (антибактериальное, дезинтоксикационное, витаминотерапия, профилактика кандидоза, дисбактериоза кишечника, физиотерапия). План лечения: Листок назначений Медикаментозное: Антибактериальная терапия: Амоксициллин 2г 2/сут + клавуланат по 500 мг 2 раза/сут Метранидазол по 500мг – 2 раза в сут. Для профилактики кандидоза – нистатин 500000 ЕД 4 раза в сут. Противовоспалительную: парацетамол 2г р-р 150мл в/в Десенсибилизирующую; Инфузионную (общее количество жидкости — 2,5 л); Многокомпонентная гидратационная терапия коллоидно-осмотическими р-рами (1:1), витамины С и В группы. Местно: (емкость со льдом)холод Лаваж полости матки р-рами антисептиков и а/б. Выписывается с улучшениями, под наблюдение врача гинеколога по месту жительства с рекомендациями. Рекомендации после выписки из стационара: Физический и половой покой 1 месяц Таб. Метронидазол 250 мг х 3 р/дн 5 дней Таб. Нистатин 500 мг х 2 р/дн 10 дней Капс. Бифиформ по 2 капс х 2 р/дн 14 дней При болях принимать НПВС «ибупрофен» 50мг перорально с совместным приемом «Омез» 1 капсула 2р/сут за 15 мин до еды (профилактика эрозивно- язвенных осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема неселективного НПВС) Клин. Проявления: Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки с поражением как функционального, так и базального слоя. Острый эндометрит, как правило, возникает после различных «внутриматочных манипуляций — аборта, выскабливания, введения внутриматочных контрацептивов (ВМК), а также после родов. Воспалительный процесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит), а при тяжелом течении поражать всю стенку матки (панметрит). Заболевание начинается остро — с повышения температуры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8—10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму. Влаг.Исследование:При гинекологическом осмотре определяются гноевидные выделения из цервикального канала, увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). ОАК:лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ. УЗИ: При ультразвуковом сканировании определяются увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия (чередование участков повышения и понижения эхоплотности), расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью (гной), а при соответствующем анамнезе — наличие ВМК или остатки плодного яйца Гистероскопия:Эндоскопическая картина при гистероскопии зависит от причин, вызвавших эндометрит. В полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки могут определяться обрывки некротизированной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, ВМК и др.). Лечение:Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат4, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/ сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетил- мицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирамицин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин). Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспалительном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными влечении анаэробной инфекции. С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфекции рекомендуется включать в комплекс терапии антимикотические препараты (флуконазол, кетоконазол, итраконазол). Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов, пока она и ее партнер не пройдут полный курс лечения и обследования. При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения гиповолемии, электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор рингера4, реополиглюкин4, глюкозо-новокаиновую смесь, фраксипарин4, клексан4), восстановления кислотно-основного состояния (раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). С целью ослабления сенсибилизации к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Симптомы воспаления (боли, отек) эффективно уменьшают НПВП (индометацин, диклофенак, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, плацентарной ткани, инородных тел. |