Задача №11
Больной 30 лет, работает охранником в магазине игрушек, обратился к участковому врачу с жалобами на редкий малопродуктивный кашель, насморк, периодическую заложенность носа, повышение температуры до 38°С, общую слабость.
Заболевание началось 2 дня назад с сухого кашля, недомогания. Температура колебалась от 37,3 до 38°С. Свое заболевание связывает с переохлаждением.
Эпидемиологический анамнез. Был контакт неделю назад с товарищем, у которого также был кашель, насморк.
Анамнез жизни. Без особенностей. В течении 8 лет состоит на учете у инфекциониста по поводу ВИЧ – инфекции.
ОБЪЕКТИВНО. Общее состояние средней степени тяжести. Число дыхательных движений — 20 в минуту. Температура 38°С. Цианоз губ и кончика носа. Зев умеренно гиперемирован. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 105 в минуту, удовлетворительных качеств. Ад 120/80 мм рт. ст. В легких перкуторно легочный звук, при аускультации — жесткое дыхание, хрипы единичные сухие. Язык чист. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Какие эпидемиологические данные врач-терапевт должен уточнить для правильной постановки диагноза.
Выделить основные синдромы, сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
Тактика врача-терапевта и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.
Экспертиза трудоспособности.
Диспансерное наблюдение при отсутствии врача-инфекциониста
1) Из эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить факт переохлаждения, контакт с лихорадящими больными, у которых имеется катаральные проявления, наличие вакцинации против гриппа в этом календарном году. В задаче представлены следующие сведения (свое заболевание связывает с переохлаждением, был контакт неделю назад с товарищем, у которого также был кашель, насморк, сведения о вакцинации отсутствуют).
2) Диагноз: ОРВИ, ринофарингит, бронхит средней степени тяжести. Фон: ВИЧ инфекция
Диагноз выставлен на основании следующих синдромов: острого начала заболевания, данных эпид. анамнеза (контакт неделю назад с товарищем, у которого также был кашель, насморк), синдрома интоксикации (повышение температуры тела до 38°С, общая слабость, недомогание), катарально-респираторный синдром (редкий малопродуктивный кашель, насморк, периодическую заложенность носа, зев умеренно гиперемирован).
3) Выставить клинический диагноз, зафиксировать в журнал – форма 60 инфекционной заболеваемости, подать экстренное извещение в Роспотребнадзор. Учитывая наличие цианоза губ и кончика носа, число дыхательных движений — 20 в минуту, врач-терапевт обязан провести рентгенографию, начать дезинтоксикационную терапию вызвать бригаду скорой медицинской помощи на себя для срочной госпитализации пациента в инфекционный стационар.
4) Лист нетрудоспособности на весь период госпитализации и далее по клиническим показаниям.
5) Диспансерное наблюдение по поводу фонового заболевания если городской житель, то в Центре СПИДа, если сельский житель, то у врача терапевта в ЦРБ, если нет врача-инфекциониста. Диспансерное наблюдение проводится пожизненно, осуществляется АРВТ, проводится контроль ПЦР РНК вируса, вирусной нагрузки, иммунограммы (СD4) на фоне АРВТ, проводятся консультативные осмотры другими специалистами по необходимости.
|
Задача №12
Больной В., 30 лет, работает в строительной фирме, заболел остро 2 дня назад, когда появился жидкий стул до 6-7 в сутки темно-зеленого цвета с неприятным, резким запахом, схваткообразные боли в животе, однократно рвота пищей, повышение температуры тела до 38°С. Самостоятельно принимал смекту, стул стал реже. Сегодня вновь жидкий зловонный стул до 3 раз в сутки и повышение температуры тела до 37,8°С, вызвал участкового терапевта.
Из эпидемиологического анамнеза: в день заболевания употреблял в пищу плохо прожаренный шашлык из курицы.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, слабость, тошнота, спастические боли в животе, 3 раза жидкий темно-зеленый стул с неприятным запахом. Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор сохранен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 19/мин. Пульс - 90/мин., АД - 120/90 мм рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот болезненный в правой подвздошной области, урчит.
1.Какие эпидемиологические данные врач-терапевт должен уточнить для правильной постановки диагноза.
2.Выделить основные синдромы, сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
3.Тактика врача-терапевта.
4.Экспертиза трудоспособности.
5.Диспансерное наблюдение при отсутствии врача-инфекциониста.
|
1) Врач-терапевт должен для правильной постановки диагноза уточнить следующие данные эпидемиологического анамнеза (плохо прожаренный шашлык из курицы где был куплен, с кем он его употреблял, если подобная клиника у этих лиц).
2) Диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит не уточненной этиологии средней степени тяжести ( возможно сальмонеллезной этиологии).
Диагноз выставлен на основании следующих синдромов:
острого начала заболевания, данных эпид. анамнеза (в день заболевания употреблял в пищу плохо прожаренный шашлык из курицы),
выраженного синдрома интоксикации (общая слабость, повышение температуры тела до 38 °С),
синдром гастроэнтерита с характерным стулом (жидкий стул до 6-7 в сутки темно-зеленого цвета с неприятным, резким запахом, схваткообразные боли в животе, однократно рвота пищей).
3) Выставить клинический диагноз, зафиксировать в журнал – форма 60 инфекционной заболеваемости, подать экстренное извещение в Роспотребнадзор. Забрать анализ кала для бактериологического исследования. По клиническим и эпидемиологическим показаниям госпитализация в инфекционный стационар. На догоспитальном этапе необходимо начать проведение регидратационной терапии солевыми растворами.
4) Лист нетрудоспособности на весь период госпитализации и далее по клиническим показаниям.
5) Только для декретированной группы населения длительность диспансеризации 1 месяц, с исследованием кала (копрограмма), кала на я/глист и простейших, кал на кишечную группу. При установлении бактерионосительства этих лиц переводят на другую работу на срок не менее 1 года. При получении хотя бы одного положительного результата исследований после 1 года наблюдений этих лиц рассматривают как хронических бактерионосителей и отстраняют от работы по специальности.
|
Задача №13
Пациент А. 47 лет, работает механизатором, проживает в сельской местности, вызвал участкового терапевта на дом. Предъявлял жалобы при осмотре на повышение температуры до 38,5 - 39°С, головную боль, боли в животе, мышечные боли, жидкий стул до 5 раз. При осмотре: Температура тела 38,1°С. Кожа бледная, чистая, умеренной влажности, гиперемия лица. Конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Носовое дыхание свободное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов не слышно. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 76 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, задняя стенка глотки бугристая, на дужках 5 элементов везикулезных высыпаний. Живот при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной области, вздут. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, жидкий, водянистый без патологических примесей. Мочится достаточно.
1. Какие эпидемиологические данные врач-терапевт должен уточнить для правильной постановки диагноза.
2. Выделить основные синдромы, обосновать и сформулировать предварительный диагноз.
3. Тактика врача-терапевта.
4. Экспертиза нетрудоспособности
5. Диспансерное наблюдение при отсутствии в поликлинике врача-инфекциониста
|
1. Врач-терапевт должен для правильной постановки диагноза уточнить следующие данные эпидемиологического анамнеза (контакт с лихорадящими больными, с больными у которых есть диарея, ангина, факт переохлаждения, употребление некипяченой воды.
2.Синдром интоксикации, синдром лихорадки, склерита, герпангины, энтерита.
Диагноз: Энтеровирусная инфекция, комбинированная форма: герпангина, энтерит, средней степени тяжести.
Диагноз выставлен на основании синдрома лихорадки (повышение температуры до 38,5-39), синдрома интоксикации (головная боль, бледность кожных покровов, мышечных болей), синдрома энтерита (живот при пальпации болезненный в околопупочной области, вздут. Стул обильный, жидкий, водянистый без патологических примесей до 5 раз), синдрома склерита (гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер), герпангины (слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, задняя стенка глотки бугристая, на дужках 5 элементов везикулезных высыпаний)
3. Выставить клинический диагноз, зафиксировать в журнал – форма 60 инфекционной заболеваемости, подать экстренное извещение в Роспотребнадзор, внеочередное донесение. По клиническим и эпидемиологическим показаниям госпитализация в инфекционный стационар. На догоспитальном этапе необходимо начать проведение дезинтоксикационной терапии.
4. Лист нетрудоспособности на весь период госпитализации и далее по клиническим показаниям.
5. Проводится по клиническим показаниям: за реконвалесцентами, перенесшими энтеровирусные инфекции с поражением нервной системы, сердца, печени, поджелудочной железы, глаз. Длительность наблюдения составляет от 1 года до 3-х лет.
|
Задача №14
Больной В., 37 лет, врач – хирург ККБ обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, пониженный аппетит и кожный зуд, темный цвет мочи, обесцветился стул. Считает себя больным в течение 8 дней, когда постепенно на фоне субфебрильной лихорадки появились боли в суставах, общее недомогание, ухудшился аппетит. Самостоятельно лечился нестероидными противовоспалительными средствами, принимал ферменты, спазмолитики, омепразол. На фоне лечения отмечалась отрицательная динамика: появилась тошнота, 2 раза была рвота, аппетит исчез, усилилась слабость. На 8-й день болезни потемнела моча, обесцветился стул, появился кожный зуд. Окружающие заметили желтуху склер и кожи. При объективном обследовании больного состояние средней тяжести, температура тела 36,6º С, умеренная желтуха склер и кожи. Пульс ритмичный, 62 удара в минуту. Артериальное давление — 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловато-желтым налетом. Печень средней плотности, на 3 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, слегка болезненная, ровная, плотно-эластичной консистенции. Селезенка выступает на 2 см из - под края реберной дуги.
Какие эпидемиологические данные врач-терапевт должен уточнить для правильной постановки диагноза.
Выделить основные синдромы, сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.
Тактика врача-терапевта.
Экспертиза нетрудоспособности.
Диспансерное наблюдение и реабилитация (в случае отсутствия врача инфекциониста).
|
1.Необходимо уточнить следующие данные эпидемиологического анамнеза (аварийные ситуации на рабочем месте, учитывая, что пациент относится к группе риска – медицинский работник (хирург), незащищенные половые контакты, гемотрансфузии, парентеральные вмешательства медицинские и немедицинские (посещение тату, косметологических салонов и др.) в течение инкубационного периода от месяцев до 12 месяцев); контакт с больными с вирусными гепатитами
2. Основные синдромы: - синдром цитолиза и мезенхимально - клеточного воспаления, с-м нарушения билирубинового обмена. синдрома интоксикации. умеренно выраженный холестатический компонент (умеренно выраженный кожный зуд)
Диагноз: Вирусный гепатит В, желтушная форма, период разгара.
Диагноз выставлен на основании цикличности течения. наличия продромального периода по артралгическому варианту, продолжающегося ухудшения состояния с появлением желтухи в периоде разгара, выраженности с-ма интоксикации, умеренно- выраженного с-ма нарушения билирубинового обмена (умеренная желтуха склер и кожи, потемнение моча, обесцвеченный кал), умеренно выраженного с-ма мезенхимально-клеточного воспаления с наличие характерной гепатоспленомегалии( увеличение селезёнки и печень (на 3 см ниже края реберной дуги), консистенция печёночной ткани), умеренно выраженного холестатического компонента (кожный зуд), (данных эпидемиологического анамнеза: пациент относится к группе риска – медицинский работник (хирург
3. Cito! Контроль биохимических показателей - АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы, зафиксировать в журнале – форма 60 инфекционной заболеваемости, подать экстренное извещение форма №058-, направить на госпитализацию по клиническим показаниям в инфекционный стационар
4. Выдача листа нетрудоспособности на весь период госпитализации и далее по клиническим показаниям (показатели АЛТ, АСТ)
5. Диспансерное наблюдение реконвалесцента после выписки по клинически показаниям из стационара проводится в течение 12 месяцев:
а ) контроль биохимических показателей печёночных проб на 9-10 день (если АЛТ, АСТ, выше нормы при выписке. ОАК,ОАМ), если при выписке биохимические цитолитические показатели в пределах нормы – их контроль через 1 мес.
б ) контроль биохимических цитолитических показателей и ОАК. ОАМ через 3,6. 12 мес
в ) через 6,12 мес – контроль а/ВИЧ, расширенной маркёрограммы на вирусные гепатиты В и С вирусные гепатиты В и С (HBsAg, HBe Ag, anti HBs, anti HBe Ig M, anti HBe Ig G, anti HBc Ig M, anti HBc Ig G, antiВГС Ig M, Ig G – для исключения хронизации процесса,при накличии отрицательных результатов - снимается с диспансерного учета через 12 мес.; при наличии хронизации - наблюдается пожизненно и диспансеризация согласно плану ведения больных с хроническими вирусными гепатитами .
Рекомендации пациенту- исключение физических нагрузок. Ночных дежурств. Соблюдение диеты, режима труда и отдыха
|
Задача №15
Больная К. 27 лет, работница нефтеперерабатывающего комбината,вызвала участкового терапевта на домна пятый день болезни. Беспокоила нарастающая слабость, повторяющиеся носовые кровотечения, кровянистые выделения из влагалища, желтушное окрашивание кожи и склер. При осмотре состояние больной ближе к тяжелому. Яркое желтушное окрашивание кожи и склер,на коже верхней части грудной клетки и в области плеч и предплечий единичные геморрагические высыпания размером 1х1 см, слабость, многократная рвота, головокружение. С трудом отвечает на вопросы. Озноб, температура тела 38ºС. Пульс ритмичный, 116 ударов в минуту, тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации, размеры печени по Курлову 6 х 8 х 8 см. Селезенка не пальпируется.
Два месяца назад перенесла операцию по поводу внематочной беременности.
Какие дополнительные данные эпидемиологические анамнеза необходимо уточнить
Выделить основные синдромы, сформулировать и обосновать предварительный клинический диагноз.
Тактика врача-терапевта.
Экспертиза нетрудоспособности.
Диспансерное наблюдение и реабилитация (в случае отсутствия врача инфекциониста).
|
1. Необходимо уточнить дополнительные данные эпидемиологического анамнеза: незащищенные половые контакты, гемотрансфузии, донорство, парентеральные медицинские и немедицинские вмешательства в течение инкубационного периода от 1 месяцев до 12 месяцев, контакт с больными с вирусными гепатитами
2. Диагноз: Вирусный гепатит В желтушная форма тяжелое течение ОПН, прекома I-II.
Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза( пациентка два месяца назад перенесла операцию по поводу внематочной беременности), остроты течения с развитием фульминантной (быстропрогрессирующей)формы с развитием ОПН прекома 1-2 ( выраженный синдром интоксикации - повышение Т, нарастающая слабость, многократная рвота, головокружение, с трудом отвечает на вопросы; наличие тахикардии; уменьшение размеров печени , печень по Курлову 6 х 8 х 8 см - симптом «пустого подреберья») , геморрагического синдрома (повторяющиеся носовые кровотечения, кровянистые выделения из влагалища, на коже верхней части грудной клетки и в области плеч и предплечий единичные геморрагические высыпания размером 1х1 см).
3 Зафиксировать в журнал – форма 60 инфекционной заболеваемости, подать экстренное извещение, вызвать машину скорой помощи для срочной госпитализации реанимационное отделение инфекционного стационара (транспортировка лёжа на носилках). Параллельно во время ожидания транспорта - забор крови на биохимические маркёры печёночных проб (CITO!- АЛТ, АСТ, билирубин, ПТИ), с целью дезинтоксикации – начало в/в капельной инфузии- раствора ремаксола (или реомберина, или 5%- раствор глюкозы – 40 мл) .
4. лист нетрудоспособностина весь срок госпитализации, в периоде реконвалесценции - в зависимости от клинической картины и показателей АЛТ, АСТ
5. Диспансерное наблюдение реконвалесцента после выписки по клинически показаниям из стационара проводится в течение 12 месяцев:
а ) контроль биохимических показателей печёночных проб на 9-10 день (если АЛТ, АСТ, выше нормы при выписке. ОАК,ОАМ), если при выписке биохимические цитолитические показатели в пределах нормы – их контроль через 1 мес.
б ) контроль биохимических цитолитических показателей, ОАК. ОАМ через 3,6. 12 мес
в ) через 6. 12 мес – контроль а/ВИЧ, расширенной маркёрограммы на вирусные гепатиты В и С вирусные гепатиты В и С (HBsAg, HBe Ag, anti HBs, anti HBe Ig M, anti HBe Ig G, anti HBc Ig M, anti HBc Ig G, antiВГС Ig M, Ig G – для исключения хронизация процесса,при накличии отрицательных результатов - снимается с диспансерного учета через 12 мес.; при наличии хронизации - наблюдается пожизненно и диспансеризация согласно плану ведения больных с хроническими вирусными гепатитами .
Рекомендации пациенту - исключение физических нагрузок. Соблюдение диеты, режима труда и отдыха
|
|
Скачать 51.48 Kb.