венерология. КИМы Задачи по дерматологии. Задачи по дерматовенерологии по специальности "Лечебное дело". Диф диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на до госпитальном этапе
 Скачать 88.51 Kb.
|
|
Эталоны ответов к задаче 26. 1. У больного диссеминированный экссудативный псориаз, про грессирующая стадая, осенне-зимняя форма. 2. Лечение: десенсибилизирующие, антигистаминные, мочегонные, препараты калия, гемодез 400,0 внутривенно 2 раза в неделю, затем присоединение иммуностимулирующих средств – пирогенал, аутогемотерапия, витаминотерапия. Наружно- 3% серная мазь. Физиолечение: элекросон в прогрессирующей стадии. Общее УФО в регрессивной стадии. 3. Диспансерное наблюдение у дерматолога, избегать переохлаж дения и стрессов, противорецидивное лечение осенью (витаминотерапия, иммуностимуляторы, общее УФО). Эталоны ответов к задаче 27. 1.Диссеминированнй псориаз, прогрессирующая стадия, осенне- зимняя форма. Псориатическая артропатия. 2.Лечение: кортикостероиды в комбинации с метотрексатом, инфузианная детоксицирующая терапия (гемодез, реополиглюкин),печеночные препараты, препараты калия, бессолевая диета. Наружно: ланолиновый крем с кортикостероидными мазями. Рентгеновские снимки, консультация ревматолога. 3. Прогноз: возможно формирование анкилозов и мутилирующих изменений суставов, инвалидизация больного. Необходимо лечение и наблюдение у дерматолога и ревматолога. Эталоны ответов к задаче 28. 1. Диагноз: Псориатическая эритродермия с поражением ногтевых пластинок, псориатический полиартрит. 2. Лечение: десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, дизинтоксикационная терапия, седативные средства, витаминотера пия, нестероидные противовоспалительные препараты (применение кортикостероидов детям не рекомендуется из-за их неэффективности и тяжелых побочных эффектов, имеется в виду применение внутрь, наружно на короткий срок можно назначать индифферентные кремы с добавлением кортикостероидных мазей в низкой концентрации. 3. Прогноз в этом случае для выздоровления и жизни неблагопри ятный, к 14 годам уже наступила инвалидизация больного, процесс будет прогрессировать, возможно формирование анкилозов и мутилирующих изменений суставов. У таких больных формируется иммунодефицитное состояние, клиническим проявлением которого являются частые пневмонии, осложнение кожного процесса пиококковой инфекцией, выявление стафилококка в крови. В процессе заболе вания нарастает сенсибилизация организма, развивается неперено симость многих лекарственных препаратов, в том числе и антиби отиков, лечение таких больных со временем становится проблематичным. Эталоны ответов к задаче 29. 1. У больного: Распространенный красный плоский лишай с эрозивной формой поражения слизистой полости рта в сочетании с caxaрным диабетом и гипертонической болезнью (Синдром Гриншпана). 2. У данного больного высыпания КПЛ следует дифференцировать с папулезным сифилидом. При сифилисе папулы имеют округлую форму, медно- красный цвет, шелушатся по периферии по типу воротничка Биетта, могут сопровождаться мокнутием, характе рен полисклераденит и положительные КСР. Зуд не характерен. На слизистых сифилитические папулы крупные, округлой или овальной формы, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который снимается, на поверхности обнаруживаются бледные трепонемы, КСР положителен. Высыпания на слизистой полости рта следует дифференцировать с лейкоплакией, при этом следует учитывать, что на слизистой щек имеется ороговение в виде сплошной бляшки серовато-бело го цвета, нет рисунчатого характера поражения, очаг имеет форму треугольника, вершиной обращенной вглубь рта, очаг имеет вид серовато-белой, как бы налепленной пленки, которая не снимается. При кандидозе слизистой рта образуются очаги с белесоватым творожистым налетом, плотноватой, легко снимаю щейся пленкой, в которой микроскопически обнаруживаются скоп ления почкующихся дрожжевых клеток и нитей псевдомицелия. Эрозивную форму КПЛ следует дифференцировать с эрозиями при пузырчатке. Положительный симптом Никольского, наличие в мазках-отпечатках акантолитических клеток, а при КПЛ присутствие характерных папулезных элементов на слизистой полости рта и коже помогает в правильной диагностике. Папулезные высыпания при псориазе - розово-красного цвета, сливаются в крупные бляшки, преимущественная локализация - на разгибательных поверхностях конечностей, покрыты серебристо-белыми чешуйками, положительна триада Ауспица, слизистые оболочки поражаются редко (у 2% больных). 3. У данного больного лечение следует начинать с обследования у эндокринолога, назначения противодиабетической диеты, и по рекомендации эндокринолога - одного из противодиабетических препаратов. Следует контролировать АД, применять гипотензивные средства. Проконсультировать больного у гастроэнтеролога, лечить патологию ЖКТ (фестал, метионин, липокаин, эссенциале) длительно. Кортикостероиды данному больному противопоказаны (сахарный диа бет, лишний вес).Показаны антигистаминные препараты, водора створимый пенициллин (12 млн ЕД на курс). Физиотерапия противопоказана в связи с повышением АД. Наружно: кортикостероидные мази, взбалтываемые взвеси, 0,5% раствор ментола, на слизистую рта - желе солкосерила. 4. Данное заболевание имеет хронический характер и может про должаться годами. У данного больного большое значение имеет лечение соматической патологии. Эталоны ответов к задаче 30. 1.У больного КПЛ, типичная форма. Диагноз поставлен на основа нии наличия типичных высыпаний на сгибательной поверхности пре дплечий, характерного блеска папул и положительного феномена Кебнера, сильного зуда и возникновения заболевания после стресса, наличия у больного патологии ЖKТ. 2.Неравномерно выраженный акантоз с заострением эпидермальных отростков, что создает впечатление пилы, гиперкератоз с участками паракератоза, гранулез - увеличение рядов клеток зернистого слоя. В сосочковом слое - диффузный воспалительный инфильтрат, состоящий почти исключительно из лимфоцитов, с небольшим коли чеством полиморфноядерных лейкоцитов и гистиоцитов. 3. Патогенетическое лечение состоит в первую очередь из назна чения седативных препаратов (3% раствор бромида натрия, микстуры Кватера, траквелизаторы (тазепам), из физиолечения больному по казан электросон. Следует проводить лечение патологии ЖКТ (эссенциале, церукал, аллохол, диета № 5). Можно назначить пресоцил 2т х 3раза в день - 5-6 недель, 1% раствор никотиновой кислоты по 1,0 внутримышечно № 10. Наружно: кортикостероидные мази, натирания 0,1% раствором ментола. 4. Профилактика рецидивов у денного больного состоит в предупреждении стрессовых ситуаций и нервного перенапряжения, своевременном лечении заболеваний ЖКТ, полезно санаторно-курортное лечение. Эталоны ответов к задаче 31. 1. У больного гипертрофическая форма КПЛ на коже и гиперкератотическая форма КПЛ на слизистой полости рта. 2. Гипертрофическую форму КПЛ следует дифференцировать с бородавчатым туберкулезом кожи, хромомикозом и почесухой. При бородавчатом туберкулезе кожи локализация очагов - на тыле кистей и стоп, процесс заканчивается образованием гладких, поверхностных рубцов, чего не бывает при КПЛ. Очаги бородавчатого туберкулеза имеют три зоны – центральную - бородавчатую, среднюю - гладкую сиренево-красной окраски в виде пояса, окружающего бородавчатый центр, и периферическую в виде воспалительного ореола, окружающего очаг поражения. Хромомикоз имеет сходство с КПЛ в связи с его локализацией очагов преимущественно на нижних конечностях у мужчин. Но очаги при хромомикозе имеют буроватую окраску, медленно и неуклонно увеличиваются в размерах, образуя опухолевидную бляшку с вегетациями на поверхности и воспалительным инфильтратом по периферии, имеющую склонность к изъязвлению, формированию рубцов и развитию фиброза жировой клетчатки. В отделяе мом очага и в гистологическом препарате обнаруживается воз будитель заболевания в виде сферических телец желтоватого цвета. При посевах выделяют культуры гриба: Fonsecaeapedrosoi. Узловатая почесуха отличается более интенсивным, иногда биопсирующим зудом, очаги поражения представлены четко огра ниченными выпуклыми папулами, поверхность которых покрыта кровянистыми корками. При этом отсутствуют типичные полиго нальные папулы на других участках кожного покрова и слизистых оболочках. Гиперкератотическуо форму КПЛ на слизистых следует дифференцировать с веррукозной, бляшечной формой лейкоплакии слизистой полости рта, когда очаг лейкоплакии расположен на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. При лейкопла кии процесс ороговения значительно выражен. Пораженный участок выступает над окружающей слизистой, имеет более интенсивный сероватый цвет. При пальпации наблюдается уплотнение. Гиперкератотическую форму КПЛ следует дифференцировать с псевдомембранозной формой кандидоза. При КПЛ пленка на слизистой состоит из сливающихся между собой полигональных папул, обусловлена гиперкератозом слизистой и не удаляется даже при энергичном поскабливании. Белый налет при кандидозе состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мицелия, бактерий. Легко удаля ется, после чего обнажается розовато-красное пятно. В анамне зе у больных кандидозом - длительный прием антибиотиков или кортикостероидов, сахарный диабет, гиповитаминозы. 3. При гипертрофической форме КПЛ наряду с антигистаминными, седативными препаратами и витаминами, наружно следует при менять дегтярно-нафталановые, ихтиоловую мази, аппликации 33% трихлоруксусной кислоты, подофиллина, компрессные повяз ки с 30% проспидиновой мазью. Применяется лечение лазером - 20-25 процедур, криотерапия, диатермокоагуляция. На слизистые - витамин А в масле, каротолин, масло шиповника, 5% метилурациловая мазь, желе и мазь солкосерила, витамин Е в масле. Эталоны ответов к задаче 32. 1. У больного М.: "Псориаз пахово-бедренных и межпальцевых складок стоп (инвертная форма псориаза), прогрессирующая стадии, впервые выявленный. Диагноз выставлен на основании клинической картины(высыпания такой локализации, сопровождающиеся зудом, характерны для детей), заболевание имеет семейный характер (у отца больного - псориаз), микоз складок исключен (грибы с очагов не обнаружены). 2. Псориаз складок следует отличать от кандидоза, рубромикозаи паховой эпидермофитии. Кандидоз крупных складок протекает острее, поверхность очагов более яркая, границы их менее четкие,по периферии очагов наблюдается отслойка мацерированного слоя, многочисленные мелкие очажки пятнисто-везикулезного характера (так называемые отсевы). От рубромикоза псориаз складок отли чается отсутствием прерывистого периферического валика по пе риферии очагов, отрицательным анализом на грибы. Паховая эпидермофития протекает острее, особенно в начале заболевания, сопровождается зудом, границы очагов поражения полициклические. Микроскопически и культурально обнаруживаются грибы. При интертригинозной форме микозов стоп в м/п складках наблюдается мацерация, трещины, шелушение без четких границ, грибы микроскопически обнаруживаются 3.Инвертная форма псориаза - расположение бляшек в складках, а не на разгибательных поверхностях конечностей, У детей на блюдается меньшая инфильтрация бляшек, псориатическая триада может не вызываться даже в прогрессирующей стадии, шелушение в очагах в складках не выражено. 4.Лечение в данном случае состоит в назначении антигистаминных, десенсибилизирующих препаратов, седативных средств, витаминов, наружно - применение анилиновых красителей с пере ходом на индифферентные кремы, возможно добавление стероид ных мазей на короткое время в низкой концентрации. Эталоны ответов к задаче 33. 1. У больного И., - Распостраненный красный плоский лишай, с поражением слизистой полости рта и кожи, пигментно-пемфигоидная форма. 2. Патогистология: акантоз, эпидермальные сосочки сглажены, гипереркератоз, гипергипергранулез. В базальном слое явления вакуольной дистрофии, в верхней трети дермы - лимфоцитарный инфильтрат, имеются меланофаги и свободно лежащий пигмент. 3. Лечение: пресоцил, аспаркам, метионин, антигистаминные пpeпараты, наружно - анилиновые краски, кремы с добавлением стероид ных мазей в низкой концентрации. Эталоны ответов к задаче 34. 1. У больной атипичная форма красного плоского лишая слизис той полости рта. 2. Атипичную форму КПЛ нужно отличать от вульгарной пузырчатки с проявлениями на слизистой оболочке полости рта, когда специфические ярко-красные эрозии располагаются на вестибулярной десне верхней челюсти. Но положительный симптом Никольского, наличие в мазках- отпечатках клеток Тцанка, а также соответствующего поражения кожи дают возможность провести дифференциальную диагностику. Атипичную форму КПЛ - следует отличать от хронического атрофического кандидоза. В некоторых случаях клиника и жалобы больного могут быть сходными. Взятие соскоба и по сев с пораженных участков облегчают диагностику. 3. Больную прежде всего следует обследовать у гастроэнтеролога и лечить выявленную патологию желудочно-кишечного тракта, следует исключить прием острой, горячей пищи, алкоголя. Внутрь прием делагила по 0,25 x 2-3 раза в день - 1 месяц в комплексе с витамином А, солкосерилом. Десенсибилизирующие и седативные препараты, иммунокорректоры. Местно возможно применение эйконола-концентрированного рыбьего жира - 6 граммов в сутки 4 месяца. Эталоны ответов к задаче 35. 1. Клинический диагноз: конглобатная розацеа. 2. В связи с отсутствием стойкого эффекта от ра нее проводимого лечения, тяжестью кожного про цесса, отсутствием противопоказаний был назна чен изотретиноин рег оsв суточной дозе 60 мг (из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела). 3. Побочные явле ния при лечении изотретиноином проявляются в виде ретиноидного дерматита, хейлита, конъюнктивита, алопеции, фотосенсибилизации, артралгии и миалгии, гиперостоза костей скелета, повышения триглицеридов, холестерина, билирубина и печеночных ферментов, тератогенности у женщин. 4. На 10-й день от начала терапии, как правило, наблюдается обострение в виде появления новых папулезных и пустулезных высыпаний на лице, множественных серозно-гнойных корочек, больные отмечают сухость кожи и слизистых оболочек. Через месяц после начала терапии насту пает стойкий клинический эффект. В течение следующих 3-х месяцев дозу препарата постепенно снижают до под держивающей — 10 мг/сут, которую сохраняют на протяжении заключительного месяца лечения. В результате 4-месячной терапии отме чается практически полный регресс воспалительно-инфильтративных и нодозных высыпаний. Эталоны ответов к задаче 36. 1. Розовые угри (розацеа). 2. УФО, заболевание желудка, возраст, нару шение менструального цикла. 3. Проводить лечение совместно с эндокрино логом-гинекологом (устранение нарушений гормонального фона), трихопол - внутрь; местно — метронидазоловый крем. Эталоны ответов к задаче 37. 1.У девочки контагиозный моллюск лица и шеи. 2. Лечение состоит в выдавливании содержимого папул пинцетом и смазыва- нии эрозий, образовавшихся после этой процедуры, 2-5% раствором йода, вокруг кожу необходимо смазывать противовирусными мазями: 3% теброфеновой, 2% оксолиновой. Возможна криодеструкция элементов. 3. Профилактика. Необходима изоляция больных, так как заболевание высококонтагиозно и быстро распространяется в детском коллективе. Эталоны ответов к задаче 38. 1. У ребенка остроконечные кондиломы перианальной области. 2. Остроконечные кондиломы такой локализации следует дифференцировать с широкими кондиломами при вторичной рецидивном сифилисе, которые имеют широкое основание и более плотную консистенцию. Кроме того, возможно наличие других проявлений сифилиса, положительных серологических реакций на сифилис. 3. Лечение: диатермокоагуляция, криодеструкция, выскабливание ложечкой Фолькмана с последующим смазыванием коцентрированным раствором калия перманганата. Возможно применение присыпки из резорцина и талька пополам, 10% раствора подофиллина, 10% раствора нитрата серебра. 4. Возможно, что ребенок заразился при прохождении через родовые пути матери (в анамнезе у матери - остроконечные кондиломы во время беременности), и долгое время инфекция протекала бессимптомно и проявилась при снижении иммунитета у ребенка. После лечения следует проводить мероприятия по стимуляции клеточного иммунитета ребенка, в дальнейшем возможны рецидивы заболевания. Следует помнить об онкогенности вируса папилломы человека (плоскоклеточный рак шейки матки можно рано диагностировать при ежегодном цитологическом исследовании мазков с шейки матки у женщин). Необходимо обследование ребенка и родителей на наличие других заболеваний, передающихся половым путем и ВИЧ. Эталоны ответов к задаче 39. 1. У ребенка атопический дерматит, стадия обострения. Генерализованная отечная форма простого герпеса. 2. Лечение: отечественный противовирусный препарат алпизарин по 1 таблетке 3 раза в день - 14 дней, тавегил по 1/2 таблетке 2 раза в день, сернокислая магнезия по 1 десертной ложке 3 раза в день. Наружно: на герпетические очаги- 2% раствор метиленовой сини, 2% мазь алпизарин, на другие очаги 2% папавериновый крем. Возможно применение: ацикловира внутрь, эриуса (антигистаминное средство), 5% мази зовиракс наружно. 3. Генерализованная форма герпеса возникла у ребенка с атопическим дерматитом во время применения стероидной мази, у ребенка снижена иммунологическая резистентность на фоне этого заболевания и бронхита с астматическим компонентом. Эталоны ответов к задаче 40. 1. У больного чесотка. 2. Имеются чесоточные ходы (после обработки йодом выглядят в виде пунктирной линии), симптом Горчакова (геморрагические корочки на разгибательных поверхностях локтевых суставов), «жемчужные» везикулы в области запястий, скабиозные узелки на гениталиях, зуд, усиливающийся ночью, отсутствие высыпаний на лице и волосистой части головы. 3. Диагноз чесотки должен быть подтвержден нахождением чесоточного клеща в соскобах с чесоточных ходов после обработки их 40% раствором молочной кислоты. |