Патология. Занятие 14 Тема Патология нейроэндокринной регуляции Вопросы для контроля самостоятельной работы
 Скачать 0.6 Mb.
|
Патогенез геморрагического синдромаВ качестве механизма развития заболевания геморрагическим синдромом и его проявлений врачи описывают следующую картину патогенеза: нарушение свертываемости (ДВС-синдром) и продукции тромбоцитов; изменения структуры коллагена, свойств фибриногена, стенки сосудов: при циркулярных расстройствах; снижении нейротрофической функции центральной нервной системы; нарушении ангиотрофической функции тромбоцитов. Портальная гипертензия. Понятие, механизм развития, признаки. Портальная гипертензия (портальная гипертония) – это синдром, возникающий у детей и взрослых на фоне нарушения кровотока в системе воротной вены. Последняя является крупным сосудом, впадающим в печень. Он собирает бедную кислородом кровь от многих органов брюшной полости. Диаметр воротной вены достигает 1,5 см. Она имеет несколько крупных ветвей. Синдром портальной гипертензии опасен своими осложнениями. Одним из них является внутреннее кровотечение. Портальная гипертензия бывает: внутрипеченочной; постпеченочной; предпеченочной; смешанной. В основе подобной классификации лежит локализация участка, в котором нарушено кровообращение. Каждая форма возникает по разным причинам. Выделяют 4 стадии развития портальной гипертензии: Начальная стадия (доклиническая) – наблюдаются функциональные нарушения. Умеренная (компенсированная) – характеризуется выраженным увеличением селезенки. Вены пищевода расширены незначительно. Скопления жидкости в брюшной полости не наблюдается. В этот период включаются компенсаторные механизмы. Выраженная (декомпенсированная) – характеризуется выраженным геморрагическим синдромом. Наблюдаются отеки и асцит. Осложненная (наиболее опасна) – может привести к смерти человека вследствие развития острой печеночной недостаточности. Наиболее часто выявляются следующие признаки: увеличение в размере селезенки; расширение вен; асцит; боль в животе; вздутие; отсутствие аппетита; рвота; тошнота; боль в правом подреберье. Если причиной послужил застой желчи на фоне сдавливания протоков, то наблюдается желтуха. Цвет кожи больного изменяется. На ранней стадии синдрома портальной гипертензии симптомы включают диспепсию, ощущение тяжести в подреберье справа, метеоризм, недомогание. Нередко наблюдается нарушение стула. Многих беспокоит боль в животе. На фоне данной патологии снижается масса тела. Причина – отсутствие аппетита. После еды беспокоит чувство переполнения желудка. К ранним симптомам портальной гипертензии относится спленомегалия. При снижении давления размер селезенки нормализуется. Нередко развивается гиперспленизм. Это состояние, при котором снижается количество форменных элементов крови. В селезенке человека происходит их разрушение. При повышении давления этот процесс нарушается. Выявляются анемия, тромбоцитопения и лейкопения. Признаки портальной гипертензии включают варикозное расширение вен. Поражаются сосуды в области живота, пищевода, желудка и заднего прохода. Механическая желтуха, причины, механизм развития. Причины механической желтухи Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома. Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний: холецистит; холангит; кисты желчных путей; желчнокаменная болезнь; стриктуры или рубцы желчных протоков; гепатит, цирроз печени; панкреатит; опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы; паразитарные инвазии; синдром Мириззи; увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени; хирургические вмешательства на желчных путях. Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма. Паренхиматозная желтуха, причины, механизм развития. Паренхиматозная желтуха — желтушный синдром, возникший в результате повреждения гепатоцитов и холангиол. Проявляется иктеричностью кожи, видимых слизистых, склер, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, диспепсией, дискомфортом и болями в правой подреберной области, астеническим синдромом. Диагностируется с помощью биохимических анализов крови, мочи, кала, УЗИ, МРТ, ОФЭКТ, фиброэластометрии и пункционной биопсии печени, МСКТ брюшной полости. Для лечения применяют гепатопротекторы, противовоспалительные средства, периферические вазодилататоры, воздействие световыми лучами синего спектра, дополняющие этиопатогенетическую терапию основного заболевания. Причины паренхиматозной желтухиРазвитие гепатоцеллюлярного желтушного синдрома провоцируют различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением способности гепатоцитов к захвату, связыванию, экскреции в желчь билирубина. Расстройство может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Основными причинами печеночно-клеточной желтухи являются: Инфекционные гепатиты. Наиболее часто некроз гепатоцитов вызван прямым и опосредованным цитотоксическим эффектом возбудителей вирусных гепатитов А, B, C, D, E. Реже к паренхиматозной дистрофии приводит инфекционный мононуклеоз, аденовирусная, энтеровирусная, герпетическая инфекции, лептоспироз, псевдотуберкулез, сепсис. Токсические воздействия. Разрушение печеночной паренхимы вызывают гепатотропные яды — гидразин, хлорэтан, этиленгликоль, окислители на основе окислов азота, алкоголь. Ятрогенные лекарственные гепатиты возникают при приеме сульфаниламидов, цитостатиков, антибиотиков, гормональных, сахароснижающих и ряда других фармпрепаратов. Перерождение печеночной паренхиматозной ткани. Функциональная несостоятельность гепатоцитов отмечается при их замещении соединительной тканью у пациентов с фиброзом и циррозом печени, склерозирующим холангитом. Печеночная недостаточность осложняет течение гепатоцеллюлярных карцином, холангиокарцином и других форм первичного рака печени. Аутоиммунное поражение гепатоцитов. Деструкция паренхиматозной печеночной ткани развивается вследствие повышения титра аутоантител. Гепатит может быть единственным проявлением аутоиммунного процесса или сочетаться с ревматоидным артритом, гломерулонефритом, витилиго, болезнью Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом. Внутрипеченочный холестаз. Возможной причиной разрушения гепатоцитов и гипербилирубинемии является нарушение проницаемости базолатеральной и каналикулярной мембран. Цитолиз вследствие внутрипеченочного застоя желчи наблюдается при холестазе беременных, холестатическом гепатите, холангиолите, муковисцидозе, недостаточности α1-антитрипсина. Наследственные гепатозы. Конституциональные желтухи энзимопатического генеза возникают при врожденных дефектах фермента глюкуронилтрансферазы (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра). У больных с синдромами Дабина-Джонсона, Ротора гипербилирубинемия обусловлена нарушением экскреции связанного билирубина и его обратным поступлением в кровь. Внепеченочные причины. Гепатоцеллюлярная желтуха у тяжелобольных пациентов формируется на фоне ишемических и эндотоксических изменений печени при сердечной недостаточности, шоке, ДВС-синдроме, трансфузиях, хирургических вмешательствах. Дистрофия гепатоцитов также наблюдается при длительном голодании, парентеральном питании. Механизм развития паренхиматозной желтухи зависит от причин, вызвавших расстройство. При печеночно-клеточных вариантах желтушного синдрома, обусловленных инфекционным, токсическим повреждением печени, склеротическими процессами, злокачественным перерождением органа, уменьшается количество активных гепатоцитов, обратимо или необратимо снижается их функциональность. В результате нарушается захват свободного билирубина из крови, его глюкуронизация и экскреция с желчью. Одновременно за счет дистрофических и некробиотических процессов, происходящих в паренхиме, происходит обратная диффузия водорастворимого билирубин-глюкуронида из желчных капилляров в лимфатические и кровеносные сосуды. Пусковым моментом холестатического варианта гепатоцеллюлярной желтухи становится нарушение выделения желчи, приводящее к ее стазу и вторичному цитолизу печеночных клеток. Гемолитическая желтуха, причины, механизм развития. Гемолитическая желтуха — это вариант надпеченочного желтушного синдрома, обусловленный гемолизом эритроцитов. Проявляется желтушностью и бледностью кожных покровов и слизистых, спленомегалией, потемнением мочи и кала, гемолитическими кризами. Диагностируется с помощью общего анализа крови, определения концентрации непрямого и общего билирубина, УЗИ органов брюшной полости. Для лечения используют кортикостероиды, цитостатики, антибиотики, активаторы печеночных ферментов, инфузионную и фототерапию, переливание компонентов крови. По показаниям проводят спленэктомию. Развитие гемолитической желтухи у взрослых наблюдается в случае повышения количества свободного билирубина, способного конъюгироваться в печени. При нормальном состоянии организма в нем разрушается от 100 до 200 млн. эритроцитов за один час, а срок их жизни составляет 120 суток. При развитии гемолитической формы желтухи показатель количества разрушаемых эритроцитов за единицу времени значительно возрастает. При уменьшении сроков жизни эритроцитов происходит их ускоренное разрушение, что приводит к накоплению билирубина в количестве, превышающем предельный печеночный порог, по этой причине непрямой билирубин начинает откладываться в тканях, что провоцирует формирование специфической клинической картины. Развитие гемолитической желтухи обусловлено теми же этиологическими факторами, что и патсостояния, сопровождающиеся усиленным внутрисосудистым и внесосудистым разрушением красных кровяных телец. Врачи-гематологи и гастроэнтерологи выделяют целый спектр причин вызывающих патологию. Причины гемолитической желтухи заключаются в: Наследственных дефектах эритроцитов и гемоглобина. Патологический процесс обусловлен генетическими врожденными энзимопатиями, которые заключаются в недостаточности пируваткиназы и глюкозо-6-дифосфатдегидрогеназы и несостоятельностью оболочек эритроцитов. Помимо этого желтуха гемолитического типа может быть спровоцирована при наличии гемоглобинопатиях. Воздействии гемолитических плазматических факторов. Процессы ускоренного разрушения красных кровяных телец могут быть спровоцированы антителами при наличии гемолитической болезни новорожденных и при осуществлении переливания изонесовместимой крови. Помимо этого ускоренный лизис способны спровоцировать гемолизины возбудителей целого спектра заболеваний. Эритроциты могут быть разрушены под влиянием компонентов некоторых фармакологических препаратов. Формировании обширных гематом, кровоизлияний и инфарктов. Большое количество образующегося в данном случае билирубина связано с активацией процесса массивного распада элементов крови при рассасывании крупного скопления последней в тканях организма и полостях тела. Гемолитическая надпеченочная желтуха может сопровождать ряд патологий таких, как желудочно-кишечное кровотечение, аневризма аорты, инфаркт миокарда, геморрагический инсульт и гемоторакс. Чаще всего такая ситуация возникает на фоне имеющегося заболевания. Механическом разрушении эритроцитов в сосудах. Такая ситуация возникает при сдавливании красных кровяных телец в периферической кровеносной системе, в ее сосудах, плотно прилегающих к костным выступам. Холемия, понятие, причины, изменения в организме при холемии. Холемия (греч. cholē желчь + haima кровь; синоним: желчекровие) — накопление в крови составных частей желчи . Холемия развивается в результате поражения паренхимы печени (например, при гепатите, циррозе печени), сопровождающегося снижением дезинтоксикационной функции гепатоцита, когда вследствие воспалительного или некротического процесса в печеночной паренхиме не происходит полного очищения крови от билирубина и желчных кислот Причиной холемии может быть холестаз, обусловленный нарушением оттока желчи (например, при аномалиях развития, обтурации камнем или опухолью, сдавлении головкой поджелудочной железы желчных путей, склерозирующем холангите, папиллите) и приводящий к нарушению выброса желчи в кишечник и обратному поступлению компонентов желчи из желчных протоков в кровяное русло. Холемия проявляется кожным зудом, желтухой разной степени выраженности, нарушениями сна (сонливость днем и бессонница ночью), депрессивным состоянием, склонностью к брадикардии и артериальной гипотензии. Все эти симптомы обусловлены токсическим влиянием на центральную нервную систему и периферические нервные окончания желчных кислот, а при резко выраженном холестазе и билирубина. Причины холемии Желчные кислоты – это конечный продукт холестеринового обмена в печени. Поступая в желчный пузырь, они становятся основным компонентом желчи. В течение суток в печени синтезируется около 600 мл желчи. После ее оттока по сложной системе желчевыводящих путей она попадает в кишечник, где около 90 % желчных кислот всасывается через его стенки в кровь. Лишь десятая часть выводится вместе с калом. Попав в кровь, желчные кислоты возвращаются в печень, чтобы снова перейти в желчь. Таких кругов обмена веществ за сутки бывает до 5-6. Однако при нарушениях оттока желчи происходит сбой процесса, и концентрация желчных кислот в крови может быть повышена. Такая картина наблюдается при некоторых заболеваниях печени и желчевыводящих путей: гепатит (вирусный и токсический); цирроз печени; опухоль печени; первичная гепатома; холестаз (особенно длительный); холецистит; врожденное заращение желчных протоков; хронический алкоголизм. Иногда холемия наблюдается и при приеме некоторых лекарственных препаратов: рифампин; циклоспорин; мототрексат и др. Подходы к лекарственной коррекции нарушений обмена билирубина. Лекарства, влияющие на обмен билирубина Лекарства могут влиять на любую стадию обмена билирубина. Такие реакции можно предсказать, они обратимы и у взрослых протекают легко. Однако у новорождённых при повышении уровня неконъюгированного билирубина в головном мозге возможна билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). Она усиливается под влиянием таких лекарств, как салицилаты или сульфаниламиды, которые конкурируют с билирубином за участки связывания на альбумине. У взрослых больных с синдромом Жильбера, хроническим активным гепатитом или первичным билиарным циррозом (ПБЦ) лекарства, влияющие на обмен билирубина, усиливают билирубинемию. Нагрузка билирубином на клетки печени усиливается при гемолитических лекарственных реакциях. Гемолиз обычно сочетается с аллергическими реакциями, которые ухудшают функцию клеток печени. Такие реакции могут наблюдаться при лечении сульфаниламидами, фенацетином и хинином. Эти препараты могут также вызывать гемолиз у лиц с недостаточностью Г-6-ФД. Реакции могут развиваться на препараты, поступающие с молоком матери. Токсические эффекты синтетических препаратов витамина К. у новорождённых могут отчасти быть следствием усиления гемолиза. Некоторые лекарства влияют на захват билирубина гепатоцитом и его внутриклеточный транспорт. К ним относятся контрастные вещества для холецистографии и рифампицин. У новорождённых может оказаться низким содержание транспортных белков, что обусловливает чувствительность к лекарствам, конкурирующим с билирубином за место на транспортном белке. Эти лекарства будут усиливать ядерную желтуху. Лекарства, влияющие на канальцевую экскрецию билирубина, например половые гормоны, могут вызвать холестаз. |