Занятие 15 Тема. Пародонт. Строение и функции. Воспалительные заболевания пародонта. Клиника, диагностика
 Скачать 362 Kb.
|
|
Определение степени патологической подвижности зубов, которую оценивают по направлению и величине отклонения при помощи пинцета или стоматологического зонда, введенного в фиссуру жевательного зуба по А.И. Евдокимову: I степень – подвижность зуба в передне-заднем направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба; II степень – подвижность зуба более, чем на 1 мм в передне-заднем направлении, либо появляется подвижность в медио-дистальном направлении; III степень – зуб подвижен в передне-заднем, медио-дистальном и вертикальном направлении. Определение глубины пародонтального кармана. Важнейшим клиническим признаком пародонтита является наличие пародонтального кармана. Степень деструкции тканей пародонта и глубина пародонтального кармана неравномерны, поэтому измерение проводят с четырех сторон каждого зуба (вестибулярной, оральной, медиальной, дистальной). Для изменения глубины пародонтального кармана используют градуированный зонд, который называют пародонтометр. Схема ориентировочной основы действия при определении глубины пародонтального кармана
По положению дна кармана относительно уровня края альвеолярной кости различают десневой и костный карман. Дифференциальная диагностика десневого и костного кармана при пародонтите (Н.В. Курякина, Т.Ф. Кутепова, 2000)
Десневой карман по распространению может быть трех видов: 1 – односторонний, 2 – охватывать несколько сторон зуба, 3 – круговой – с одной поверхности зуба вокруг корня. Костные карманы по расположению к зубу могут быть одно-, двух-, трех-, четырехсторонние (циркулярные). Рецессия десны может быть выше уровня расположения корней, до уровня бифуркации и ниже бифуркации. Индексная оценка состояния тканей пародонта Пародонтальные индексы отражают объективную оценку состояния тканей пародонта, так как они основаны на клинических признаках, которые изменяются в процессе развития заболевания (кровоточивость, воспаление, подвижность зуба). Индекс ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный) используется для изучения начальных изменений в пародонте, предназначен для сравнительной оценки состояния пародонта до и после лечения пародонтологического больного. Он полно отражает клиническую картину гингивита и используется для оценки качества проведения профилактических мероприятий и вычисляется по следующей формуле: Сумма показателей (баллы) х 100 ПМА= __________________________________, 3 х число зубов у обследованных где показатели отражают состояние десны у каждого зуба в баллах и 3 – коэффициент усреднения. Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ПМА
Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для оценки патологии пародонта с выраженным воспалением, для определения интенсивности воспалительно-деструктивного процесса, для оценки состояния тканей пародонта в динамике наблюдения течения воспалительного процесса и деструкции костной ткани. Критерии оценки ПИ: 0 баллов – признаки воспаления отсутствуют; 1 балл – легкий гингивит, частичное воспаление десны в области зуба; 2 балла – гингивит, зуб полностью окружен воспаленной десной, без повреждения циркулярной связки; 4 балла – начальная резорбция вершин межзубных перегородок (оценивается только рентгенологически); 6 баллов – гингивит, наличие пародонтального кармана, зуб неподвижен, жевательная функция не нарушена; 8 баллов – выраженная деструкция тканей пародонта, потеря жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен. Сумма оценок у каждого зуба ПИ = __________________________ . Число зубов у обследуемого Оценка ПИ (Russel, 1956): 0,1 -1,0 – начальная и I стадия заболевания; 1,5-4,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания. 4,0-8,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для III стадии заболевания. Л.А. Дмитриева (2003) дает следующую оценку индекса ПИ: 0-0,1-0,2 – клинически здоровая десна; 0,1-1,0 – клинический диагноз гингивита; 0,5-1,9 – гингивит с начальной деструкцией пародонта; 1,5-4,0 – выраженная деструкция пародонта, в сомнительных случаях ставится наивысшая оценка; 4,0-8,0 – III стадия заболевания. С целью изучения распространенности, интенсивности, потребности в лечебно-профилактической помощи больных с патологией пародонта при эпидемиологических массовых исследованиях ВОЗ предложен индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта – СРIТN. Схема ориентировочной основы действия при определении индекса ВОЗ - СРIТN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта)
Рентгенологический метод исследования является основным методом оценки состояния костной ткани челюстей, который способствует ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень изменений в костной ткани и тяжесть патологического процесса, провести дифференциальную диагностику. Данные рентгенологического метода исследования важны для планирования рационального лечения и контроля эффективности лечения. В настоящее время наиболее объективную информацию о состоянии альвеолярной кости дают следующие методы исследования: панорамная рентгенография, ортопантомография, визиография, с помощью которых можно составить представление о состоянии пародонта на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа исследуют состояние костной ткани методом внутриротовой рентгенографии в области 6 5 1 5 6 зубов. 6 5 1 5 6 Оценка данных рентгенологического исследования при пародонтите При начальной стадии пародонтита характерны следующие признаки: 1. Остеопороз в области межзубных перегородок. 2. Расширение периодонтальной щели в пришеечной области. 3. Разволокнение вершин межзубных перегородок. 4. Деструкция кортикальной пластинки в области вершин межзубных перегородок. Пародонтит легкой степени характеризуется деструкцией межзубных перегородок на 1/3 длины корня, пародонтит средней степени – деструкцией межзубных перегородок на 1/2 длины корня, пародонтит тяжелой степени – деструкцией межзубных перегородок более 1/2 длины корня. Характерная особенность рентгенологического исследования при пародонтите заключается в том, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярных отростках челюстей, структура костной ткани в других отделах не изменяется. Лабораторные методы исследования включают цитологический метод, который используют для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта; метод Ясиновского определяющий эмиграцию лейкоцитов в полость рта и позволяющий судить о защитных реакциях тканей пародонта, степени фагоцитоза и характере воспалительной реакции. К лабораторным методам относится гемограмма – качественное и количественное исследование крови для определения наличия отклонений от нормы и характеристики воспалительного процесса в тканях пародонта. Микробиологические методы исследования позволяют определить состав микрофлоры пародонтального кармана (качественный и количественный), что является важным моментом на этапах диагностики и выбора лекарственных препаратов для лечения. Исследование десневой жидкости (ДЖ) и определение индекса десневой жидкости (ИДЖ) Разработчики – Барер Г.М., Лемецкая Т.И. (1989). Метод позволяет оценивать состояние пародонта на основе десневой жидкости: для получения десневой жидкости интактного пародонта или из пародонтального кармана используют стандартные полоски фильтровальной бумаги шириной 1-4 мм и длиной 10-15 мм с заостренным концом. Область, подлежащую обследованию, очищают от налета, изолируют ватными тампонами от слюны, высушивают, затем полоску вносят в десневую борозду или карман с вестибулярной стороны или в области межзубного промежутка на 3 минуты. После получения десневой жидкости полоски фильтровальной бумаги окрашивают 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Зона пропитывания окрашивается в голубой цвет. Измеряют площадь пропитывания полоски. Кроме того, существует метод взвешивания стандартной полоски на торсионных весах с ценой деления 0,05 мг. При интактном пародонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг. В доклинических стадиях воспаления это количество увеличивается в области различных групп зубов: резцов – от 0,07 до 0,13 мг; премоляров – 0,17-0,27 мг; моляров – 0,18-0,30 мг. Числовые значения предлагаемого индекса представляют собой среднее количество десневой жидкости на одного обследованного. Индекс рассчитывается по формуле: сумма отдельных показателей количества десневой жидкости, ИДН = полученной из десневых борозд, карманов количество исследованных десневых борозд, карманов Для определения индекса десневой жидкости исследуются зубы: 16, 11, 24, 36, 31, 44. Собранную десневую жидкость используют для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического, иммунологического исследований. При воспалении пародонта в десневой жидкости увеличивается количество ферментов, электролитов, активизируется система комплемента, выработка иммуноглобулинов. Схема ориентировочной основы действия при исследовании десневой жидкости (ДЖ) и определении индекса десневой жидкости (ИДЖ)
Биохимические и иммунологические методы исследования используют для ранней диагностики болезней пародонта, а сравнительная оценка показателей до и после лечения рассматривается как тест эффективности лечебных мероприятий. При пародонтите происходит изменение РН слюны, ротовой и десневой жидкости. Измерения РН проводят с помощью индикаторной бумаги. Так, при язвенном гингивите РН слюны изменяется в щелочную сторону, что определяет необходимость назначения кислых сред для полоскания полости рта. Вирусные и грибковые поражения способствуют появлению кислой реакции слюны и требуют назначения щелочных полосканий. В патогенезе пародонтита большое место занимают иммунологические реакции, поэтому изучение иммунологического статуса (определение уровня пропердина, титра лизоцима сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов крови, резорбционной способности макрофагов соединительной ткани, уровня β- и γ-глобулинов крови, титра антител) является одной из основных задач в диагностике воспалительных заболеваний пародонта. Функциональные методы исследования в настоящее время широко применяются в пародонтологической практике для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта (реопародонтография, фотоплетизмография, биомикроскопия, полярография и другие). Наиболее освоенным и широко распространенным функциональным методом исследования является реопародонтография – бескровный метод исследования кровоснабжения тканей пародонта, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты (А.А. Прохончуков, Н.К. Логинова, Н.А. Жижина, 1980). Реопародонтографию проводят для диагностики функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта при его воспалении, оценки эффективности различных способов и средств лечения. Реопародонтограмма (РПГ) – графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей пародонта, которая имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ РПГ позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация) и включает: 1) характеристику восходящей части (крутая, пологая); 2) форму вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристику нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети или ближе к основанию волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, амплитуда по отношению к нисходящей части). Количественный анализ РПГ позволяет определить амплитудно-временные характеристики кривой: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ), дикротический индекс (ДИ), время подъема восходящей части (α), время спуска нисходящей части (β), период быстрого кровенаполнения (γ). Одной из основных функций пародонта является способность воспринимать и распределять жевательное давление, действующее на зубы. Величина жевательного давления весьма значительна и может достигать 100 килограммов. Сложная гистоархитектоника пародонта позволяет демпфировать (амортизировать) эти большие нагрузки без перегрузки как самого пародонта, так и челюстных костей. Способность зубочелюстной системы к механической обработке пищи определяется как состоянием зубов, так и функциональным состоянием пародонта. Состояние пародонта зависит от пола, возраста, конституции и степени поражения пародонта патологическим процессом при различных заболеваниях. В связи с этим возникает необходимость индивидуальной оценки функционального состояния пародонта. До настоящего времени единственным методом, позволяющим провести такую оценку, остается гнатодинамометрия, предложенная американским стоматологом Блеком в 1883 году. Гнатодинамометр – аппарат для изменения величины жевательного давления и выносливости к давлению пародонта. Гнатодинамометр Блека напоминает роторасширитель и снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина двигает стрелку по шкале с делениями, и в зависимости от силы сжимания щечек аппарата стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. Конструкция гнатодинамометров на протяжении 140 лет постоянно совершенствовалась: от пружинных до электронных, но принцип метода гнатодинамометрии остается неизменным. Этот принцип заключается в том, что между зубами верхней и нижней челюстей располагается накусочное устройство, величина сдавливания которого регистрируется прибором. Всеми исследователями, проводившими гнатодинамометрические исследования, было установлено, что суммарная выносливость пародонта зубов намного превышает силу жевательных мышц. То есть, если перед проведением гнатодинамометрии зашинировать зубы, то предельные показатели жевательного давления будут ограничены силой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Если давление будет передаваться на один зуб, то предельные показатели гнатодинамометрии будут соответствовать порогу болевой чувствительности пародонта этого зуба к жевательному давлению. Таким образом, когда оценка функционального состояния пародонта проводится методом гнатодинамометрии, то критерием этого состояния является порог болевой чувствительности пародонта к жевательному давлению. Этот факт является тем барьером, который не позволяет проводить гнатодинамометрические исследования при воспалительно-дистрофических и дистрофических заболеваниях пародонта. При этих заболеваниях нервно-рецепторный аппарат пародонта находится в подавляющем большинстве случаев в состоянии акроангиоасфиксии, то есть гипоэстезионности, и чрезмерное давление может травмировать пародонт без возникновения защитного болевого импульса. Крайне редко рецепторный аппарат пародонта у пациентов с пародонтитом находится в состоянии ишемического неврита, то есть гиперэстензионности. Такое состояние также ведет к недостоверным результатам оценки функционального состояния пародонта, получаемого на основании результатов гнатодинамометрии. К недостаткам гнатодинамометрии можно отнести и то, что выносливость пародонта исследуется по отношению к нагрузкам, направление которых соответствует вертикальной оси зуба или перпендикулярно ей; время действия нагрузки при исследованиях одинаково. В реальном акте жевания нагрузки разнонаправлены и вариабельны по времени. Учитывая изложенное, можно говорить о наличии значительной проблемы в проведении у больных пародонтитом и пародонтозом гнатодинамометрии и тем более в правильной интерпретации полученных результатов. То есть гнатодинамометрически истинного функционального состояния пародонта при его деструкции установить не удается. В то же время гнатодинамометрия является единственным известным объективным методом, которым можно хотя бы приближенно определить выносливость опорного аппарата каждого зуба к нагрузке, что является абсолютно необходимым в клинической практике. Оригинальный и до настоящего времени наиболее приемлемый путь решения проблемы оценки функционального состояния пародонта предложил В.Ю. Курляндский (1965), введя понятие коэффициентов выносливости пародонта. Усредненные данные гнатодинамометрических исследований самого В.Ю. Курляндского, его предшественников и учеников, проводимые в килограммах, В.Ю. Курляндский перевел в безразмерную величину. При этом за единицу была взята выносливость к вертикальной нагрузке пародонта нижних резцов (15 кг). Выносливость пародонта к нагрузке других зубов была разделена на эту величину. Для возможного анализа функционального состояния пародонта каждого зуба, группы функционально ориентированных зубов и обоих зубных рядов В.Ю. Курляндский предложил схему – одонтопародонтограмму, в которую вносят данные о состоянии зубов и пародонта. При деструкции пародонта выносливость пародонта снижается в арифметической прогрессии (по В.Ю. Курляндскому), что также регистрируется в пародонтограмме. Пародонтограмма заполняется на основе данных зондирования пародонтальных карманов и рентгенологического исследования. Таким образом, можно говорить, что пародонтограмма В.Ю. Курляндского является методом регистрации функционального состояния пародонта на основании комплексного его исследования и с учетом коэффициентов выносливости к нагрузкам. |