Спирометрия клин.рек. Здравоохранения Российской Федерации 2021 г. 2 Ключевые слова Спирометрия Бронходилатационный тест Легочные функциональные тесты
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
5 .4. Критерии качества спирометрии При оценке качества спирометрии используются следующие понятия: • приемлемость (acceptability) — соответствие попытки всем критериям качественного измерения; • допустимость (usability) — признание клинической ценности попытки, не соответствующей всем критериям качественного измерения; • повторяемость (repeatability) — максимально допустимое различие между величинами одного и того же показателя, измеренными в разных попытках. 19 Основным критерием качества при измерении ЖЕЛ является повторяемость результатов. Для корректного определения ЖЕЛ необходимо выполнить минимум три технически приемлемых измерения, чтобы различие между двумя наибольшими значениями ЖЕЛ не превышало 0,150 л или 10% от величины ЖЕЛ, причем ориентироваться следует на меньший по величине критерий. Если после выполнения 8 попыток критерий повторяемости не достигнут, то рекомендуется исследование прекратить и повторить в другой день. В протокол исследования вносят максимальное из полученных значений ЖЕЛ и среднюю величину Е вд Оценку качества выполнения маневра форсированного выдоха проводят по большему числу критериев. Рис. 3. Объем обратной экстраполяции (ООЭ): Нулевая точка — это точка пересечения касательной линии, которая строится к самой крутой части кривой "объем–время", соответствующей пиковому потоку (красная линия), и горизонтальной оси времени. Объем обратной экстраполяции равен объему воздуха, который человек успевает выдохнуть до нулевой точки. А — пример приемлемого измерения, объем обратной экстраполяции 0,136 л; Б — пример неприемлемого измерения, объем обратной экстраполяции 0,225 л [Graham B.L. et al., 2019]. Начало исследования. Начало форсированного выдоха, как нулевая точка для расчета временных параметров спирометрии, определяется методом обратной экстраполяции. Нулевая точка – это точка пересечения касательной линии, которая строится к самой крутой части кривой "объем–время", соответствующей ПОС, и горизонтальной оси (рис. 3). Объем воздуха, который человек успевает выдохнуть от уровня максимально глубокого вдоха (уровня ОЕЛ) до достижения нулевой точки, называется объемом обратной экстраполяции. Если маневр форсированного выдоха выполнен качественно, то объем обратной экстраполяции будет меньше 0,100 л или 5% ФЖЕЛ (ориентируемся на большую величину). Увеличение объема экстраполяции происходит при медленном начале маневра форсированного выдоха. Время от момента максимально глубокого вдоха до нулевой точки, соответствующее времени выдоха объема обратной экстраполяции, не должно превышать 2 сек. Попытки, в которых превышен объем обратной экстраполяции не могут использоваться для дальнейших расчетов. Для дополнительного контроля достаточности экспираторного усилия можно использовать параметры, характеризующие время развития ПОС: время достижения ПОС (Т пос ) - время от начала выдоха до достижения ПОС должно быть не более 0,10 с; либо время ускорения (достижения от 10 до 90 % ПОС) — при быстром выдохе его значения не должны превышать 0,15 с [Hankinson J. L., Crapo O. R., 1995; Miller M.R. et al., 1998]. 20 Следует учитывать, что у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей значение этих двух параметров могут быть больше, ориентиром правильности выполнения маневров в таких случаях должно служить стойкое воспроизведение формы кривых при повторных попытках. Окончание форсированного выдоха. Для определения момента окончания маневра форсированного выдоха используют три равнозначных критерия: 1. Наличие так называемого «плато», то есть практически горизонтального участка в конце кривой "объем–время" при выполнении форсированного выдоха, когда объем воздуха практически не меняется — за 1 с выдыхается менее 0,025 л. В современных спирометрах предусмотрена не только возможность визуального контроля достижения «плато», но и звуковая индикация этого момента, что существенно повышает возможность качественного выполнения маневра. Критерий «плато» является наиболее надежным для определения момента полного завершения форсированного выдоха. Однако, следует помнить, что закрытие голосовой щели может привести к преждевременному формированию «плато», даже при достаточно продолжительном выдохе. или 2. Продолжительность форсированного выдоха (Т ФЖЕЛ ) не менее 15 с. В большей степени это критерий достижим у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей, у других пациентов попытки столь продолжительного выдоха могут провоцировать головокружение, обмороки, вызывать усталость и дискомфорт. или 3. Если пациент не может выдыхать долго, чтобы достичь «плато», что часто связано с высокой эластичностью легких у детей или больных с рестриктивными нарушениями вентиляции, то критерием полного завершения маневра форсированного выдоха считают достижение повторяемых значений ФЖЕЛ: различие между наибольшими значениями ФЖЕЛ не должно превышать 0,150 л (для пациентов старше 6 лет). Полнота форсированного выдоха. Дополнительным критерием, позволяющим оценить насколько полно был выполнен форсированный выдох, служит разница между величинами ФЖЕЛ вд и ФЖЕЛ. При корректном выполнении всех маневров ФЖЕЛ вд , измеряемая при глубоком быстром вдохе сразу после окончания форсированного выдоха, не должна превышать ФЖЕЛ, измеряемую при форсированном выдохе, больше, чем на 0,100 л или 5% ФЖЕЛ (ориентируемся на большую величину). Отсутствие кашля. Следует избегать кашля при выполнении дыхательных маневров, особенно важно исключить кашель в 1-ю секунду форсированного выдоха, поскольку это существенно влияет на величину ОФВ 1 Утечка воздуха. При неплотном прилегании губ к загубнику возникает утечка воздуха из ротовой полости, в результате спирометрические показатели занижаются. Некоторым больным со слабостью мышц или пациентам пожилого возраста трудно герметично держать загубник губами в течение всего исследования, частично это можно компенсировать дополнительной фиксация губ вокруг загубника пальцами рук. Иногда причиной утечки могут быть съемные зубные протезы и проблему можно решить, если провести исследование со снятыми протезами. 21 Обструкция загубника языком. Попадание языка в просвет загубника может быть препятствием к проведению корректных измерений, следует обращать на это внимание при выполнении дыхательных маневров. Повторяемость дыхательных маневров. Помимо технической приемлемости каждого маневра, оценивается степень вариабельности между ними (повторяемость). Критерий повторяемости определяет разницу между двумя наибольшими значениями показателя, допустимую для технически приемлемых маневров. У пациентов старше 6 лет используют следующие критерии [Graham B.L. et al., 2019]: • ФЖЕЛ ≤ 0,150 л; • ОФВ 1 ≤ 0,150 л. Возможно, чтобы при выполнении маневров форсированного выдоха критерии повторяемости для параметров ФЖЕЛ и ОФВ 1 были достигнуты в разных попытках. Исследования показали, что большинство взрослых способны достичь повторяемости ФЖЕЛ и ОФВ 1 в пределах 0,150 л [Enright P et al., 2004; Enright P et al., 2011]. Оценка качества выполнения форсированной спирометрии проводится интегрально по совокупности параметров. Результаты спирометрии могут быть оценены при выполнении не менее 3-х технически приемлемых попыток, отвечающих критериям повторяемости. Если после выполнения 8 попыток критерий повторяемости не достигнут, то целесообразно исследование прекратить и повторить в другой день. Однако, в реальной практике часто возникают ситуации, когда выполненные пациентом маневры не отвечают всем критериям качественных измерений, но даже приблизительная оценка респираторной функции важна для принятия клинических решений. С учетом этих обстоятельств в современных стандартах спирометрии вводится новое понятие — допустимость попытки, то есть признание клинической ценности попытки, не соответствующей всем критериям качественного измерения. Обновленная система оценки качества форсированной спирометрии несколько отличается от уже привычной и предусматривает два этапа оценки. На первом этапе интегрально оценивают приемлемость и допустимость выполненных попыток как для ФЖЕЛ, так и для ОФВ 1 ( табл. 1). Таблица 1 Критерии приемлемости и допустимости попыток при измерениях ОФВ 1 и ФЖЕЛ для пациентов старше 6 лет Критерий качества Для приемлемых попыток Для допустимых попыток ОФВ 1 ФЖЕЛ ОФВ 1 ФЖЕЛ Объем обратной экстраполяции или ≤ 5% ФЖЕЛ или 0,100 л (ориентируемся на большую величину) Да Да Да Да Стабильная нулевая линия потока Да Да Да Да Отсутствие кашля в первую секунду форсированного выдоха Да Нет Да Нет Отсутствие смыкания голосовых связок в первую секунду форсированного выдоха Да Да Да Да Отсутствие смыкания голосовых связок после первой секунды форсированного выдоха Нет Да Нет Нет Достигнут один из трех критериев Нет Да Нет Нет 22 окончания форсированного выдоха: 1. Экспираторное плато (поток воздуха ≤0,025 л за последнюю секунду форсированного выдоха) или 2. Время форсированного выдоха ≥15 с или 3. Различие между двумя наибольшими значениями ФЖЕЛ ≤0,150 л Отсутствует обструкция мундштука или измерительной части спирометра Да Да Нет Нет Отсутствует утечка воздуха Да Да Нет Нет ФЖЕЛ вд – ФЖЕЛ ≤ 0,100 л или 5% ФЖЕЛ (ориентируемся на большую величину) Да Да Нет Нет Второй этап — это формализованная интегральная оценка качества измерения величин ФЖЕЛ и ОФВ 1 , когда с помощью стандартных кодов обозначают качество и количество выполненных попыток измерения каждого из параметров (табл. 2). В финальном протоколе спирометрии стандартные коды качества измерений указываются отдельно для ФЖЕЛ и ОФВ 1 , что позволяет сразу определить ценность результатов спирометрии. Измерения с кодом А соответствуют всем критериям качества форсированной спирометрии и дают наиболее достоверную характеристику функционального состояния органов дыхания, измерения с кодом В также можно отнести к качественным измерениям с высокой клинической ценностью. В силу того, что некоторые пациенты не могут выполнять необходимые дыхательные движения с соблюдением всех существующих требований, но стараются и демонстрируют свои максимальные возможности при проведении спирометрии, результаты таких исследований могут быть полезны в решении клинических задач. Именно с этой целью рекомендуется протоколировать все максимально возможные результаты спирометрии с обязательным указанием качества их определения. В целом, для использования применимы тесты качества A, B, и C; тесты с качеством D являются сомнительными; тесты с качеством E можно использовать только при нормальных значениях параметров спирометрии; тесты с качеством F использовать не следует. Таблица 2 Стандартные коды качества измерений ОФВ 1 и ФЖЕЛ у пациентов старше 6 лет Код Число попыток Повторяемость A ≥ 3 приемлемых ≤ 0,150 л B 2 приемлемых ≤ 0,150 л C ≥ 2 приемлемых ≤ 0,200 л D ≥ 2 приемлемых ≤ 0,250 л E ≥ 2 приемлемых > 0,250 л 1 приемлемая — U 0 приемлемых и ≥ 1 допустимых — F 0 приемлемых и 0 допустимых — 5.5. Бронходилатационный тест 23 Бронходилатационный тест (БДТ) представляет собой последовательное проведение спирометрии до и после ингаляции бронхорасширяющего препарата с целью оценки реакции дыхательных путей на его воздействие. При первичном обследовании всегда предпочтительно проведение БДТ, который в отличие от однократной спирометрии позволяет более полно охарактеризовать вентиляционную функцию легких. Постдилатационные значения показателей форсированного выдоха могут быть более информативными в оценке тяжести и прогноза заболевания, особенно при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [Enright P.L. et al., 1994; 2021 Global strategy…]. 5.5.1. Показания к проведению бронходилатационного теста БДТ проводится в следующих случаях: • определение реакции на бронходилататор; • выявление положительной реакции на бронходилататор у пациентов с исходно нормальными показателями спирометрии; • оценка потенциального эффекта бронходилатационной терапии; • мониторирование динамики легочной функции у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания при длительном (многолетнем) наблюдении. 5.5.2. Противопоказания к проведению бронходилатационного теста При назначении БДТ следует учитывать противопоказания к проведению спирометрии и ограничения, связанные с возможностью использования бронхорасширяющего препарата. Кроме того, не рекомендуется проведение БДТ, когда пациент исходно не смог выполнить маневры форсированного выдоха, отвечающие критериям приемлемости и повторяемости, поскольку результаты БДТ напрямую зависят от качества спирометрии до и после воздействия бронхорасширяющего препарата. 5.5. 3. Методика проведения бронходилатационного теста. Перед проведением исследования пациент должен быть информирован о самой процедуре и тех побочных эффектах, которые могут возникнуть при ингаляции бронхорасширяющего препарата. Спирометрия как до, так и после лекарственного воздействия, проводится на одном и том же приборе по стандартной методике, описанной выше. Ограничения по приему лекарственных препаратов перед началом исследования также, как и при спирометрии, зависят от цели проведения БДТ. При необходимости оценить исходную реакцию на бронходилататор следует прекратить использование препаратов (принимаемых отдельно или в составе комбинаций) в зависимости от срока их действия: β 2 - агонистов короткого действия — за 4-6 часов; β2-агонистов длительного действия — за 24 часа; β 2 - агонистов сверхдлительного действия — за 36 часов до исследования; антихолинергических препаратов короткого действия — за 12 часов; антихолинергических препаратов длительного действия — за 36-48 часов; назальных деконгестантов — за 4 часа. Прием кортикостероидных и лейкотриеновых препаратов не ограничивают. Если БДТ проводится для оценки эффективности проводимого лечения или по какой-либо причине отмена препаратов перед исследованием невозможна, то вся плановая терапия сохраняется в обычном для пациента объеме и в протоколе исследования указывают название препаратов, их дозу и время последней ингаляции. Ограничения в отношении курения, значимых физических нагрузок, употребления алкоголя и других психоактивных веществ, актуальные для спирометрии, распространяются на все время проведения БДТ. 24 Относительно съемных зубных протезов рекомендуется соблюдать одинаковые условия измерения до и после ингаляции лекарственного препарата, то есть либо оба исследования проводят не снимая протезы, либо без них. Бронходилатационный ответ (БДО) зависит от многих факторов, определяющих достоверность результатов: выбора БД и его дозы (чем выше доза, тем больше ответ), времени, прошедшего после ингаляции (как правило, реакция измеряется на пике действия препарата), способа доставки препарата в дыхательные пути (дозированный аэрозоль или небулайзер), соблюдения качества при проведении спирометрии и способа расчета БДО. На сегодняшний день не существует единого стандарта выбора БД, дозы или способа его применения при проведении БДТ. Чаще всего для БДТ используют короткодействующие β 2 - агонисты, например сальбутамол, в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в максимальной разовой дозе 400 мкг (4 ингаляции по 100 мкг с интервалом 30 с) с помощью спейсера, с соблюдением всех правил ингаляционной техники для дозированных аэрозольных ингаляторов (после спокойного неполного выдоха – плавный максимально глубокий вдох с активацией ингалятора (нажатием на клавишу) одновременно с началом вдоха, задержка дыхания на высоте вдоха на 10 с). Повторная спирометрия проводится через 15 мин. При использовании М-холинолитика (ипратропия бромида) максимальная разовая доза составляет 80 мкг (4 дозы по 20 мкг с интервалом 30 с) Повторная спирометрия выполняется через 30 мин [Graham B.L. et al., 2019]. Использование спейсера дает ряд преимуществ при проведении БДТ: увеличивается вдыхаемая фракция аэрозоля и не требуется четкой синхронизации между активацией ингалятора и вдохом, что значительно легче для пациента. При использовании небулайзеров необходимо помнить, что для разных типов небулайзеров могут потребоваться разные дозы бронходилататоров и время доставки. Следует придерживаться рекомендаций производителей по их использованию. Для струйных небулайзеров 5 мг ингаляционного раствора сальбутамола номинально эквивалентны ингаляции 400 мкг с помощью ДАИ, а 1 мг ингаляционного раствора ипратропия бромида номинально эквивалентны ингаляции 80 мкг с помощью ДАИ. Движущий газ должен быть воздухом. Использование 100% кислорода в качестве движущего газа для струйного небулайзера при проведении БДТ не рекомендуется. 6. Особенности проведения спирометрии у детей В лаборатории, в которой обследуются маленькие дети, должна быть очень доброжелательная атмосфера, можно использовать игрушки, соответствующие возрасту маленьких пациентов. Желательно, чтобы у специалиста, обследующего ребенка, имелся опыт выполнения функциональных исследований у детей. Перед началом исследования ребенку следует доступно объяснить, что он должен делать. Хорошие результаты дает применение визуальной "обратной связи" — изображения свечей или других картинок на мониторе, которые меняются в зависимости от того насколько правильно маленький пациент выполняет дыхательные маневры. Даже если первые попытки были неудачными, продолжение исследования в большинстве случаев позволяет ребенку привыкнуть к обстановке и лучше выполнить дыхательный маневр. Не рекомендуется обследование детей в лабораториях для взрослых пациентов, где обстановка не адаптирована к особенностям детей [Graham B.L. et al., 2019]. Большинство детей старше 6 лет способно выполнить маневр форсированного выдоха, удовлетворяющий тем же критериям, которые применимы у взрослых пациентов, и только для детей 6 лет и младше критерии оценки отличаются. Отличия связаны с тем, что у детей 6 лет и младше форсированный выдох может быть менее 1 с и поэтому в этой возрастной группе оценивают объем форсированного выдоха за первые 0,75 с (ОФВ 0,75 ), информативность которого аналогична ОФВ 1 у пациентов постарше [Crenesse D. et al., 25 2001; Piccioni P. et al., 2007]. Если форсированный выдох длиться более 1 с, то у детей 6 лет и младше рекомендуется измерять и ОФВ 0,75 , и ОФВ 1 Критерии приемлемости и допустимости попыток при использовании этих параметров представлены в табл. 3., в большей части они аналогичны таковым для взрослых и отличаются лишь в том, что для корректного измерения величины ОФВ 0,75 важно избегать кашля и смыкания голосовых связок в первые 0,75 с форсированного выдоха. Таблица 3 Критерии приемлемости и допустимости попыток при измерениях ОФВ 0,75 , ОФВ 1 и ФЖЕЛ у детей 6 лет и младше Критерий качества Для приемлемых попыток Для допустимых попыток ОФВ 0,75 ОФВ 1 ФЖЕЛ ОФВ 0,75 ОФВ 1 ФЖЕЛ Объем обратной экстраполяции или ≤5% ФЖЕЛ или 0,100 л (ориентируемся на большую величину) Да Да Да Да Стабильная нулевая линия потока Да Да Да Да Отсутствие кашля в первые 0,75 с форсированного выдоха Да Нет Да Нет Отсутствие смыкания голосовых связок в первые 0,75 с форсированного выдоха Да Да Да Да Отсутствие смыкания голосовых связок после первых 0,75 с форсированного выдоха Нет Да Нет Нет Достигнут один из трех критериев полного окончания форсированного выдоха: 1. Экспираторное плато (поток воздуха ≤0,025 л за последнюю секунду форсированного выдоха) 2. Время форсированного выдоха ≥15 с 3. Различие между наибольшими значениями ФЖЕЛ ≤ 0,150 л Нет Да Нет Нет Отсутствует обструкция мундштука или измерительной части спирометра Да Да Нет Нет Отсутствует утечка воздуха Да Да Нет Нет ФЖЕЛ вд – ФЖЕЛ ≤0,100 л или 5% ФЖЕЛ (ориентируемся на большую величину) Да Да Нет Нет При оценке качества спирометрии у детей младшей возрастной группы используются такие же стандартные коды, как и у взрослых, однако требования к повторяемости показателей у них иные (табл. 4). Таблица 4 Стандартные коды качества измерений ОФВ 0,75 , ОФВ 1 и ФЖЕЛ у детей 6 лет и младше 26 Код Число попыток Повторяемость A ≥ 3 приемлемых ≤ 0,100 л или 10% от наибольшего значения (ориентируемся на большую величину) B 2 приемлемых ≤ 0,100 л или 10% от наибольшего значения (ориентируемся на большую величину) C ≥ 2 приемлемых ≤ 0,150 л или 10% от наибольшего значения (ориентируемся на большую величину) D ≥ 2 приемлемых ≤ 0,200 л или 10% от наибольшего значения (ориентируемся на большую величину) E ≥ 2 приемлемых > 0,200 л или 10% от наибольшего значения (ориентируемся на большую величину) 1 приемлемая — U 0 приемлемых и ≥1 допустимых — F 0 приемлемых и 0 допустимых — В определении ЖЕЛ у детей старше 6 лет применяют тот же критерий повторяемости, что и у взрослых — 0,150 л или 10% от наибольшей измеренной величины ЖЕЛ (ориентируемся на меньшую величину). Для детей 6 лет и младше повторяемыми считаются попытки, в которых различия между двумя наибольшими величинами ЖЕЛ не превышают 0,100 л или 10% от наибольшего значения ЖЕЛ (ориентируемся на меньшую величину). |