Спирометрия клин.рек. Здравоохранения Российской Федерации 2021 г. 2 Ключевые слова Спирометрия Бронходилатационный тест Легочные функциональные тесты
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
4. Технические условия 4.1. Инфекционный контроль Исследование должно проводиться в соответствии с санитарно- эпидемиологическими требованиями, чтобы предотвратить инфицирование медицинского персонала и пациентов во время тестирования. Оператор должен помыть руки или использовать утвержденное дезинфицирующее средство для рук перед обследованием каждого нового пациента. Использование одноразовых перчаток не исключает необходимости мытья рук или дезинфекции, при использовании перчаток для каждого пациента требуется новая пара. Пациенту также следует обработать руки дезинфицирующим гелем или салфеткой, поскольку пациенты могут прикасаться к различным поверхностям (оборудованию, ручке спирометра, подлокотникам кресла и др.). 12 Использование одноразовых антибактериальных/антивирусных фильтров при проведении спирометрии стало стандартной практикой в большинстве медицинских учреждений. Мундштук/загубник является неотъемлемой частью фильтра и снижает загрязнение спирометра. Все одноразовые предметы, включая фильтры, мундштуки, зажимы для носа и перчатки, необходимо утилизировать после тестирования. 4.2 . Требования к оборудованию Все спирометры должны удовлетворять техническим требованиям ГОСТ Р ИСО 26782-2016. В отдельных ситуациях, например, при проведении клинических исследований, объем технических требований может быть увеличен. Для оптимального контроля качества измерений спирометр должен оснащаться дисплеем, на котором отображаются как кривые поток-объем, так и кривые объем-время. Желательно, чтобы все кривые одного типа в данном исследовании накладывались на дисплее друг на друга. Это позволяет визуально оценивать достаточность усилия при выполнении дыхательных маневров и повторяемость/воспроизводимость попыток. 4.3 . Условия измерения Все измерения при спирометрии выполняются в условиях окружающей среды, стандартно обозначающиеся аббревиатурой ATPS (Atmospheric (ambient) condition for Temperature and barometric Pressure, Saturated) [ ГОСТ Р ИСО 13731-2016]: температура и влажность воздуха в помещении, где проводится исследование, и барометрическое (атмосферное) давление. В инструкции производителя должны быть указаны параметры окружающей среды, в которых возможна эксплуатация спирометра. Результаты спирометрии отображаются в условиях, соответствующих параметрам газа в легких человека, стандартно обозначающимся аббревиатурой BTPS (Body condition for Temperature and barometric Pressure, Saturated): температура тела человека (37°С), барометрическое (атмосферное) давление и полное насыщение водяным паром [ГОСТ Р ИСО 26782-2016]. Параметры окружающей среды измеряются непосредственно перед началом калибровки, а актуальные поправки для пересчета от условий ATPS к условиям BTPS определяются по завершении калибровки спирометра. Точность измерения температуры должна составлять ±1°С. Если температура в помещении быстро меняется, то есть более чем на 3°С в течение менее чем 30 минут, то следует своевременно скорректировать условия ATPS. 4.4. Калибровка спирометра Калибровка – это процедура, во время которой устанавливается взаимосвязь между характеристиками потоков и объемов, определяемыми сенсором, и их реальными величинами. Помимо этого, существует еще процедура проверки калибровки, во время которой оператор удостоверяется, что спирометр по-прежнему находится в разрешенных пределах калибровки — допустимая точность ± 3 % (± 2,5 % для спирометра и ± 0,5 % для калибровочного шприца) [ГОСТ Р ИСО 26782-2016]. Калибровка проводится ежедневно или чаще, если это оговорено в инструкции производителя. Если результаты калибровки неудовлетворительные, калибровка выполняется заново. Причиной неудачной калибровки могут быть отклонения в работе спирометра. Если такие отклонения незначительны, то они могут быть скорректированы с помощью новых калибровочных коэффициентов. Программное обеспечение для спирометров должно включать в себя возможность генерировать отчет о калибровках, 13 который включает результаты всех проверок, количество неудачных проверок калибровки в каждом сеансе и изменения в калибровочных коэффициентах. Предупреждение о некорректной работе должно выдаваться, если новые калибровочные коэффициенты выходят за диапазон ±2 SD (standard deviation — стандартное отклонение) или отличаются более, чем на 6 % от предыдущих. В инструкции производителя должны быть указаны действия, которые необходимо предпринять в случае неудавшейся проверки калибровки. На точность калибровки могут влиять следующие потенциально устранимые факторы: • утечка в месте соединения калибровочного шприца и спирометра; • движение воздуха у датчика при установке нулевой отметки; • неполная амплитуда перемещения поршня калибровочного шприца; • неисправность калибровочного шприца (утечка воздуха, затрудненное перемещение поршня, нарушение геометрии и др.); • попадание мусора или руки оператора в зону работы датчика; • неправильные сборка датчика, установка загубника или фильтра; • различия между температурой калибровочного шприца и воздуха в помещении; • ошибочные данные температуры и давления в помещении. Калибровка объема обязательно выполняется ежедневно перед началом работы на приборе. В особых ситуациях (при скрининге больших популяций, быстром изменении температуры воздуха и т.д.) требуется более частая калибровка. Точные указания о режимах дополнительных калибровок обязательно указываются в инструкциях производителя оборудования. Калибровочный шприц должен иметь объем 3 л и обеспечивать точность измерений ±0,015 л или ±0,5 % на всем диапазоне изменения объема. Хранить калибровочный шприц следует в том же помещении, где проводится спирометрия, желательно рядом со спирометром. Калибровочный шприц очень чувствителен к изменению параметров окружающей среды, особенно температуры. Даже то обстоятельство, что шприц долго находился в руках во время калибровки, может исказить ее результаты, поэтому во время процедуры проверки желательно располагать шприц на столе. Калибровочный шприц нуждается в периодической проверке. Не реже одного раза в месяц следует проверять его на наличие утечки. Для такой проверки перекрывается выходное отверстие шприца и делаются попытки максимально наполнить его или опустошить с разного уровня положения поршня. Кроме того, являясь метрологическим устройством, калибровочный шприц нуждается в специальной поверке, периодичность которой определяется производителем оборудования. По результатам испытания выдается специальный сертификат. В случае, если шприц поврежден или он подвергался механическому воздействию, например, упал, такая поверка должна быть проведена внепланово. Калибровку следует проводить ежедневно 3-х литровым калибровочным шприцом. Следует выполнить не менее 3-х попыток (3 вдоха и 3 выдоха) для получения нескольких потоков в диапазоне от 0,5 до 12 л/с. Каждый раз на перемещение поршня отводится от 1,5 до 6 с. Если при обследовании пациентов используют какие-либо фильтры, то калибровку спирометра следует выполнять вместе с ними. Точность измерения объема для каждого из потоков как на вдохе, так и на выдохе должна составлять ±3,0 % [Graham B.L. et al., 2019 ]. Для спирометров, первично измеряющих объем, аналогичное требование предъявляется только к измерению на выдохе. В случаях, когда в работе прибора предусмотрено использование сменных датчиков, каждый из них должен калиброваться ежедневно. 14 4.5 . Дополнительный контроль качества при эксплуатации оборудования В качестве дополнительного этапа контроля качества измерений при спирометрии рекомендуется проведение биологического контроля. Для этого периодически, не реже 1 раза в месяц, тестируют двух здоровых, некурящих людей, как правило, сотрудников подразделения, способных адекватно выполнять спирометрию с хорошей повторяемостью. Результаты измерения ФЖЕЛ и ОФВ 1 регистрируются в специальном файле или журнале. Биологический контроль не заменяет использование калибровочного шприца, однако, позволяет оператору провести быструю проверку и выявить проблему с оборудованием. Для каждого спирометра необходимо вести журнал, где следует регистрировать следующие манипуляции, влияющие на качество проводимых измерений: • результаты ежедневных калибровок; • сведения о поломке и ремонте оборудования; • сведения о замене программного обеспечения; • сведения о перемещении оборудования. После замены программного обеспечения рекомендуется самостоятельно проверить корректность расчетов должных величин. 5. Методика проведения спирометрии 5 .1. Подготовка к спирометрии Перед началом исследования рекомендуется: • измерить параметры окружающей среды и выполнить калибровку спирометра; • задать пациенту вопросы и зарегистрировать ответы относительно имеющихся заболеваний; использования лекарственных препаратов, потенциально влияющих на результаты исследования (с указанием названия, дозы и времени последней ингаляции); курения, в том числе о том, курил ли он незадолго до исследования; • измерить рост и массу тела пациента, желательно измерить артериальное давление; • проверить актуальность информации о пациенте в базе данных спирометра; • объяснить пациенту порядок проведения исследования и важность правильного выполнения всех дыхательных маневров. Возраст лучше рассчитывать, используя дату рождения и дату проведения исследования, и указывать число прожитых лет с точностью до одного знака после запятой. Рост определяют в сантиметрах, округляя до целого числа. Измеряют его без обуви, пациенту необходимо стоять с прямой спиной, смотреть перед собой, а ноги держать вместе. В тех случаях, когда измерить рост в положении стоя невозможно (например, у пациентов с кифосколиозом), его можно определить либо по длине локтевой кости [Gauld L.M. et al., 2004], что предпочтительно для детей, либо по размаху рук [Quanjer P.H. et al., 2014]. В последнем случае пациент становится лицом к стене с раскинутыми как можно дальше руками, так чтобы расстояние между средними пальцами было максимальным. Повторное измерение роста у взрослых (25 лет и старше) рекомендуется проводить не чаще одного раза в год. Пол и популяция указываются в соответствии со свидетельством о рождении, даже в случаях иной гендерной идентичности. Вес измеряют без уличной одежды и обуви в килограммах, с точностью до 0,5 кг. 15 Спирометрию рекомендуется выполнять в положении больного сидя, с прямой спиной и слегка приподнятым подбородком. Кресло должно быть устойчивым и неподвижным (без колесиков), с подлокотниками, чтобы снизить вероятность падения пациента при выполнении дыхательных маневров. Ноги пациента должны доставать до пола, поэтому должна быть возможность регулировки кресла по высоте. Если при особых обстоятельствах требуется проведение исследования в положении пациента стоя или каком-либо другом, это должно быть отражено в протоколе исследования. При наличии у пациента съемных зубных протезов рекомендуется не снимать их при проведении спирометрии, однако в ситуации, когда они мешают пациенту плотно обхватить загубник и становятся причиной утечки воздуха, следует продолжить исследование без них. Курение (любым способом) должно быть исключено как минимум за 1 ч, а употребление алкоголя и других психоактивных веществ — за 8 часов до исследования. В течение 1 часа перед проведением спирометрии следует избегать значимых физических нагрузок, чтобы минимизировать возможность появления бронхоконстрикторной реакции, спровоцированной физической активностью. Одежда не должна сильно обтягивать и ограничивать экскурсии грудной клетки и брюшной стенки. С этой же целью за 2 часа до исследования не рекомендуется обильный прием пищи [Graham B.L. et al., 2019]. Возможность применения бронхорасширяющих препаратов зависит от цели исследования. При необходимости оценить исходное состояние вентиляционной функции легких или провести бронходилатационный тест следует прекратить использование препаратов в зависимости от срока их действия: β 2 - агонистов короткого действия — за 4-6 часов; β 2 - агонистов длительного действия — за 24 часа; β 2 - агонистов сверхдлительного действия — за 36 часов до исследования; антихолинергических препаратов короткого действия — за 12 часов; антихолинергических препаратов длительного действия — за 36- 48 часов; назальных деконгестантов — за 4 часа. Если спирометрия проводится для оценки эффективности базисной терапии и поиска возможностей дополнительного улучшения легочной функции, то прием бронхорасширяющих препаратов не ограничивают, а в протоколе указывают дозу и время последнего приема [Graham B.L. et al., 2019]. 5 .2. Показатели спирометрии При спокойном дыхании с максимальной амплитудой измерения объема определяют следующие показатели (рис. 1): • ЖЕЛ (жизненная емкость легких) — максимальный объем легких, который человек может вдохнуть после максимально глубокого выдоха (ЖЕЛ вд ) или выдохнуть после максимально глубокого вдоха (ЖЕЛ выд ) , т.е. между уровнем остаточного объема легких (ООЛ) и уровнем общей емкости легких (ОЕЛ); • Е вд ( емкость вдоха) — максимальный объем, который человек может вдохнуть после спокойного выдоха, т.е. от уровня функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) до уровня ОЕЛ; • РО выд ( резервный объем выдоха) — максимальный объем, который человек может выдохнуть после спокойного выдоха, т.е. от уровня ФОЕ до уровня ООЛ. С помощью маневра форсированного выдоха определяют следующие показатели (рис. 2): • ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) — ЖЕЛ, которая измеряется при форсированном выдохе; 16 • ФЖЕЛ вд — ЖЕЛ, которая измеряется при форсированном вдохе; • ОФВ 1 ( объем форсированного выдоха за 1 первую секунду) — объем, который человек успевает выдохнуть за 1-ю секунду форсированного выдоха; • соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (инлекс Генслера); • соотношение ОФВ 1 /ЖЕЛ (индекс Тиффно); • ПОС (пиковая объемная скорость выдоха) — максимальная скорость воздушного потока при форсированном выдохе; • МОС 25 ( максимальная объемная скорость при выдохе 25 % ФЖЕЛ) — скорость воздушного потока в момент выдоха 25 % ФЖЕЛ; • МОС 50 ( максимальная объемная скорость при выдохе 50 % ФЖЕЛ) — скорость воздушного потока в момент выдоха 50 % ФЖЕЛ; • МОС 75 ( максимальная объемная скорость при выдохе 75 % ФЖЕЛ) — скорость воздушного потока в момент выдоха 75 % ФЖЕЛ; • СОС 25-75 ( средняя объемная скорость при выдохе от 25 до 75 % ФЖЕЛ) — средняя скорость воздушного потока при выдохе в диапазоне от 25 до 75% ФЖЕЛ. Рис. 1. Измерение жизненной емкости легких: А — кривая «объем-время» при измерении жизненной емкости легких на вдохе (ЖЕЛ вд ). Б — кривая «объем-время» при измерении жизненной емкости легких на выдохе (ЖЕЛ выд ). Примечание: Е вд — ёмкость вдоха; РО выд — резервный объем выдоха; ФОЕ — функциональная остаточная емкость легких; ООЛ — остаточный объем легких; ОЕЛ — общая емкость легких [Graham B.L. et al., 2019]. Рис. 2. Форсированная спирометрия: А — маневр форсированного выдоха в координатах «объем-время»; Б — маневры форсированных выдоха и вдоха в координатах "поток–объем". Примечание: ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких выдоха; ФЖЕЛ вд — форсированная жизненная емкость легких вдоха; ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; СОС 25–75 — средняя объемная скорость при выдохе от 25 до 75 % ФЖЕЛ; ПОС — пиковая объемная скорость выдоха; МОС 25 , МОС 50 и МОС 75 — максимальные объемные скорости при выдохе 25, 50 и 75 % ФЖЕЛ; МОС 50вд — максимальная объемная скорость при вдохе 50 % ФЖЕЛ вд 17 5.3. Порядок проведения спирометрии Все измерения выполняются при использовании носового зажима либо можно зажать ноздри пальцами, загубник спирометра следует плотно обхватить губами и зубами. Во время выполнения дыхательных маневров нередко происходит утечка воздуха из-за того, что пациент отпускает или неплотно держит загубник, а носовой зажим слетает, поэтому очень важно контролировать надежность подсоединения пациента к спирометру на протяжении всего цикла измерений. На точность измерений также могут влиять смыкание голосовых связок и попадание языка в просвет загубника, на что необходимо обращать внимание. Спирометрическое исследование проводится при спокойном и форсированном дыхании. При спокойном дыхании оценивается паттерн дыхания, определяется ЖЕЛ и составляющие ее Е вд и РО выд Исследование проводится у пациента в расслабленном состоянии, все маневры выполняются без излишней спешки. Непосредственно измерение ЖЕЛ начинают после того, как дыхание станет спокойным, т.е. минимум на протяжении трех дыхательных циклов уровень дыхания (уровень ФОЕ) и величина дыхательного объема (ДО) будут стабильными. Смещение уровня спокойного дыхания в пределах 15% от ДО считается допустимым. Если на протяжении 10 дыхательных циклов не удается добиться стабилизации спокойного дыхания, то измерение ЖЕЛ возможно, однако величина Е вд в этом случае будет определена некорректно. Измерение ЖЕЛ можно выполнить одним из способов [Graham B.L. et al., 2019]: • ЖЕЛ вдоха (ЖЕЛ вд ): после максимально полного выдоха делается максимально глубокий вдох (рис. 1А); • ЖЕЛ выдоха (ЖЕЛ выд ): после максимально полного вдоха без задержки делается максимально глубокий выдох (рис. 1Б). Для определения ЖЕЛ рекомендуется измерять ЖЕЛ вд , если это невозможно, то в качестве альтернативы может быть использован показатель ЖЕЛ выд У здорового человека разница между ЖЕЛ вд и ЖЕЛ выд несущественна, но при ряде заболеваний, особенно при эмфиземе легких, ЖЕЛ выд может быть существенно меньше ЖЕЛ вд . Это обусловлено феноменом патологически раннего сужения дыхательных путей вплоть до полного смыкания их стенок при выдохе, который принято называть экспираторным ограничением потока или экспираторным коллапсом дыхательных путей [Gagnon P. et al., 2014; Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., 2016]. Измерение ЖЕЛ следует проводить в начале исследования, до выполнения форсированной спирометрии, чтобы зафиксировать максимальное значение этого параметра. Форсированное дыхание, особенно с максимальной амплитудой изменения объема, может вызвать утомление дыхательных мышц и повышение уровня ФОЕ из-за экспираторного ограничения воздушного потока, что приведет к занижению величины ЖЕЛ. Здоровым пациентам достаточно 5–6 с для выполнения маневра ЖЕЛ. Больным с обструкцией дыхательных путей возможно потребуется больше времени, но измерение можно завершить, если глубокий вдох или выдох длятся дольше 15 с. В современных моделях спирометров существует унифицированная система видео- и аудио-подсказок для оператора: однократный звуковой сигнал и цветовая индикация момента стабилизации дыхания и двукратный звуковой сигнал и цветовая индикация либо момента достижения максимальной глубины вдоха или выдоха, которые определяют по наличию на кривой объем-время небольшого плато на пике изменения объема (изменение объема ˂ 0,025 л/с), либо по прошествии 15 с от начала выполнения маневра. Для работы на приборах более простых модификаций достаточно визуального контроля правильности выполнения маневра по кривой объем-время на экране монитора. 18 С помощью маневра форсированного выдоха измеряют ФЖЕЛ и объемные скорости воздушного потока. Маневр форсированного выдоха выполняется следующим образом: максимально глубокий вдох (от уровня ФОЕ до уровня ОЕЛ), затем следует резкий и максимально полный и быстрый выдох (до уровня ООЛ) и снова максимально глубокий и по возможности быстрый вдох (до уровня ОЕЛ). Оператору рекомендуется сначала объяснить и продемонстрировать пациенту правильное выполнение маневра. Предшествующий форсированному выдоху вдох оказывает существенное влияние на экспираторные потоки, поэтому для получения максимально точных результатов рекомендуется делать максимально полный вдох без задержки. Если пауза на высоте вдоха длиться больше 2 с, то возможно занижение скоростных параметров последующего форсированного выдоха из-за так называемого "стрессового расслабления", проявляющегося повышением податливости стенок дыхательных путей из-за снижения упругих свойств легких [D’Angelo E. et al., 1993; Wanger J.S. et al., 1996]. После максимально глубокого вдоха пациент должен сделать мощный выдох с максимальным усилием и скоростью, продолжая его до полного опорожнения легких (до уровня ООЛ). Во время выполнения маневра рекомендуется словами и жестами поощрять пациента делать максимально мощный выдох и продолжать его как можно дольше. Необходимо следить за графическим отражением результатов теста на дисплее спирометра и визуально оценивать качество маневра. Одновременно следует внимательно наблюдать за пациентом во избежание нежелательных явлений, связанных с резким и глубоким выдохом (например, синкопального состояния). Если выполнение дыхательных маневров связано с болевыми ощущениями, то исследование прекращают. При появлении головокружения или ухудшении самочувствия можно сделать паузу и продолжить исследование, когда нежелательные симптомы прошли. После завершения форсированного выдоха пациент делает максимально глубокий и по возможности быстрый вдох. Максимальная скорость вдоха важна лишь в том случае, если измеряются скоростные параметры вдоха, что важно при диагностике стенозов внегрудных дыхательных путей. В стандартной ситуации достаточно, чтобы вдох выполнялся без намеренного сдерживания, но максимально полно. Измеряемую на вдохе сразу после форсированного выдоха ЖЕЛ принято обозначать ФЖЕЛ вд . Сопоставление величин ФЖЕЛ и ФЖЕЛ вд позволяет убедиться в том, что пациент полностью вдохнул перед маневром форсированного выдоха. Описанная выше последовательность проведения спирометрии является оптимальной для достижения максимально точных и полных результатов исследования. Однако, не все приборы, используемые в рутинной практике, могут обеспечить измерения и на вдохе, и на выдохе. При использовании спирометров, регистрирующих только выдох, пациент должен подсоединиться к прибору (обхватить мундштук губами) в течение первых 2 с после окончания максимально глубокого вдоха и отсоединиться от прибора после полного окончания форсированного выдоха. |