Спирометрия клин.рек. Здравоохранения Российской Федерации 2021 г. 2 Ключевые слова Спирометрия Бронходилатационный тест Легочные функциональные тесты
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
7.6 . Смешанный тип нарушений вентиляционной функции легких Смешанные нарушения легочной вентиляции развиваются при процессах, вызывающих сочетанное снижение легочных объемов и сужение просвета дыхательных путей. При проведении спирометрии регистрируется одновременное, но не всегда пропорциональное, снижение всех ключевых диагностических параметров: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1 , ОФВ 1 /ЖЕЛ и ОФВ 1 /ФЖЕЛ. Как и в случае рестриктивных нарушений, для диагностики смешанного паттерна необходимо определение ОЕЛ методом бодиплетизмографии. В таблице 8 схематически представлен упрощенный алгоритм диагностики нарушений легочной вентиляции, подробное описание которого представлено выше. Таблица 8. Упрощенный алгоритм интерпретации спирометрии. Параметры Нарушений не выявлено Тип вентиляционных нарушений Обструктивный Рестриктивный * Смешанный * ЖЕЛ ** норма норма ↓ ↓ ОФВ 1 норма норма или ↓ ↓ ↓ ОФВ 1 /ЖЕЛ ** норма ↓ норма или ↑ ↓ Примечение: *Для диагностики рестриктивных и смешанных нарушений данных одной спирометрии недостаточно, необходимо подтвердить снижение общей емкости легких. ** Если проводили только форсированную спирометрию, то анализируют ОФВ 1 , ФЖЕЛ и ОФВ 1 /ФЖЕЛ. 7.7. Анализ результатов бронходилатационного теста Результат бронходилатационного теста определяется по изменению ОФВ 1 или ФЖЕЛ. Другие параметры спирометрии, в том числе потоки, измеренные на разных уровнях ФЖЕЛ (МОС 25 , МОС 50 , МОС 75 , СОС 25–75 ), использовать для оценки обратимости обструктивных нарушений не рекомендуется ввиду их высокой вариабельности [Pellegrino R. et al., 2005]. Существует два способа расчета коэффициента бронходилатации (БДК): БДК = (показатель после бронхолитика, л – показатель до бронхолитика, л) / показатель до бронхолитика, л) х 100% (1) БДК* = (показатель после бронхолитика, л – показатель до бронхолитика, л) / должная величина показателя, л) х 100% (2) При использовании первого способа расчета БДК для интерпретации результатов БДТ необходимо еще определить абсолютную разницу между величинами ОФВ 1 (ФЖЕЛ) до и после ингаляции бронхорасширяющего препарата. При оценке двух последовательных измерений важно убедиться, что разница в значениях превышает естественную вариабельность показателя. Повторяемость ОФВ 1 и ФЖЕЛ составляет 0,150 л или 8%, поэтому изменение величины показателя на 0,200 л и более можно расценивать как реакцию на воздействие лекарственного препарата. Проба считается положительной, если БДК > 12% и абсолютный прирост более 200 мл [Pellegrino R. et al. 2005]. Однако, соотношение с исходной величиной приводит к диспропорции в оценке БДО у высоких пациентов и с ростом ниже среднего. Помимо этого, возникает 34 вероятность переоценки БДО у пациентов с выраженными обструктивными нарушениями за счет исходно низких значений ОФВ 1 . Сравнение с должной величиной позволяет гармонизировать определение БДО при любых функциональных изменениях с учетом не только роста, но и пола, и популяции [ Quanjer P.H. et al., 2017]. При увеличении БДК* более чем на 10% проба считается положительной [Stanojevic et al., 2021]. Для оценки БДТ предлагают использовать и z-критерий — его увеличение более, чем на 0,780 может соответствовать положительному БДТ [Quanjer P.H. et al., 2017]. Опыт применения такого способа оценки БДО еще невелик, однако первые результаты свидетельствуют о перспективности его использования в клинической практике [Vilozni D. et al., 2016; Quanjer P.H. et al., 2017]. Увеличение ФЖЕЛ при БДТ связано с гиперинфляцией легких и чаще всего наблюдается у больных ХОБЛ с выраженной обструкцией дыхательных путей [Tan W.C. et al ., 2012; Quanjer P.H. et al., 2017]. При оценке БДТ по изменению ФЖЕЛ следует убедиться, что прирост ФЖЕЛ не связан с большей продолжительностью выдоха при повторном тестировании [Cerveri I. et al., 2000; Pellegrino R. et al., 2005]. При оценке БДТ у детей используют те же самые способы расчета БДО, что и у взрослых. При обследовании детей младших возрастных групп с маленькими легочными объемами вместо ОФВ 1 анализируют изменение ОФВ 0,75 , а величину абсолютного прироста, как правило, не учитывают (может быть меньше 0,200 л) [Levy M.L. et al., 2009; Borrego L.M. et al., 2013; Burity E.F., 2016]. 8. Протокол спирометрии Унификация протоколов спирометрии призвана повысить информативность и качество исследования, сделать сопоставимыми данные, полученные в разных лабораториях [Pellegrino R. et al., 2005; Graham B.L. et al., 2019]. Следует разделить требования к информации о каждом исследовании, которая будет максимально полной и доступной с экрана монитора, и более краткой версии, которую будет содержать печатный протокол. По мере обновления аппаратуры единые требованиями к содержанию протоколов становятся обязательным, для старых приборов необходимо по мере возможности соответствовать предлагаемым правилам. Ниже представлен минимальный объем информации по каждому проведенному исследованию, который должно обеспечивать программное обеспечение современных спирометров: Данные пациента • фамилия, имя, отчество • идентификационный номер (номер в базе данных лаборатории) • пол • дата рождения • возраст (годы) • рост (см) • вес (кг) • индекс массы тела (ИМТ = кг / м 2 ) • популяция (табл. 9) • статус курения • дата исследования • время исследования • лечащий врач • диагноз • цель проведения исследования (кратко) 35 • комментарии оператора: o спирометрия выполняется впервые o недостаточно сведений о популяционной принадлежности пациента o пациент использовал препараты, потенциально влияющие на результаты бронходилатационного теста до проведения спирометрии — указать название препарата, дозу и время последнего применения o пациент курил менее, чем за 1 час до проведения спирометрии o пациент плохо понимает команды оператора o пациент употреблял алкоголь или другие психоактивные вещества o наличие кашля, хрипов, одышки и цианоза o другие обстоятельства, влияющие на результаты спирометрии Таблица 9 Основные популяционные группы для расчета должных величин GLI2012 [Graham B.L. et al., 2019] Группа Страна / регион Белая ( Европеоидная или Кавказская) Российская Федерация, Европа, Израиль, Австралия, США, Канада, Мексика, Уругвай, Венесуэла, Алжир, Тунис Черная Африка Юго-Восточная Азия Тайланд, Тайвань, Китай (включая Гонконг) южнее реки Хуайхэ и гор Циньлинь Северо-Восточная Азия Корея, Китай севернее реки Хуайхэ и гор Циньлинь Другие Данные лаборатории • название медицинского учреждения, подразделения • оператор • модель спирометра • дата калибровки • время калибровки • температура воздуха ( ̊ С) • влажность воздуха (%) • атмосферное давление (мм рт. ст. или кПа) • данные калибровки (средняя ошибка, %) Информация о бронходилатационном тесте • название препарата • доза препарата • способ доставки (дозированный ингалятор или небулайзер) • число попыток измерения до ингаляции бронходилататора • число попыток измерения после ингаляции бронходилататора • интервал между последней попыткой до ингаляции и первой попыткой после ингаляции бронходилататора (мин) • комментарии оператора: 36 o отклонения в проведения стандартного БДТ относительно типа, дозы и способа доставки бронходилататора, а также времени начала измерений после ингаляции бронходилататора o другие обстоятельства, влияющие на результаты БДТ Данные о каждом маневре ЖЕЛ • время начала маневра • ЖЕЛ вд и/или ЖЕЛ выд (л) • Е вд (л) • РО выд (л) Итоговые данные всех маневров ЖЕЛ • график измерений в координатах «объем-время» • должные величины, выбранные для оценки • время начала маневра с максимальной величиной ЖЕЛ • ЖЕЛ вд и/или ЖЕЛ выд (л) • НГН для ЖЕЛ вд и/или ЖЕЛ выд (л) • z- критерий дл я ЖЕЛ вд и/ или ЖЕЛ выд • % долж д ля ЖЕЛ вд и /или ЖЕЛ выд • E вд до ингаляц ии бронходилататора (л) • % долж для E вд до ингаляции бронходилататора • E вд после ингаляции бронходилататора (л) • % долж для E вд после ингаляции бронходилататора • РО выд (л) Данные о каждом маневре форсированного выдоха • маневр выполнен до или после ингаляции бронходилататора • время начала маневра • для ОФВ 1 — приемлемость, допустимость, непригодность измерения • для ФЖЕЛ — приемлемость, допустимость, непригодность измерения • ФЖЕЛ (л) • ОФВ 1 (л) • ОФВ 1 /ФЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) • T ФЖЕЛ (с) • ПОС (л/с) • ФЖЕЛ вд (с) • ОФВ 0,75 (л) (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • СОС 25-75 (л/с) • объем обратной экстраполяции (л) • Т пос или время ускорения (с) • время задержки между окончанием глубокого вдоха и началом форсированного выдоха (с), если программное обеспечение позволяет его рассчитать • комментарии оператора: o кашель в течение первой секунды форсированного выдоха o смыкание голосовых связок o ранее окончание форсированного выдоха 37 o задержка перед началом форсированного выдоха o обструкция мундштука или измерительной части спирометра o утечка воздуха o неглубокий вдох перед форсированным выдохом o изменение оператором критериев качества маневра, определенных автоматически программой измерений с указанием причины o другие обстоятельства, влияющие на результаты спирометрии Итоговые данные всех маневров форсированного выдоха • график измерений в координатах «объем-время» • график измерений в координатах «поток-объем» • должные величины, выбранные для оценки • ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • НГН для ФЖЕЛ (л) • z- критерий для ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • % долж для ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • Т ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (с) • ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • z- критерий для ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • % долж для ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • изменение ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (л) • изменение ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (%) • Т ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (с) • ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора (л) • НГН для ОФВ 1 (л) • z- критерий для ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора • % долж для ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора • ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора • z- критерий для ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора • % долж для ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора • изменение ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора (л) • изменение ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора (%) • ОФВ 1 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • ОФВ 1 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • НГН для ОФВ 1 /ФЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) • z- критерий для ОФВ 1 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • z- критерий для ОФВ 1 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • ОФВ 1 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • ОФВ 1 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • НГН для ОФВ 1 /ЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) 38 • z- критерий для ОФВ 1 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • z- критерий для ОФВ 1 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • стандартный код качества измерения ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • НГН для ОФВ 0,75 (л) (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • % долж для ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • стандартный код качества измерения ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • % долж для ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • изменение ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • изменение ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (%) (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • НГН для ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • НГН для ОФВ 0,75 /ЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • ПОС до ингаляции бронходилататора (л/с) • ПОС после ингаляции бронходилататора (л/с) • СОС 25-75 до ингаляции бронходилататора (л/с) • СОС 25-75 после ингаляции бронходилататора (л/с) • комментарии оператора: o критерии приемлемости и/или повторяемости не были достигнуты o спирометрия спровоцировала бронхоспазм o в ходе проведения спирометрии наблюдалось снижение ОФВ 1 (ОФВ 0,75 ) более чем на 20% по сравнению с исходным уровнем o пациент не смог выполнить все необходимые маневры из-за усталости 39 o отсутствие мотивации у пациента o другие обстоятельства, влияющие на результаты спирометрии Заключение • наличие (тип вентиляционных нарушений и степень выраженности) / отсутствие нарушений вентиляционной функции легких • наличие / отсутствие изменений ЖЕЛ • подпись врача Стандартный печатный протокол в современных спирометрах, как минимум, должен содержать следующие данные: Данные пациента • фамилия, имя, отчество • идентификационный номер (номер в базе данных лаборатории) • пол • дата рождения • возраст (годы) • рост (см) • вес (кг) • индекс массы тела (ИМТ = кг / м 2 ) • популяция (табл. 9) • статус курения • дата исследования • время исследования • лечащий врач • цель проведения исследования (кратко) Данные лаборатории • название медицинского учреждения, подразделения • дата калибровки Информация о бронходилатационном тесте • название препарата • доза препарата • способ доставки (дозированный ингалятор или небулайзер) • интервал между последней попыткой до ингаляции и первой попыткой после ингаляции бронходилататора (мин) o комментарии относительно приема препаратов, потенциально влияющих на результаты бронходилатационного теста: название препарата, дозу и время последнего применения Итоговые данные всех маневров ЖЕЛ • график измерений в координатах «объем-время» • должные величины, выбранные для оценки • ЖЕЛ вд и/или ЖЕЛ выд (л) 40 • НГН для ЖЕЛ вд и/или ЖЕЛ выд (л) • z- критерий для ЖЕЛ вд и/или ЖЕЛ выд • % долж для ЖЕЛ вд и/или ЖЕЛ выд • Е вд (л) • НГН для E вд (л) • z- критерий для E вд • % долж для E вд Итоговые данные всех маневров форсированного выдоха • график измерений в координатах «объем-время» • график измерений в координатах «поток-объем» • должные величины, выбранные для оценки • ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • НГН для ФЖЕЛ (л) • z- критерий для ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • % долж для ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • z- критерий для ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • % долж для ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • изменение ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (л) • изменение ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (%) • ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора (л) • НГН для ОФВ 1 (л) • z- критерий для ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора • % долж для ОФВ 1 до ингаляции бронходилататора • ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора (л) • стандартный код качества измерения ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора • z- критерий для ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора • % долж для ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора • изменение ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора (л) • изменение ОФВ 1 после ингаляции бронходилататора (%) • ОФВ 1 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • ОФВ 1 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • НГН для ОФВ 1 /ФЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) • z- критерий для ОФВ 1 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора • z- критерий для ОФВ 1 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • ОФВ 1 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • ОФВ 1 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) • НГН для ОФВ 1 /ЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) • z- критерий для ОФВ 1 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора 41 • z- критерий для ОФВ 1 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора • ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • стандартный код качества измерения ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • НГН для ОФВ 0,75 (л) (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • % долж для ОФВ 0,75 до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • стандартный код качества измерения ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • % долж для ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • изменение ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (л) (для детей 6 лет и младше) • изменение ОФВ 0,75 после ингаляции бронходилататора (%) (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • НГН для ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ФЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • ОФВ 0,75 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • НГН для ОФВ 0,75 /ЖЕЛ (десятичная дробь, два знака после запятой) (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ЖЕЛ до ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • z- критерий для ОФВ 0,75 /ЖЕЛ после ингаляции бронходилататора (для детей 6 лет и младше) • ПОС до ингаляции бронходилататора (л/с) • ПОС после ингаляции бронходилататора (л/с) • СОС 25-75 до ингаляции бронходилататора (л/с) • СОС 25-75 после ингаляции бронходилататора (л/с) |