аномалии развития и патология половых органов у мальчиков. Аномалии развития и патология половых органов у мальчиков
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МАЛЬЧИКОВ Методические рекомендации для студентов старших курсов Пермь 2011 2 УДК 616.64-007.1-053.2(075.8) ББК 57.33:56.9я73 А 69 Авторы-составители: Э.А. Рудакова, А.В. Опенышева, О.А. Ковалева А 69 Аномалии развития и патология половых органов у мальчиков: Методические рекомендации/ Э.А. Рудакова, А.В. Опенышева, О.А. Ковалева; ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России. – Пермь, 2011. – 72 с. В пособии рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клиники, диагностики и лечения наиболее часто встречающихся аномалий развития и заболеваний половых органов у мальчиков, а также вопросы, касающиеся организации работы хирургического кабинета поликлиники. Большое внимание уделено важнейшим врачебным манипуляциям. Даются конкретные рекомендации по оказанию детям хирургической помощи на современном уровне при травме, гнойно-воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях, аномалиях развития и острых заболеваниях органов репродуктивной системы мальчиков. Библиогр.: 5 назв. Рис. 6. Р е ц е н з е н т : В.Н. Репин – д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России Печатается по решению центрального координационного методического совета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России УДК 616.64-007.1-053.2(075.8) ББК 57.33:56.9я73 © Э.А. Рудакова, А.В. Опенышева, О.А. Ковалева, 2008 © ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, 2011 3 АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Травма мошонки и ее органов Травматические повреждения занимают третье место среди острых заболеваний мошонки и её органов. К травматическим повреждениям относятся ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление и ятрогенные повреждения, посттравматический орхит. Прямая травма пахово-мошоночной области служит главной причиной травматических повреждений мягких тканей мошонки и её органов. В ряде случаев травма является причиной резкого рефлекторного сокращения мышцы, поднимающей яичко, и провоцирует ущемление яичка при крипторхизме. Закрытые повреждения мошонки и ее органов У детей такие повреждения встречаются при ушибах, ущемлении мошонки, родах в тазовом предлежании. Обильное кровоснабжение, рыхлость подкожной жировой клетчатки способствуют развитию отека и гематом, которые могут быстро распространяться по мясистой оболочке или между ней и общей влагалищной оболочкой, переходить на области, расположенные рядом с мошонкой. Под ушибом яичка понимают повреждение семенной железы легкой степени. Удар в область мошонки приводит к развитию в яичке патологических изменений, выраженность которых зависит от степени травмы. При легкой травме в яичке и его оболочках наступает лишь 4 отек, обусловленный функциональными нарушениями крово - и лимфообращения. При травме средней степени тяжести наряду с отеком возникает локальное повреждение паренхимы в сочетании с подкапсульной или внутрипаренхиматозной гематомой. После ликвидации спазма лимфатических сосудов отек быстро исчезает, а гематома организуется и рассасывается. Участок поврежденной ткани яичка регенерирует. Клиника и диагностика. У детей с ушибом яичка удается установить факт травмы и механизм повреждения (удар рукой, палкой, катание на санках, горке, перилах и пр.). При осмотре отмечается небольшой отек и гиперемия мошонки, иногда кровоподтеки на ней. Яичко равномерно увеличено, при пальпации болезненно. Самостоятельная боль в яичке сохраняется лишь в первые минуты после прикосновения, затем стихает. Общей реакции организма не наблюдается. Для дифференциальной диагностики используется УЗИ. Местные симптомы исчезают к концу первой или началу второй недели. Разрыв яичка – это высшая степень травматического повреждения. Тяжелая травма яичка сопровождается разрывом белочной оболочки и пролябированием в рану части паренхимы. Разрыв происходит по ходу эластических волокон и обычно бывает поперечным. Чаще он наблюдается у головки придатка, в области верхнего полюса и в средней трети. Крайней степенью тяжести повреждения яичка является его полное размозжение или отрыв от семенного канатика. 5 Разрыв яичка вызывает крово- и лимфоистечение в полость влагалищного отростка и развитие вагиналита. Повреждение лимфооттока через белочную оболочку приводит к функциональной перегрузке другого пути – через «средостение яичка». В яичке и его оболочках нарастает отек. Отек усиливает выпячивание паренхимы через дефект в оболочках. Образуется замкнутый круг. Половые клетки, лишенные питания, подвергаются дистрофическим изменениям, что в последующем приводит к атрофии яичка. Клиника и диагностика. Механизм травмы такой же, как при ушибе. Разрыв яичка сопровождается резкой болью, что нередко является причиной обморока, шока, редко даже смерти. Местные изменения характеризуются наличием кровоизлияний в ткани мошонки и серозную полость яичка. Появляются отек и гиперемия мошонки. Органы мошонки резко увеличиваются в объеме. Это связано с отеком и скоплением крови (гематоцеле). Иногда при выраженном кровотечении мошонка может быть напряженной, и яички в мошонке при пальпации не определяются. У ребенка может отмечаться анемия. Пальпация мошонки резко болезненна. При отсутствии напряжения – определяется флюктуация. Для диагностики используется УЗИ. В дальнейшем присоединяются признаки воспаления органов мошонки, иногда с исходом в нагноение. Присоединяются симптомы интоксикации (гипертермия, слабость, озноб, снижение двигательной активности). Вывих яичка. Травма может вызвать смещение одного или обоих яичек под кожу живота, в паховый 6 канал, промежность, бедро – это и называется вывихом яичка. Смещение (вывих) яичка происходит при воздействии двух факторов – травмы мошонки и резкого сокращения при этом кремастерной мышцы. Вывих яичка часто сочетается с его ушибом. Самостоятельно яичко в мошонку не возвращается. Клиника и диагностика. При осмотре отмечается отек, гиперемия, кровоподтеки на стороне поражения. Ребенок жалуется на резкую боль. Яичко в мошонке отсутствует. Яичко пальпируется в нетипичном месте, пальпация болезненна, яичко и придаток могут быть увеличены. Вывих яичка всегда сопровождается его ушибом. Для дифференциальной диагностики используется УЗИ. Ущемление семенного канатика и яичка. При сдавлении яичка и семенного канатика наступает его ущемление, что приводит к резкому нарушению кровообращения в яичке. Ущемление нередко наблюдается как осложнение при крипторхизме. Среди других причин можно назвать: ущемленную паховую грыжу и травму пахово-мошоночной области. При ущемлении происходит сдавление сосудистой ножки, что приводит к развитию инфаркта яичка, а также к отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и возраста ребенка. У новорожденных деструкция половых клеток происходит быстрее. Клиника и диагностика. Ущемление яичка происходит чаще до 3 лет. Ишемия яичка чаще возникает как следствие ущемленной паховой грыжи или 7 крипторхизма. При ущемленной паховой грыже наряду с болезненным выпячиванием в паховой области или пахово-мошоночной грыже определяется болезненное, увеличенное в размерах яичко, позднее появляются отек и гиперемия мошонки. При крипторхизме яичко в мошонке отсутствует, а в паховой области определяется болезненное плотное, неподвижное и резко болезненное образование. К концу 1-х суток появляются отек и гиперемия в паховой области. Мошонка остается интактной. Для дифференциальной диагностики используется УЗИ. Открытые повреждения мошонки и ее органов К открытым повреждениям относятся рваные, резаные, колотые и укушенные раны. Они часто сочетаются с повреждением полового члена. При ранениях, проникающих в серозную оболочку, органы мошонки могут выпадать наружу. Редко может быть отрыв мошонки, при этом яички становятся обнаженными и висят на семенном канатике. В клинике и диагностике определяется рана в области мошонки и яичка, которое может быть полностью или частично лишено оболочек. Очень редко отмечается полный отрыв мошонки. Для диагностики используется УЗИ. Дифференциальная диагностика. Травматические повреждения мошонки и её органов приходится дифференцировать от других заболеваний наружных половых органов. 8 Важным моментом, говорящим в пользу травматического повреждения, является указание на прямую травму мошонки. Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности: в первую очередь подтверждают или исключают заворот; острые поражения гидатид; аллергический отек мошонки; напряженная физиологическая водянка оболочек яичка; ятрогенные повреждения следует иногда дифференцировать с заболеваниями органов брюшной полости. Лечение. У детей лечение обычно консервативное – больным накладывают суспензорий, холод на область мошонки в 1-е сутки, создают возвышенное положение таза. Через 3-е суток назначают тепловые процедуры (магнит, ТНЧ, УВЧ, теплая грелка), накладывают согревающие компрессы. При скоплении крови в мягких тканях – гематому вскрывают, рану дренируют. Назначают гемостатическую терапию, по показаниям антибиотики, при инфицировании гематомы – хирургическое вмешательство. При ушибе яичка показана комплексная терапия (постельный режим, суспензорий). Проводят новокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости повторяют её через сутки. В первые сутки назначают холод на мошонку. При уменьшении отека назначают тепловые процедуры. Курс лечения в среднем до 7 дней. 9 При диагностике разрыва яичка рекомендуется раннее ушивание места разрыва белочной оболочки. Во время операции проводят новокаиновую блокаду семенного канатика. Выпавшую паренхиму экономно иссекают. Рану ушивают тонким викрилом или кетгутом. Серозную полость дренируют резиновым выпускником. Раны ушивается послойно до дренажа. Назначают постельный режим, суспензорий, в течение 4-5 суток новокаиновые блокады семенного канатика, аскорбиновую кислоту, ацетилсалициловую кислоту, тепловые процедуры, антибиотики и по показаниям глюкокортикоиды. При вывихе яичка производится его вправление, которое может быть произведено открытым и закрытым способами. Оперативное лечение показано в том случае, если не удается вправить его консервативно. В ранние сроки спешить с операций не рекомендуется, т.к. при рассасывании гематомы яичко может вправиться самопроизвольно. Лечебная тактика при ущемлении яичка зависит от причины, вызвавшей заболевание. При подозрении на ущемление больной должен быть немедленно госпитализирован в стационар. Лечение при ятрогенных повреждениях яичка зависит от характера повреждения и клиники заболевания в первые дни после операции. При синдроме отечной мошонки лечение назначают консервативное. При гематоцеле производят пункцию и удаление крови. При продолжающемся кровотечении – выставляют показания к ревизии и гемостазу. При открытых повреждениях мошонки и её органов лечение проводят по общепринятым правилам. 10 Свежие раны мошонки без повреждения ее внутренних органов после первичной хирургической обработки зашивают наглухо. При выпадении органов мошонки из раны последние вправляют обратно, после чего рану ушивают с дренированием. Назначают антибактериальную терапию. При полном отрыве мошонки, когда яички оголены и держатся лишь благодаря фиксирующему аппарату яичка, рекомендуется обработать рану дезинфицирующим раствором и наложить асептическую повязку. Больного немедленно госпитализируют в стационар. Заворот яичка Заворот яичка (перекрут яичка, перекрут семенного канатика) является одним из самых тяжелых заболеваний органов мошонки у детей. Перекрут яичка может возникать в любом возрасте – от периода новорожденности до старости, но наиболее часто – в подростковом возрасте. «Пик» этого заболевания приходится на 14 лет. Ни одно заболевание органов мошонки не требует столь срочной постановки диагноза, как заворот яичка. Промедление в несколько часов может оказаться роковым. Ведущая роль в этиологии заворота яичка отводится крипторхизму, особенно в форме эктопии. Считается, что перекрут яичка происходит при резком сокращении кремастерной мышцы. Среди причин перекрута яичка различают предрасполагающие и вызывающие. К предрасполагающим относят пороки развития (крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка 11 в полости влагалищного отростка брюшины, отсутствие или удлинение направляющей связки яичка, инверсия яичка, разделение придатка и яичка), а также незрелость репродуктивного аппарата у детей и диспропорция роста. К вызывающей причине перекрута яичка относят внезапное сильное сокращение кремастерной мышцы, которое может произойти во время спортивных занятий, при травме паховой области и мошонки, при переохлаждении, мастурбации и очень редко во время сна и отдыха, у новорожденных во время родов. Перекрут яичка происходит вместе с его оболочками (экстравагинальная форма), преимущественно у новорожденных или при сочетанных пороках развития – вращение половой железы происходит внутри серозной полости яичка (интравагинально). Такой заворот обычно встречается у детей старше 3 лет и преобладает в возрасте 10 – 16 лет. Учащение интравагинальных перекрутов яичка в пре- и пубертатном периодах можно объяснить непропорциональным увеличением массы яичка в этот период. Помимо двух перечисленных форм различают заворот яичка вместе с придатком и заворот яичка относительно придатка. Первый наблюдается при экстра- и интравагинальной формах, второй – только при последней и соответствующем пороке развития – разделение придатка и яичка. Патогенез объясняется особенностями крово- и лимфообращения яичка и его оболочек. Ротационное сдавление сосудистой ножки при перекруте яичка приводит к развитию в нем острого нарушения крово- и лимфообращения и тотального геморрагического инфаркта. Если в ближайшее время кровообращение не будет восстановлено, то в яичке 12 развиваются необратимые патологические изменения. Некроз яичка наступает в среднем через 6-12 часов от начала заболевания. В некоторых случаях причина инфаркта яичка не ясна, так как заворот яичка при ревизии мошонки отсутствует. Такой инфаркт называют идиопатическим. Скрытыми причинами могут стать родовая травма, не диагностированная ущемленная паховая грыжа, врожденная аномалия сосудов яичка и, наконец, перекрут яичка со спонтанной деторсией. Клиническая картина зависит от возраста, времени обращения и расположения яичка (мошоночное, паховое, брюшное). Перекрут яичка у новорожденных (10% всех случаев перекрута у детей) может иметь истинный перекрут семенного канатика (от наружного пахового кольца вниз) или экстравагинальный перекрут яичка. Механизм перекрута яичка у новорожденных остается неясным. Клиника имеет своеобразные проявления. Чаще заворот яичка возникает внутриутробно, и тогда при осмотре после рождения в одной из половин мошонки определяется плотное безболезненное образование. Кожа мошонки может быть с изменением окраски, экхимозами и отеком. Внутриутробный перекрут порой происходит очень рано, и тогда в результате воспалительных изменений некротически измененные гонады в некоторых случаях подпаиваются к внутренней поверхности мошонки. Реже заворот яичка происходит во время родов. В клинике может быть необъяснимое беспокойство ребенка, которое постепенно проходит. В таких случаях местные симптомы обнаруживаются через 12-24 часа. При осмотре 13 мошонка умеренно отечна или умеренно гиперемирована, через мягкие ткани просвечивает темное яичко. Заворот яичка при крипторхизме характерен для первых лет жизни. Клиника схожа с признаками ущемленной паховой грыжи, т.е. внезапное начало, беспокойство, рефлекторная рвота, отказ от еды. Дети старшего возраста жалуются на боли в паху. При крипторхизме у детей мошонка не изменена, яичко в ней отсутствует. В паховой области определяется припухлость, умеренный отек мягких тканей, пальпация резко болезненна. При пальпации определяется болезненное с четкими контурами яичко. Позднее, когда наступает гибель яичка, общие симптомы становятся малозаметными, местные становятся более выражены: отек, гиперемия, болевой симптом, клиника схожа с паховым лимфаденитом. Клиника перекрута при интраабдоминально расположенном яичке бывает скудной. Чаще встречается у новорожденных и детей раннего возраста. Характерны симптомы острого живота, местные изменения в пахово- мошоночной области отсутствуют. Ориентироваться необходимо на отсутствие яичка в мошонке и паховой области. У детей старшего и младшего возраста в клинике заворота яичка выделяют два периода. В |