 Cecтринский процесс при приступе стенокардии. Таблица№4
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных резултатов
|
Жалобы пациента:
- Боль за грудиной или в области сердца;
- иррадиация боли в левую руку, под левую лопатку;
- общая слабость;
- чувство страха смерти.
Данные объективного исследования.
Бледность кожи. Одышка. Поверхностное дыхание. Аускультативно- тоны сердца не изменены или приглушены , тахикардия. Пульс частый. АД без изменений.
|
Существующие проблемы:
- Боль в области сердца;
- Одышка;
- Сердцебиение;
- Чувство страха смерти;
- Слабость.
Возможные проблемы:
- затянувшийся болевой приступ;
- повторное возникновение приступа;
- аритмии;
- падение АД;
|
Краткосрочные цели:
Обеспечить пациенту физический и психический покой. Придать удобное положение. Обеспечить теплым свежим воздухом.
Устранить болевой приступ с помощью быстродействующих коронорасщиряющих средств(нитратов). Вызвать врача.
Приготовить всё необходимое для применения отвлекающих процедур улучшающих кровообращение.
Приготовить анальгетические, спазмолитические лекарственные препараты для купирования болевого приступа.
Мониторинг АД и пульса.
Приготовить всё необходимое для снятия ЭКГ.
Наблюдение зa общим состоянием пациента
С целью предупреждения повторного возникновения болевого приступа приготовить пролонгированные нитраты.
|
Уложить пациента, расстегнуть сдавливающую одежду. Открыв окна обеспечить свежим воздухом (но не холодным). Успокоить больного.
Дать под язык 1 таб. нитроглицерина (0,0005г) или 1таб. валидола или 1-2 дозу аэрозоля нитроминта. Если боль не купирована, через 3-5 минут повторить прием нитроглицерина или нитроминта и вызвать врача.
Поставить горчичники на область сердца. Горячие грелки к кистям или поместить левую руку в местную ванну.
По назначению врача ввести: Анальгин 50%-2мл +Димедрол 1%-1мл +Папаверин 2% -2мл в/м ; Баралгин-5мл в/м или в/в
Каждые 5-10 мин измерить АД и пульс
При продолжающихся болях в сердце снять ЭКГ. Дать разжевать 0,25г ацетилсалицовой кислоты.
Наблюдать за общим состоянием пациента и о всех изменениях своевременно докладывать врачу.
Дать пациенту назначенные врачом препараты: Нитросорбид(0.005) по 1 таб. 3раза в день или
Монис по 1таб 2раза в день или
Изосорбит мононитрат (20мг) по 1таб 2раза в день.
Пластинка «Тринитролонг»- пластинку
прикрепляют, прижав пальцем к
слизистой оболочке полости рта, или в
область верхней десны над клыками.
Пластинку наносят после еды.
Нитроглицериновая мазь 2% наносят на
кожу груди, размазывают тонким слоем
(не втирая) и накрывают
непроницаемым материалом для
лучшего всасывания и защиты одежды.
|
Болевой приступ купирован.
Больной успокоился
Общее состояние пациента улучшилось
|
Сестринский процесс при коллапсе. Таблица №8
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных резултатов
|
Жалобы пациента:
- Резкая слабость;
- головокружение;
- жажда;
- чувство холода;
Данные объективного исследования.
Больной в сознании, вял, заторможен. Черты лица заострены. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Холодный липкий пот. Спадение видимых вен. Конечности холодные.Температура тела понижена. Язык сухой. Поверхностное учащенное дыхание. Пульс частый,малый, нитевидный. Резкое падение АД ниже 80/60 мм.рт.ст. В тяжелых случаях САД снижается до50-40 мм.рт.ст. и ниже или не определяется. Олигурия
|
Существующие проблемы:
- Резкая слабость
- Головокружение
- Жажда
- Зябкость
-Тахикардия
- Слабый пульс
- Падение АД
- Заторможенность
- Олигурия
- Низкая температура.
Возможные проблемы:
- Потеря сознания.
- Исчезновение пульса и АД.
- Анурия.
|
Краткосрочные цели:
Обеспечить пациенту полный покой.
Согреть больного. Вызвать врача.
Доступ свежего воздуха. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.
С целью повышения АД приготовить кардиотоники, вазопрессорные амины, кортикосероидные гормональные средства для парентерального введения.
Мониторинг АД и пульса
С целью восполнения гиповолемии приготовить плазмозамещающие растворы и системы для в/в капельного вливания.
Постоянное наблюдение за общим состоянием пациента.
|
1. Уложить пациента горизонтально без подголовника с приподнятыми ногами.
2. Укрыть пациента одеялом, прикладывать грелки к конечностям. Дать горячий крепкий чай, тонизирующие напитки(настойку элеутерококка, кофе)
3. Обеспечить свежим воздухом. Подать для ингаляции увлажненный кислород
4. По назначению врача ввести: Кордиамин-2мл п/к
Мезатон 1%- 1мл в/м или в/в струйно в 10 мл физ.раствора;
Преднизолон 60-90 мг (2-3мл) в/в струйно в 10 мл физ.раствора;
Норадреналин 0,2%-1мл в 400мл физ. р-ра в\в капельно под контролем АД.
5. Измерить АД, определить пульс через каждый 5-10 минут
6. По назначению врача ввести: Реополиглюкин -400мл в/в капельно;
Полиглюкин-400мл в/в капельно и другие плазмозаменители;
7. Следить за АД и пульса и о всех изменениях в состоянии пациента докладывать врачу и четко выполнять все назначения лечащего врача
|
Цвет кожных покровов и температура тела нормализовались;
Показатели АД и пульса нормализовались.
Общее состояние пациента улучшилось;
Пациент успокоился;
|
Примечание: Если причина коллапса- дефицит ОЦК за счет потери жидкости, кровопотери, то прессорные амины назначаются только после восполнение гиповолемии.
Сестринский процесс при кровохарканье. Таблица №2.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов.
|
Жалобы пациента:
-кашель,
-наличие крови в мокроте,
-одышка,
-слабость,
-возможны боли при дыхании.
Данные объективного исследования.
Кожные покровы бледные, возможен цианоз. ЧД-учащено, Ps-учащен. Аус-культативно в легких сухие и влажные хрипы. АД снижено.
|
Существующие проблемы:
-кашель,
-наличие крови в мокроте,
-одышка,
-снижение АД.
Потенциальные проблемы:
-усиление кашля,
-упорное легочное кровотечение,
-нарастание одышки,
-головокружение,
-падение АД (коллапс).
|
Придать удобное положение, создать физический и психический покой. Успокоить пациента.
Обеспечить свежим воздухом.
Холодное питье.
Обеспечить пациента индивидуальной плевательницей. Вызвать врача.
С целью подавления кашля приготовить противокашлевые препараты.
Для остановки кровотечения приготовить кровоостанавливающие средства.
Мониторинг АД, ЧД и пульса.
С целью устранения артериальной гипотензии приготовить аналептические и симпатомиметические препараты.
Наблюдать за общим состоянием пациента.
Выполнять все назначения врача.
|
1. Придать возвышенное полусидячее положение, подложив несколько подушек под спину или приподняв головной конец функциональной кровати.
2. Открыв окна, обеспечить свежим воздухом.
3. Дать прохладное питье малыми порциями.
4. Дать индивидуальную плевательницу с дез. раствором.
5. По назначению врача дать пациенту.:
Кодеин 1 таб. или
Дионин 1 таб. или
Глаувент 1 таб.
6. Ввести назначенные врачом препараты:
Кальций хлорид 10 % - 10 мл в/в.
Дицинон 12,5 % - 2 мл в/м или в/в на физ р-ре.
Викасол 1% - 2 мл в/м.
Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в капельно.
Аскорбиновая кислота 5%-2- 4 мл в/м или в/в.
7. Каждые 10-15 минут определить Ps, измерить АД.
8. По назначению врача вводить:
Кордиамин – 2мл п/к или в/в.
При АД ниже 90/60 мм. рт. ст.
Мезатон 1%-1 мл в/в на физ растворе.
9. Следить за общим состоянием пациента, наблюдать за дыханием, кашлем, мокротой и о всех изменениях в состоянии пациента своевременно докладывать врачу.
10. Четко и своевременно выполнять все дальнейшие назначения лечащего врача.
|
Кашель прекратился.
Остановилось кровохарканье.
Одышка уменьшилась.
Показатели АД, ЧД и пульса улучшились.
Общее состояние пациента улучшилось.
|
Сестринский процесс при приступе бронхиальной астмы. Таблица №1.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы больного:
-Удушье;
-Затрудненное дыхание;
-Кашель;
-трудноотделяемая мокрота.
Данные объективного исследования.
Вынужденное сидячее положение. Бледность кожи, акроцианоз. Чувство страха на лице. Экспираторная одышка.Дистанционные свистящие хрипы.Перкуторно над лёгкими коробочный звук.
Аускультативно - ослабленное дыхание, свистящие, жужжащие, сухие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения. Тоны сердца глухие, тахикардия. АД несколько повышено или снижено.
|
Существуещие проблемы
-Удушье;
-Страх смерти от удушья;
-Непродуктивный кашель; -Одышка;
-Цианоз;
-Тахикардия.
Потенциальные проблемы
- Нарастание одышки;
- Затянувшийся приступ удушья.(астматический статус)
- Падение АД;
- Дыхательная недостаточность.
|
Краткосрочные цели
1. Придать пациенту удобное положение.
Обеспечить приток свежего воздуха. Успокоить пациента.
2. С целью устранения бронхоспазма приготовить ингаляторы содержащие бронхолитические средства.
3. С целью снятия бронхоспазма
приготовить бронхолитические лекарственные средства
для парентерального введения. Вызвать врача.
4. Обеспечить пациента щелочным теплым питьём для разжижения мокроты.
5 Приготовить кислородную подушку для оксигенотерапии.
6.Приготовить всё не обходимое для применения отвлекаюших средств.
7. Приготовить кортикостероидные гормональные средства для парентерального применения.
8. Мониторинг АД,PS,ЧД.
9. Наблюдать и оценить общее состояние пациента.
10. Выполнять все назначения врача.
|
1.Пациенту создать удобное сидячие положение, подложив несколько подушек под спину или приподняв головной конец функциональной кровати.
Освободить от стесняющей одежды. Открыв форточку или окно, обеспечить свежим воздухом
2.Выполнять ингаляции : Сальбутамол, Беротек, Астмопент, (1-2 вдоха), Атровент (пожилым ).
3. По назначение врача вводить: Эуфиллин 2,4 % - 10мл в\в струйно.
Эфедрин 5%-1мл п\к.
4.Пациенту дать выпить горячее щелочное питьё.
5. Подать для ингаляции увлажнённый кислород.
6.Ставить горчичники на спину при переносимости запаха горчицы пациентом. Применить горячие ножные ванны.
7. По назначению врача ввести:
- Преднизолон 60-90 мг на 10 мл физ.раствора в\в струйно медленно. В тяжелых случаях
Адреналин 0,1%-0,5-1мл в\м или в\в.
8.Измеряется АД, определяется пульс и ЧД каждый 10-15 мин. до ликвидации удушья.
9. Наблюдать за дыханием, кашлем, появлением мокроты, за пульсом, АД и о всех изменениях своевременно докладывать врачу.
10. Четко и своевременно выполнять все дальнейшие назначения врача.
|
1. Приступ удушья
купирован.
2 .Одышка уменьшилась.
3. Кашель стал продуктивным.
4. Цвет кожных покровов нормализовались.
5. Показатели АД PS,ЧД нормализовались.
6. Общее состояние пациента улучшилось, пациент успокоился.
|
Сестринский процесс при гипертоническом кризе. Таблица №3.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобыпациента:
- Сильная головная боль.
Головокружение.
Сердцебиение.
Боль в области сердца.
Тошнота, рвота
Оглушенность.
Данные объективного исследования.
Больной вожбужден. Гиперемия или бледность лица.Одышка. Дрожь, тремор рук. Тоны сердца
приглушены, акцент II тона на аорте, тахикардия. Пульс учащен, напряжен. АД резко повышено.
|
Существующие проблемы.
- головная боль.
- головокружение
- боль в области сердца.
- тошнота, рвота
- одышка.
- повышение АД.
Возможные проблемы.
- нарушение зрения и речи;
- Нарастание одышки (сердечная астма).
|
Краткосрочные цели
1. Обеспечить пациенту физический и психический покой. Создать удобное положение. Вызвать врача.
2. С помощью гипотензивных средств (per os) устранить артериальную гипертензию.
3. Приготовить все необходимое для применения отвлекающих средств.
4. Приготовить гипотензивные препараты для парентерального введения.
5. Мониторинг АД и пульса.
6. С помощью быстродействующих коронорасширяющих препаратов (нитратов) устранить боль в сердце.
7. Приготовить все необходимое для ухода при рвоте.
8. Приготовить все необходимое для проведения кровопускания.
9. Наблюдать за общим состоянием больного и выполнять все назначения лечащего врача.
|
1. Уложить пациента горизонтально с приподнятым положением головы. Успокоить пациента. Проветрить палату. Вызвать врача.
2. Дать под язык 1 таб. (6,5мг) Капотена или 1таб.(0,075 мг) Клофелина или
1 таб.(10 мг) Коринфара.
3. Поставить горчичники на воротниковую зону и на икроножные мышцы. Сделать горячие ножные ванны. Холодный компресс на лоб пациента.
4. Вводить назначенные врачом препараты;
- Клофелин 0,01%-1мл на физ.растворе в\в струйно.
- Пентамин 5%-1 мл в\м.
- Обзидан 0,1%-5мл на физ.растворе в\в струйно.
-Эуфиллин 2,4 %- 10мл в\в струйно.
- Лазикс 1%-4-8 мл в\в струйно.
- Дибазол 1%-5мл в\в струйно.
Магний сульфат 25%-10 мл в\в струйно.
5. Измерять АД и Рs каждый 10-15 мин.
6. При болях в сердце дать под язык 1 таб. Нитроглицерина или Нитроминта 1-2 дозы.
7. Оказать помощь при рвоте.
8. По назначению врача проводить кровопускание в количестве 200-400 мл.(при неэффективности выше указанных мер).
9. Наблюдать за АД и пульсом и о всех изменениях в состоянии пациента своевременно докладывать врачу.
Четко и своевременно выполнять все назначения
лечащего врача.
|
Головная боль уменьшилась или прекратилась.
Головокружение, боль в сердце прошли.
Тошнота, рвота прекратились.
Показатели АД, Ps, нормализовались.
Общее состояние больного улучшилось.
Больной успокоился.
| |
Скачать 423 Kb.