Хронический панкреатит у взрослых. Хронический панкреатит у взрослых
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Хронический Хронический панкреатит, хирургическое лечение; (К. 86. 0 / К. 86. 1/ К. 86. 2/ К. 86. 3/ К. 86. 8/ К. 90. 1/) Год утверждения (частота пересмотра): 2016">панкреатит у взрослых  РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 Категории МКБ: Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8), Другие хронические панкреатиты (K86.1), Киста поджелудочной железы (K86.2), Ложная киста поджелудочной железы (K86.3), Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0) Разделы медицины: Гастроэнтерология Общая информация Версия для печати Скачать или отправить файл Краткое описание Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» декабря 2017 года Протокол № 35 Хронический панкреатит – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, при котором повторяющиеся эпизоды воспалительного процесса приводят к замещению паренхимы фиброзной соединительной тканью, что ведет к нарастающей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы [1]. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Код МКБ-10
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год. Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, онкологи. Категория пациентов: взрослые. Шкала уровня доказательности
Облачная МИС "МедЭлемент"  Автоматизация клиники: быстро и недорого! Подключено 300 клиник из 4 стран 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц +7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / +375 29 602 2356 / office@medelement.com Мне интересно! Свяжитесь со мной Классификация Классификация. Существует несколько одобренных международных классификаций ХП [1]. Манчестерская классификация (таблица 1) основана на совокупности клинических признаков и критериев визуализирующих методов диагностики ХП [2]: Таблица 1. Манчестерская классификация ХП
ABC-классификация. В 2009 г. M. Buchler и соавторы, предложили стадийную (А, В, С) систему классификации хронического панкреатита, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализирующих методов [3]. Также как и Манчестерская классификация, она отражает степень тяжести в зависимости от наличия экзокринной и или эндокринной недостаточности или наличия осложнений, в то время как результаты визуализации имеют второстепенное значение (Таблица 2): Стадия А: определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи). Стадия В (промежуточная): определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения. Стадия С: является конечной стадией хронического панкреатита, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на субтипы: - С1 (пациенты с эндокринным расстройством); - С2 (наличие экзокринных нарушений); - С3 (наличие экзо- или эндокринного нарушения и/или осложнений). Таблица 2. Факторы, использующиеся в классификации хронического панкреатита по системе А, В, С
Классификация этиологических факторов хронического панкреатита TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive) представлена в Таблице 3. Таблица 3. Классификация ХП TIGAR-O
M-ANNHEIM классификация, также отражает этиологический фактор развития ХП [4]: M – многочисленные факторы риска: А – потребление алкоголя (чрезмерное > 80 г/сутки, высокие дозы от 20 до 80 г/сутки, умеренное употребление <20 г /сутки)*; N – потребление никотина/курение**; N – пищевые факторы/нутрициологический статус: высококалорийная, жирная пища, дефицит белка; гиперлипидемия; H – наследственные факторы: наследственный панкреатит, семейный панкреатит, идиопатический (ранний, поздний, проявления), тропический панкреатит (возможная мутация PRSS1, CFTR, SPINK1)***; E – эфферентные факторы, факторы, влияющие на диаметр протока: патология поджелудочной железы, кольцевая поджелудочная железа и другие врожденные аномалии поджелудочной железы; обструкция протоков поджелудочной железы (например, опухоль и т.д); посттравматические изменения поджелудочной железы; дисфункция сфинктера Одди; I–иммунологические факторы: аутоиммунный панкреатит разные и редкие нарушения обмена веществ: гиперкальциемия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, наркотики, токсины. NB!: * с целью определение зависимости от алкоголя используется опросник АУДИТ (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/do-you-drink-too-much-test-your-own-alcohol-consumption-with-the-audit-test/take-the-audit-test-now); ** алкоголь и курение являются независимыми факторами риска развития хронического панкреатита; *** необходимо уточнение семейного анамнеза ХП. Осложнения ХП могут быть классифицированы следующим образом: · стриктуры протоков ПЖ и/или желчных протоков; · ложные кисты; · панкреатолитиаз; · стеноз двенадцатиперстной кишки; · нарушение питания; · сосудистые осложнения (тромбозы СВ); · СД 3 типа; · остеопороз; · рецидивирующие или постоянные боли. Диагностика МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ Диагностические критерии. Диагноз устанавливают с помощью высококачественных лучевых методов визуализации на основании следующих признаков: повышение плотности паренхимы, атрофия железы, кальцификация, наличие ложных кист, неравномерность просвета основного протока ПЖ и его боковых ветвей. Жалобы и анамнез [1]. Наиболее частыми клиническими симптомами хронического панкреатита являются характерные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину и жидкий стул; также возможны эпизоды запора, снижение веса. В анамнезе могут быть повторяющиеся симптомы острого панкреатита. Одним из превалирующих симптомов является боль. Причиной боли могут быть [2]: · обструкция протоков, стриктуры, фиброз ткани; · изменение ноцицептивного восприятия; · воспаление; · нарушения восприятия боли центрального генеза; · нарушения пищеварения. При сборе анамнеза следует выявлять факторы риска соответственно классификации M-ANNHEIM. Физикальное обследование на начальной стадии ХП, как правило, патологии не выявляет. По мере прогрессирования заболевания могут появляться: · симптом «красных капелек» - четко отграниченные ярко-красные пятна на коже живота, груди, иногда в области спины; · симптом Гротта - атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку; · желтушная окраска кожи и слизистых оболочек при преходящей или стойкой компрессии общего желчного протока; · бледный оттенок кожных покровов и слизистых в случае развития анемии (встречается не чаще чем у 30-40% больных ХП) как проявления нарушения всасывания витамина В12; · снижение тургора и влажности кожи, грязно-серый оттенок кожных покровов, участки пигментации на лице и конечностях; · обложенность налетом языка, его сухость, сглаженность сосочков; · метеоризм (присоединение кишечной диспепсии, гипотонии кишечника); · болезненность при пальпации живота в холедохопанкреатической зоне Шоффара (правый верхний квадрант живота, кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок), в точке Дежардена (на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой реберной дугой по линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине) при воспалении головки поджелудочной железы; · болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара слева) и точке Губергрица (расположенной на 5-6 см выше пупка на линии, соединяющей его с левой подмышечной ямкой) при вовлечении в процесс тела поджелудочной железы отмечается; · болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона) при поражении хвоста поджелудочной железы отмечается; · боль при пальпация живота с иррадиацией в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье; · клинические симптомы и признаки внешнесекреторной недостаточности вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и дефицита микроэлементов: - экхимозы, обусловленные нарушением свертывания вследствие дефицита витамина K; - атаксия, периферическая нейропатия вследствие дефицита витамина E; - ухудшение ночного зрения, ксерофтальмия вследствие дефицита витамина A; - судороги или мышечные спазмы, остеомаляция и остеопороз вследствие дефицита витамина D; · нутрициологический дефицит, приводящий к уменьшению физической и умственной функций, усугублению и прогрессированию заболевания; для оценки нутрициологического дефицита используются диагностические критерии ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism): - ИМТ <18,5кг/м2 или потеря веса > 10% независимо от времени или > 5% в течение последних трех месяцев в сочетании с низким ИМТ (<20 кг/м2, если возраст до 70 лет и < 22 кг/м2, если возраст более 70 лет); - или ИМТ без жира (FFMI) <15 кг/м2 у женщин и <17 кг/м2 у мужчин; - сакропения и недостаток витаминов, электролитов при отсутствии потери веса. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||