диплом. Исследование психиатрических и психоаналитических взглядов на синдром кататонического ступора
 Скачать 164.53 Kb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ ВСТУПЛЕНИЕ…………………………………………………………………3 РАЗДЕЛ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИХ ВЗГЛЯДОВ НА СИНДРОМ КАТАТОНИЧЕСКОГО СТУПОРА………………………………...9 Психиатрическая характеристика синдрома кататонического ступора………………………………………………………………......................9 Феномен кататонического ступора с психоаналитической точки зрения ………………………………..…………………………………………….11 Концепция Тэхкэ о раннем развитии психики, природе психотической патологии и наиболее глубоких формах шизофренической регрессии…………………………………………………………………………..14 Известные попытки воздействия на кататонический ступор при помощи психоаналитического понимания…………………….………………..20 1.4.1.Эксперимент Абрахама Брилла………………………………………..20 1.4.2.Прямой анализ Розена………………………………………………….21 1.4.3. Работы Розенфельда и Сирлза о трансферентном психозе………..24 1.4.4. Наблюдения Салливана о формах и значении невербальной коммуникации в терапии пациентов с мутической кататонией………………..27 Методика работы с наиболее регрессировавшими пациентами, утратившими дифференцированное восприятие между представлениями о себе и об объекте, по Тэхкэ….…………………………………………………….…..29 РАЗДЕЛ 2. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ….………………..35 2.1. Из истории болезни………………………………………….................35 2.2. Социальная ситуация………………………………………………..…35 2.3. Текущая симптоматика…………………………………......................36 2.4. Ход работы……………………………………………………………….37 РАЗДЕЛ 3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…....57 3.1.Начало…………………………………………….……………………….57 3.2.Установление терапевтического симбиоза и восстановление дифференцированности……………………………………………….………….58 3.3.Оценка попытки влияния на кататонический ступор Абрахама Брилла………………………………………………………………………………61 3.4.Затруднительные моменты в понимании первого этапа терапевтического процесса………………………………………………………..61 3.5. Замечания о люцидной и онейроидной кататонии…………………….63 3.6. Рецидив……………………………………………………………………64 3.7.Продолжение работы…………………………………………………….65 3.8.Появление фрустрационной агрессии………………………………….65 3.9. Агрессия выходит на первый план…………………………………….66 3.10. Анализ контрпереноса при работе с агрессией пациента…………….70 3.11. Предположительные причины болезни, послужившие поводом для прерывания терапии………………………………………………………………74 ЗАКЛЮЧЕНИЕ..……………………………………………………….……76 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………..…………….…..88 ВВЕДЕНИЕ Дипломная работа посвящена: вопросам понимания функционирования психики при кататоническом ступоре, изучению методики и техники фазово-специфического психоаналитического подхода при работе с наиболее регрессировавшими психотическими пациентами, а также осмыслению попытки психоаналитического воздействия на пациента в кататоническом ступоре с детальным исследованием процессов, которые происходят как в психике пациента, так и в психике терапевта во время терапевтического взаимодействия. Выбор темы дипломной работы обусловлен теоретическими и практическими интересами автора работы. Мой интерес к этому тяжелому состоянию в психиатрии возник после наблюдения одного нетипичного случая. Работая в женском отделении психиатрии в ОКПБ № 1, я наблюдала пациентку Баранову, которая более полугода находилась в кататоническом ступоре. Внешне она не реагировала ни на окружающее, ни на свое состояние, подолгу могла находиться в одной и той же, часто неудобной, позе, была неопрятной. Её внешний вид поражал бессмысленностью вегетативного существования. В отделении к ней относились, как к «безнадежной» больной, лечащий врач испытывал в её адрес нескрываемое раздражение, отвращение. Обращаясь к ней, врач поначалу использовал повелительную манеру, а затем, убедившись в безрезультатности попыток вовлечь её в разговор, вовсе прекратил с ней общаться. Медсестры относились к ней грубо, постоянно кричали на неё и часто несильно били. Я пыталась вступать с ней в беседу, но она не реагировала даже на простейшие вопросы: « как вы себя чувствуете?», « как вас зовут?». Спектр чувств от вида подобной больной – от растерянности и смущения, до чувства бессилия от невозможности помочь ей. Поскольку медикаментозное лечение не давало эффекта, её состояние считалось необратимым. Тем не менее, к всеобщему изумлению, однажды её поведение стало совершенно осмысленным: она встала с постели, посмотрела на себя в зеркало и сказала « ой, кажется, в последнее время я совсем запустилась», причесалась и привела в порядок свой внешний вид, вечером мыла пол в палате, смотрела телевизор, спрашивая сюжетную линию сериала и имена героев, вязала, охотно общалась с медсестрами и другими пациентами, демонстрируя ясное понимание реальности и обнаруживая также понимание всего того, что происходило в отделении за время её ступора, называла всех по именам, смущенно улыбалась. Но на следующее утро она вновь предстала перед врачами в молчании и обездвиженности! Больше из ступора она не выходила, спустя некоторое время её лишили дееспособности и отправили в психоневрологический интернат. Этот случай произвел на сотрудников отделения и на меня неизгладимое впечатление. Все считали выход из ступора пациентки чем-то чудесным, необъяснимым и таинственным. Тогда я подумала, что если из кататонического ступора возможен спонтанный выход хотя бы на короткое время, то можно и предпринять попытки вывести человека из этого состояния, причем используя для этого психоаналитические методы понимания и воздействия. И я решила когда-нибудь, когда мои знания в области психоанализа станут более обширными, вернуться к попытке осмыслить явление кататонического ступора с психоаналитической точки зрения и предпринять попытку воздействовать на кататонию при помощи психоанализа. Актуальность работы: первоначально психоанализ возник как метод понимания и лечения неврозов, но по мере того, как возрастало понимание детерминант более тяжелой, чем невроз, патологии, были разработаны соответствующие техники для правильного психоаналитического подхода к ней. Несмотря на то, что за последние десятилетия психоаналитическое понимание относительно движущих сил психозов и пограничных состояний было существенно расширено, до сих пор остается определенная категория клиентов-психотиков, которая не подвергается психоаналитическому лечению. Как известно, применение психоаналитического знания при работе с психотиками вообще уже давно не является чем-то необычным, однако в этих случаях работа происходит с менее регрессировавшими пациентами –т.е. это все формы шизофрении с реституционными симптомами ( бред, галлюцинации), или психозы в состоянии ремиссии. Однако большая часть психотиков - пациенты с преобладанием негативной симптоматики, апато-абулическим дефектом личности, люди с парафренным синдромом; пациенты в состоянии обострения шизофрении или маниакально-депрессивного психоза; а также лица в состоянии кататонического ступора, - не подвергаются психоанализу, работа с этой категорией клиентов не стала рутинной, и, очевидно, разработка адекватной методики и техники работы с ними является актуальной для распространения влияния психоанализа на весь спектр психогенных психических расстройств. С точки зрения психиатрии актуальность данной работы заключается в поиске новых способов лечения кататонии – как известно, на сегодняшний день нет эффективных средств для лечения этого синдрома, он не поддается действию ни электро-судорожной терапии, ни инсулино-коматозной, ни медикаментозной и считается неизлечимым и необратимым; это приводит к невозможности помощи кататоникам со стороны медицины, и очень часто у этих пациентов остается только одна возможность в жизни: их лишают дееспособности и отправляют жить в интернат. Обнаружение метода лечения кататонического синдрома и внедрение его в практику позволит улучшить качество жизни большому количеству людей, сегодня считающихся безнадежными, и повысит уровень здоровья в мире. Еще один аспект актуальности данной работы связан с тем, что этиология шизофрении до сих пор в официальной медицине считается неизвестной, и, если при помощи психоаналитического подхода – то есть при помощи разговора и использования исключительно психики другого человека – будет удаваться выводить пациентов из кататонического ступора, это докажет психогенную природу шизофрении. Кроме того, применение психоаналитического понимания в целом сегодня остро необходимо в отечественной психиатрии, эти две отрасли, давно неразрывно связанные в Европе и США, в нашей стране только предстоит сближать; хочется надеяться, что данная работа будет способствовать продвижению в этом направлении. На данный момент в психоаналитической литературе на русском и украинском языке нами не было обнаружено ни одного детального подробного описания работы с кататониками, и данная работа может послужить первым примером статьи такого рода. Цель дипломной работы: проверить, можно ли вывести человека из кататонического ступора при помощи применения фазово-специфического психоаналитического подхода. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи: 1. Провести теоретическое исследование психиатрических и психоаналитических концепций о природе кататонического ступора. 2. Рассмотреть психоаналитические способы воздействия на пациентов в кататоническом ступоре, предпринимавшиеся ранее и описанные в литературе. 3. На основе проведенного теоретического обзора создать методологическую концепцию работы с пациентом в состоянии кататонического ступора. 4. Провести клиническое исследование согласно разработанной методологии. 5. Анализ результатов клинического случая. 6. Сформулировать выводы на основании проведенного теоретического и практического исследования. Объект исследования: кататонический ступор. Предмет исследования: психические процессы, происходящие в психике пациента в кататоническом ступоре и терапевта во время попытки терапии при помощи психоаналитического подхода. Методологической основой данного исследования является психоаналитический подход с изучением классической и современной психоаналитической литературы. В своем исследовании мы опирались на концепцию Тэхкэ о природе психотической патологии и терапевтического использования психоаналитического понимания в работе с психотиками. Дипломная работа состоит из трех разделов. В первом теоретическом разделе представлено клиническое описание кататонического синдрома с психиатрической точки зрения; даны результаты теоретического исследования психиатрических и психоаналитических взглядов и концепций о природе кататонического синдрома и психотической патологии в целом; рассмотрены психоаналитические инструменты воздействия на пациентов в кататоническом ступоре, которые предпринимались в прошлом. Также в первом разделе нами раскрыто понимание психотической патологии, предложенное В. Тэхкэ и описаны основные принципы работы с наиболее регрессировавшими психотическими пациентами, которыми мы будем руководствоваться при проведении практического исследования. Во втором разделе приводится описание используемой методики работы, составленной на основе принципов работы с психотическими пациентами, разработанных В. Тэхкэ; а также описание непосредственно проведенного клинического исследования: представлены история болезни пациента, социальная ситуация, в которой он находился на момент начала работы, его текущая симптоматика, приводится подробное описание хода работы по дням ( 15 сеансов) с указанием используемых терапевтом технических приёмов и реакций пациента на них, откликов терапевта и динамики состояния пациента. Осмысление результатов проведенного исследования, а также рекомендации по работе с пациентами в кататоническом ступоре изложены в третьем разделе работы. Практическое значение полученных результатов: работа может быть полезна как для врачей-психиатров и клинических психологов, работающих с пациентами в состоянии кататонического ступора в условиях стационара, так и для практикующих психоаналитиков, работающих с категорией психотических пациентов. РАЗДЕЛ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИХ ВЗГЛЯДОВ НА СИНДРОМ КАТАТОНИЧЕСКОГО СТУПОРА Психиатрическая характеристика синдрома кататонического ступора Кататонический ступор является составной частью кататонического синдрома, который был первоначально описан К.Л.Кальбаумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица, а в настоящее время рассматривается как синдром, наблюдаемый при шизофрении. [5] Кататонический ступор как часть кататонического синдрома характеризуется специфическим симптомокомплексом, который я вкратце охарактеризую. Самой характерной чертой кататонического ступора являются разнообразные двигательные феномены, связанные с повышенным тонусом и напряжением мышц. Само слово «ступор» означает обездвиженность, оцепенение. Все движения больных замедленны, пациенты подчас застывают в сложных, неестественных, подчас неудобных позах. При кататонии описаны симптом воздушной подушки, когда пациенты могут долго поддерживать голову приподнятой над изголовьем, связанные с повышенным тонусом мускулатуры шеи, и симптом капюшона, когда больные покрывают голову простыней или перекинутыми через голову полами халата. Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. Повышенный тонус мышц позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач – восковая гибкость[8]. На основании наблюдений, вегетативно-гормональных реакций а также высказываний самих пациентов после выхода из ступора, возникло предположение, что двигательная заторможенность сопровождается сильным чувством страха. Этот страх определяется как дезинтеграционный, так как, предполагается, что он связан с разрушением прежней структуры внутреннего мира пациента ( мир рушится, и он предпринимает хаотичные отчаянные попытки его сохранить) [7]. Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающийся отказом выполнять предписания, и активный, когда больной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают (например, начинают есть только тогда, когда санитар забирает у него тарелку)[5]. Лицо пациента амимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм). Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих[11]. Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровождающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония — острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении. [7] Феномен кататонического ступора с психоаналитической точки зрения В классической психоаналитической литературе все шизофренические симптомы принято подразделять на две категории: одни прямо выражают регрессивное разрушение Эго и уничтожение дифференциации (скатывание к примитивизму), возникшей в ходе ментального развития, и их называют регрессивными феноменами, а вторые – реституционные, т.е. все проявления, направленные на восстановление нормального состояния. [14] Кататонический ступор как часть кататонического синдрома в этом ключе традиционно рассматривается как глубоко регрессивный феномен. «У пациентов с кататонией легко наблюдать полную утрату интереса к объектному миру. Здесь пассивная природа защитного механизма регрессии наиболее очевидна: Эго не проявляет активности в целях самозащиты, а, погрязнув в конфликтах, «плывет по течению». Если настоящее неприятно, происходит отступление в прошлое; если дифференцированный образ жизни слишком труден, предпочтение отдается «растительному» существованию. Кэмпбелл назвал это «шизофренической капитуляцией». [14] Отсутствие выраженных реституционных попыток характеризует кататонический ступор без сопутствующего возбуждения как сугубо регрессивную форму шизофрении. Основные симптомы кататонического ступора были объяснены и психоаналитически истолкованы как регрессия к наиболее ранним этапам психического развития: в некоторых кататонических позах и движениях предполагался даже возврат внутриутробных побуждений; Моторные симптомы при кататонии объясняются следующим образом : «После регрессии утрачивается нормальное торможение, и снова появляются архаичные движения в качестве кататонической моторной активности. После дезинтеграции Эго, глубинная организация движений обретает, по-видимому, некую независимость»[14].Таким образом, некоторые намерения, действия и движения потерпели неудачу и стали бесконтрольными в силу дезинтеграции личности и глубокой моторной регрессии. Отдельно подчёркивается утрата эмоциональной коммуникации с объектами, дезинтеграция Эго превращают все эмоции просто в тень, изолированную от целостной личности, индивидуальность эмоциональных установок и их согласованность тоже утрачиваются, эмоции становятся ригидными и автоматизированными. «Если же объектные отношения утрачиваются, выражение лица тоже утрачивает осмысленный характер. Лицо становится опустошенно-загадочным и репрезентирует только эмоциональное оскудение. Но очень часто стереотипы и причудливые установки не столько остатки утраченных эмоций, сколько безуспешные попытки их восстановить».[14] В приведенных здесь отрывках текста повсеместно подчеркиваются такие характеристики кататонического ступора как утрата объектных отношений, дезинтеграция Эго, возврат к вегетативному существованию: «кататоник утрачивает свои объекты; кататоник оторван от реальности; Эго кататоника разрушается». [14] Известно [14], что в разных случаях регрессия при шизофрении может иметь различные причины и разный диапазон, но всегда одинаково большую глубину. Она достигает гораздо более ранних времен, чем при неврозах, точнее, времени, когда Эго только зарождается. Розен [4] подчеркивал, что различные психопатологические синдромы при шизофрении – это особые виды психогенных реакций, отличающиеся от нормы или неврозов лишь степенью. Он выделяет восемь степеней тяжести, соответствующие восьми фазам психоза. При этом больной шизофренией постоянно находится в движении от одной фазы к другой в любом направлении – вверх и вниз. Одни пациенты передвигаются от фазы к фазе весьма быстро, другие, в наиболее неблагоприятных случаях, к которым Розен относит кататонический ступор, могут оставаться в одной фазе месяцы или даже годы. То есть при разных шизофренических синдромах возможны разные степени регрессии от более к менее глубоким. Вслед за Фрейдом рассматривая психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен видит в «фазах» шизофрении уровни регресса от «позднего анального» (легкий психоз, соответствующий паранойальному синдрому) до «позднего орального» (тяжелый психоз). Кататонический ступор Розен относит к наиболее тяжелой фазе, при которой происходит наиболее глубокая регрессия, однако, подчеркивая, что из неё возможен выход. [4] Для того, чтобы более точно определить уровень регрессии при кататоническом ступоре по сравнению с другими видами психопатологии вообще и другими формами шизофрении в частности, я буду пользоваться концепцией Тэхкэ о формировании психики и о природе психотической патологии. |