Дневник по акушерству. Министерство здравоохранения рф фгбоу во волгоградский государственный медицинский
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ФГБОУ ВО «В ОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ » К АФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Д Н Е В Н И К производственной клинической практике по акушерству студента 4-го курса 5 группы лечебного факультета Гасановой Патимат Рамисовны Время прохождения практики с 30.07 по 07.08.20 База прохождения практики : ГБУ РД ЦГБ г. Избербаш Волгоград 2020 История родов№ 1. Фамилия,имя,отчествоВозраст_33_ Национальность Поступила: 26.07.20г Выбыла « » Проведенокойко-дней: 0 Палата № 2 Группакрови: А(II) Гемоглобин: 105 Резус-принадлежность отр. Титр антител 27.07.20 Аллергические реакции: не выявлено Отр. ВИЧ, RW-отр. Исслед. на гонорею отр Кем направлен: планово Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) г.Волгоград Адрес телефон Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: работает Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет Сколькораз регулярно Наименованиеконсультации ЖК №1 Диагноз при поступлении:Беременность 39 нед. Ложные схватки. Протеинурия, вызванная беременностью. Гестационный. Диагноз клинический: СД. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Диагноз заключительный: Смешанный астигматизм. Амблиопия OU. ОАГА. СЗРП Iст. Осложнения в родах, после родов: Преждевременный разрыв плодных оболочек. Название операций и пособийамниотомия (родовозбуждение) Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов Рост 152 см. Вес 73,25 То 36,3 Которая беременность II роды I начались Последняя менструация24.10.2019 Первое шевеление плода 10.03.20 Таз D.Sp 25, D.Cr 28, D.Tr 31, c. ext 20 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Схватки 07:30 31.07.20 Воды отошли 07:20 31.07.20 Качество и количество вод светлые, 100 mlПолное открытие Начало потуг Окружность живота 100 см Высота матки 37 см Положение плода, позиция и вид продольное Сердцебиение плода, место, число ударов ясное, ритмичное Предлежащая часть головка Где находится над входом в малый таз Родовая деятельность нет Предполагаемый вес плода 2800 Врач Акушерка Профилактика гонобленореи новорожденного произведена Ung. Tetraciclini 1% 3-х кратно(чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8/9 баллов Послед выделился самостоятельно, отделен руками, применен прием 20*18*3 см черезчасмин 5 Детское место целое, под сомнением Оболочки все, под сомнением Пуповина: длина 70 см, обвитие вокруг особенности Кровопотеря в родах 250 мл АНАМНЕЗ Ребенок родился Первый 31.07.20 дата 09 час 10 мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол мальчик масса (вес) 3190 рост 50 Окружность головки 33 см, груди 32 см Второй: дата час мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол масса (вес) рост Окружность головки см, груди Психопрофилакт. подготовка, медикам обезболивание, чем Sol. Promedoli 2% - 2,0 в/м Эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов Общая 1ч 45 I пер. 1ч 30 , II пер. 10 , III пер. 5 , Приняла ребенка (акушерка, врач) Послед осматривал Деж. Врач Акушерка Течение и осложнения настоящей беременности:На учете в ЖК с 19-20нед. Общая прибавка веса-13,2кг 20 нед- бак.посев(обнаружен рост E.coli 10 6 кое/мл), в контроле-роста нет. 9:00 31.07.20 Общие заболевания ОРВИ, ветряная оспа в 18 лет, Смешанный астигматизм. Амблиопия OU. Здоровье мужа со слов здоров Менструация с 12 лет по 3-5 дней, нерегулярные Начало половой жизни с 17 лет в браке Гинекологические заболевания отрицает Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес), новорожденных) 1. 2007 г.- искусствен. аборт б/о 2. 2008 г.- срочные роды без осложнений, девочка(3460) 3. 2011г.- искусственный аборт б/о 4. 2015- прерывание по мед. показаниям в 21нед., множественные пороки развития 5. 2016г.- срочные роды без осложнений, мальчик(3740) 6. 2020г- настоящая беременность Живые-2; Мертворожденные-0 21 нед.-ОРВИ (t-38.6), 5дней принимала парацетамол, виферон, мирамистин. Бак.вагиноз (метронидазол) 26 нед.- угроза пребывания беременности, анемия 1ст. 30 нед- ГСД, диетотерапия 32нед-СЗРП, Анемия Iст. Генитальный кандидоз. ГСД, ФПН(дневн.стационар ЖК) 35-36 нед-протеинурия 0.47г/сут. СЗРП Iст. Состояние при поступлении удовлет. Данные наружного осмотра: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зрение не нарушено. Отеков нет. Головная боль отсутствует Сердце тоны ясные, ритмичные Пульс 88 уд/мин АД на правой руке 120/80 мм рт ст левой 120/80 мм рт ст Органы дыхания дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения диспептических расстройств нет Мочевая система дизурии нет, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Моча при кипячении Подпись Приложение3 Осмотр роженицы припоступлении (заполняется отруки) «26» июля2020г. 11час03мин Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощи сDS: Grav. 39-40 нед. беременности. Ложные схватки. Протеинурия, вызванная беременностью. Гестационный СД. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Смешанный астигматизм. Амблиопия OU. ОАГА. СЗРП Iст. без родовой деятельности, родоваядеятельностьс час мин. Схватки . Воды целы,излилисьв час мин Жалобы на текущие боли внизу живота. Режим сна не нарушен. Общее состояние удовлетворительое АД 120/80 мм.рт.ст. PS 88 уд/мин ЧДД 20 в мин Т 36,3гр. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Диспепсических расстройств нет. Ожирение, ИМТ-32. 16.07.2020 Доплер: нарушение гемодинамики 1Аст. Status obsetr. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно 140 уд/мин Шевелениеплода Выделения из половых путей слизистые Отеки голеней, стоп. Диурез адекватный Лимфоузлы не увеличены Анализ срока беременности: поmenses НМЦ пошевелению по1явке подекр.отпуску пож.к. по УЗИ пер.-6.07.20г. Предполагаемаямассаплода 2800 , доп.кровопотеря 300 мл. Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена,укороченадо см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный каналпроходимдля 2,5 см,открытие маточного зева - см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы податливые Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод Предлежит головка , слегка прижата высоко над входом в малыйтаз. Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок Экзостозы не выявлены Мыс недостижим.CD см DS: Беременность 39 нед. Ложные схватки. Протеинурия, вызванная беременностью. Гестационный СД. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Смешанный астигматизм. Амблиопия OU. ОАГА. СЗРП Iст. Заключение: Роды планируется вести per. vias naturalesоперативно С мониторным контролем за состоянием плода, контроль гликемии каждые 3ч., с адекватным обезболиванием, профилактикой кровотечения путем активного ведения III периода родов. С профилактикой АСДМ, внутриутробной гипоксией плода ПрофилактикакровотеченияпоI степенириска Приложение 4 ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ I периодродов 31.07.20 г. 07:20: жалобы- переведена из ОБП на родовозбуждение амниотомией. Родовой деятельности нет. Общее состояние удовлетворительное; АД(правая):110/70 мм рт.ст.; АД(левая): 100/60 мм рт.ст.; ЧСС- 78 уд/мин, ритмичный. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода: 138 уд/мин, ясное, ритмичное. Длина шейки матки- 1,5 см, размягчена. Цервикальный канал 2,5 см. Плодный пузырь цел, инструментально вскрыт, излилось 100мл светлых околоплодных вод. Предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере; предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Гликемия-4,7 ммоль/л Продолжительность I периода- 1 ч 30 мин II периодродов 9:00: жалобы- на желание тужиться. Регулярная родовая деятельность с 7:30 31.07.2020г. Общее состояние удовлетворительное; АД(правая): 120/70 мм рт. ст.; АД(левая): 110/70 мм рт.ст.; t-36,6гр. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом дне. Сердцебиение плода- 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Безводный промежуток- 06 ч 30 мин. План на роды: роды закончить вести через естественные родовые пути. Продолжительность-10 мин. Рождение ребенка 9:10: Родился живой, доношенный мальчик, в переднем виде затылочного вставления, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. Без видимых пороков развития. У родильницы моча выведена катетором, 100 мл, светлая. Назначения: окситоцин 10 Ед в/м. III периодродов 9:15: послед выделился активно, цел, оболочки все. Матка сократилась, плотная. Кровотечения нет. Кровопотеря в родах(1/6):150 мл. Продолжительность-5 мин. Описание операции(осмотр родовых путей в зеркалах): 31.07.20г. 9:20: осмотр родовых путей Показания: ранний послеродовой период. Обезболивание: б/о. В асептических условиях осмотрена шейки матки в зеркалах: цела. Родовые пути- целы. Родовые пути обработаны йодонатом. Общая кровопотеря:200 мл. Течение послеродового периода: 11:00: ЧСС-78 уд/ мин; t-36.6гр; АД:120/80. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Матка плотная. Лохии кровянистые, умеренные. ОКП 250 мл. Рекомендации: перевести в АФО: 1. Туалет НПО 2. Глюкоза в динамике в течение 3-х дней. 3. УЗИ 3.08.20г. История родов№ 2. Фамилия,имя,отчествоВозраст_28_ Национальность Поступила: 21.07.2020 г Выбыла « » Проведенокойко-дней: 0 Палата № 2 Группакрови: 0(I) Гемоглобин: 115 Резус-принадлежность пол. Титр антител не обнаруж. Аллергические реакции: не выявлено Отр. ВИЧ, RW-отр. Исслед. на гонорею отр Кем направлен: п. Самофаловка Постоянное место жительства: город, село Адрес телефон Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: работает Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет Сколькораз регулярно. Наименованиеконсультации: Самофаловский ФАП Диагноз при поступлении: Беременность. 39 нед. Отеки, вызванные беременностью. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Диагноз клинический: Беременность 39-40 нед. Отеки, протеинурия, вызванная беременностью. Хронический панреатит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия Диагноз заключительный:ОГА.Ожирение 1 ст Осложнения в родах, после родов: Срочные роды в 40-41 нед. Отеки, протеинурия, вызванные беременностью. Ожирение 1ст. Хронический холецисти,ремиссия. Разрыв зпдней матки (Iст.) Название операций и пособий: родовозбуждение амниотомией. Ушивание после разрыва(кетгут). Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов Рост 160 см. Вес 83,5 То 36,6 Которая беременность 3 роды 2 Последняя менструация 30.10.2020. Первое шевеление плода Таз D.Sp 24, D.Cr 28, D.Tr 36, c. ext 22 ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Схватки начались 09:00 01.08.2020 Воды отошли 08:50 01.08.2020 Качество и количество вод светлые, 100 mlПолное открытие Начало потуг Окружность живота 110 см Высота матки 36 см Положение плода, позиция и вид продольное Сердцебиение плода, место, число ударов ясное, ритмичное Предлежащая часть головка Где находится над входом в малый таз Родовая деятельность нет Предполагаемый вес плода 3500 Врач Акушерка Профилактика гонобленореи новорожденного произведена Ung. Tetraciclini 1% 3-х кратно(чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 8/10 баллов Послед выделился самостоятельно, отделен руками, применен прием активно черезчасмин 5 Детское место целое, под сомнением Оболочки все, под сомнением Пуповина: длина 65 см, обвитие вокруг особенности однократно Кровопотеря в родах 250 мл АНАМНЕЗ Общие заболевания Ветряная оспа, ОРВИ, грипп, псориаз, 2017-перелом левой голени, хронический бронхит Здоровье мужа со слов здоров Менструация с 14 лет по 5 д через 30 Ребенок родился: Первый: дата 01.08.20 час 14 мин 05 Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол мальчик масса (вес) 3520 рост 53 Окружность головки 34 см, груди 33 см Второй: дата час мин Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол масса (вес) рост Окружность головки см, груди Психопрофилакт. подготовка, медикам обезболивание, чем Sol. Promedoli 2% - 2,0 в/м Эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть) Продолжительность родов Общая 5ч 05 , I пер. 4ч 40 , II пер. 20 , III пер. 5 , Приняла ребенка (акушерка, врач) Послед осматривал Деж. Врач Акушерка Течение и осложнения настоящей беременности На учете в ЖК с 5 нед. Общая прибавка веса – 12 кг 8 нед- ранний гестоз 15 нед- угроза прерывания беременности 16 нед- ОРЗ.Т-норма 18 нед-бактериурия 22 нед-ОРВИ(темп.-30гр.), флемоксим 27 нед- ОРЗ Т-38гр 5д. без АБТ 29 нед- панкреатит, холецистит, инфекция мочевыводящих путей- стационарное лечение, ОРВИ(темп.-37,2гр) 13:40 01.08.2020 д.Начало половой жизни с 16 лет в браке Гинекологические заболевания отрицает Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных): 2004- искусственный аборт без осложнений 2014-срочные роды без осложнений 2019- настоящая беременность Сколько детей живых 1 мертворожденных 0 умерло 0 Состояние при поступлении удовлет. Данные наружного осмотра: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зрение не нарушено. Отеков нет. Головная боль отсутствует Сердце тоны ясные, ритмичные Пульс 86 уд/мин АД на правой руке 120/70 мм рт ст левой 120/70 мм рт ст Органы дыхания дыхание везикулярное, хрипов нет Органы пищеварения диспептических расстройств нет . Печень увеличена. Мочевая система дизурии нет, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон Моча при кипячении Подпись Приложение 3 Осмотр роженицы при поступлении (заполняется от руки) « 22 » июля 20 20 г. 8 час 30 мин Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощис DS: Grav. 39-40 нед. Беременности. Отеки, вызванные беременностью. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.ОГА. Ожирение Iст.без родовой деятельности, родовая деятельность с час мин. Схватки . Воды целы, излились в час мин Жалобы на тянущие боли внизу живота нерегулярного характера. Режим сна не нарушен. Общее состояние удовлетворительное АД 120/70 мм рт ст PS 86 уд/мин ЧДД 17 в мин Т 36,7 гр. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Диспептических расстройств нет. Status obsetr. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно 140 уд/м ин Шевеление плода Выделения из половых путей слизистые Отеки нет Лимфоузлы не увеличены Анализ срока беременности: по menses 39 нед. по шевелению не помнит по 1 явке по декр. Отпуску по ж.к. по УЗИ 39-40 нед. Предполагаемая масса плода 3500 , доп. кровопотеря 300 мл. Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена, укорочена до см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный канал проходим для 1,5 см, открытие маточного зева см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы податливые Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод Предлежит головка , слегка прижата ,высоко ,над входом в |