|
|
ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ. Острые инфекционные болезни у детей
 МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
Кафедра дЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Учебно-методическое пособие
для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.
ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ.
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ). Группа наиболее часто встречающихся в детском возрасте заболеваний, вызванных вирусом гриппа и другими респираторными вирусами. Респираторные заболевания могут быть вызваны также стрептококками, хламидиями, энтеровирусами , микоплазмой.
Грипп. Этиология. Вирусы гриппа типа А, В и С относятся к ортомиксовирусам, первые два из них вызывают вспышки и эпидемии. Благодаря антигенному дрейфу этих вирусов приобретенный иммунитет у переболевших не в состоянии предотвратить новую инфекцию, вызванную новым подтипом вируса.
Эпидемиология. Вспышки инфекции, передаваемой от человека человеку капельным путем, происходят обычно зимой, причем заболевание обычно распространяется сначала среди школьников, от которых затем инфицируются взрослые и дети раннего возраста. Эпидемии гриппа А носят взрывной характер и длятся 4—8 нед.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, головной боли, чувства разбитости, мышечных болей, гиперестезии. Быстро появляется сухой кашель, затем развиваются насморк, фарингит. Лихорадочный период длится, как правило, не более 3—5 дней, иногда до 7 дней. В отдельных случаях частота клинических проявлений гриппа невелика. У детей достаточно часто течение гриппа сопровождается развитием крупа, абдоминального синдрома с рвотой и болями в животе, фебрильными судорогами, геморрагическими явлениями. Легочные изменения либо отсутствуют, либо имеют характер быстропроходящего сегментарного отека. Грипп является одним из важных факторов, провоцирующих развитие бактериальной пневмонии. Гриппозная геморрагическая пневмония протекает крайне тяжело, с летальным исходом в течение первых часов или дней. Высока летальность и у детей с патологией ЦНС, даже в отсутствие пневмонии.
Диагноз. В межэпидемический период по клиническим данным часто сложен. Синдромы поражения дыхательных путей и лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы и повышением СОЭ наблюдаются и при других ОРВИ. Наиболее надежно обнаружение антигена в мазке из носа иммунофлюоресцентным методом и ретроспективно — 4-кратного нарастания титра антител.
Лечение. В ранние сроки болезни показано закапывание интерферона в нос несколько раз в день, применение интерфероногенов (например, эпсилон-аминокапроновой кислоты в аэрозоле). При токсических формах гриппа эффективно введение противогриппозного иммуноглобулина (1—3 дозы) в первые 2 дня болезни. При гриппе А у школьников реманта-дин (4—8 мг/кг в сутки) укорачивает лихорадочный период. Антибиотики в отсутствие бактеральных осложнений не показаны. Использование ацетилсалици-ловой кислоты недопустимо вследствие опасности развития синдрома Рея (см.), безопасно назначение парацетамола (разовая доза 0,01 г/кг).
Профилактика состоит в изоляции больного, ограничении контактов на время эпидемии, введении интерферона в нос по 0,25 мл 2—3 раза в день в течение нескольких дней. Существует несколько видов противогриппозных вакцин, однако их массовое применение пока не практикуется; вакцинация детей группы риска вполне оправданна.
Парагрипп. Этиология. Существует 5 сероти-пов вируса парагриппа (1, 2, 3, 4А, 4В), относящегося к группе парамиксовирусов. Заражение происходит воздушно-капельным путем от больного или носителя. Описано латентное персистирование. Инкубация 2—6 дней.
Клиническая картина. Серотип 1 вируса вызывает подъем заболеваемости осенью каждого второго года, в этом же сезоне увеличивается и число заболеваний парагриппом, вызванным типом 2 вируса, главным образом среди детей 2—6 лет. Парагрипп, вызванный серотипом 4 вируса, обычно представляет спорадические случаи. Вирус серотипа 3 инфицирует детей грудного возраста, являясь важным возбудителем брон-хиолита (см.). Клинически все серотипы обусловливают фарингиты, бронхиты, круп при первичной инфекции, а при реинфекции (иммунитет нестоек) развивается обычно нетяжелое катаральное заболевание.
Диагноз. Ставят по данным обнаружения антигена в носовом эпителии или по росту титров специфических антител.
Лечение. Такое же, как при гриппе, но специфический иммуноглобулин не применяют.
Аденовирусная инфекция. Этиология. Существует около 30 серотипов аденовирусов, вызывающих заболевание у человека. Заражение капельное и через загрязненные секретами предметы гигиены. Заболеваемость слегка повышается в весенне-летние месяцы, достигая масштабов вспышки каждые 4—5 лет. Инкубационный период 2—14 дней.
Клиническая картина. Аденовирус может вызывать весь спектр респираторных заболеваний, иногда также кишечные расстройства. Специфическим для аденовирусов является конъюнктивит, иногда пленчатый, в сочетании с фарингитом (фарингоконъюнк-тивальная лихорадка). Некоторые серотипы вызывают
облитерирующий бронхиолит, пневмонию. Заболевания обычно протекают с высокой температурой тела в течение 4—7 дней, иногда с одно- или двухразовым ее снижением.
Лечение. Специфического лечения не существует. При выраженном конъюнктивите в глаза закапывают интерферон или ДНКазу каждые 1—2 ч. Профилактические меры такие же, как при других ОРВИ. Эффективной вакцины не создано.
Вирусная инфекция, вызванная респираторно-сннцнтиальными вирусами. Этиология. Респираторно-синцитиальный вирус относится к парамиксовирусам. Заражение происходит капельным путем и при контакте с загрязненными предметами и руками, на которых вирус может сохраняться в течение нескольких часов. Подъем заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы; инфекция легко распространяется в стационарах (внутрибольничная инфекция). Вирус может выделяться детьми младшего возраста в течение месяца после заболевания. Инкубационный период 4-6, реже 2—8 дней.
Клиническая картина. Заболевание протекает обычно с небольшим или умеренным повышением температуры тела и катаральными явлениями, у детей грудного возраста является одной из основных причин бронхиолита (см.).
Диагноз. Ставится на основании иммунфлюоресцентного исследования носового секрета, что важно в случаях, требующих специфического лечения.
Лечение. При бронхиолитах у детей групп риска показан рибовирин (см. Бронхиолит).
Помимо обычных мер, для профилактики капельной инфекции, в том числе внутрибольничной, важны тщательное мытье рук и индивидуализация предметов ухода.
Риновирусная инфекция. Этиология. Более 100 серотипов риновируса (относятся к семейству пи-корнавирусов) вызывают у людей назофарингит, частота которого превышает, видимо, частоту всех других ОРВИ. Передается капельным и контактным путями. Иммунитет после заболевания стойкий, но строго типоспецифичный, не предупреждает инфицирования другими серотипами вируса. Реконвалесцент выделяет вирус в течение месяца и более. Инкубационный период 2—5 дней.
Клиническая картина. У детей младшего возраста риновирусы могут вызывать бронхит, обострение бронхиальной астмы.
Лечение. Симптоматическое.
Коронавирусная инфекция. Коронавирусы (4 серотипа) вызывают катаральные заболевания, у детей грудного возраста — фебрильный фарингит, иногда — гастроэнтерит. Инкубационный период 2—4 дня. Лечение. Симптоматическое.
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОКИ). Заболевания, вызванные многочисленными возбудителями. ОКИ обусловливают ряд клинических синдромов, различающихся преимущественной локализацией процесса в желудочно-кишечном тракте, а также по степени обезвоживания и токсических проявлений. Хотя отношении отдельных инфекций возможно специическое лечение, симптоматическая и патогенетичесая терапия при большинстве из них сходна.
Клинические синдромы. Острый гостит проявляется обычно отрыжкой, тошнотой, повтор-ой рвотой, болями в верхней части живота, обложен-остью языка, болезненностью живота при пальпации, появление поноса свидетельствует о гастроэнтерите.
Острый энтерит характеризуется частым жидким одянистым стулом, что ведет к той или иной степени безвоживания. Понос обычно сопровождается потерей лпетита, тошнотой, в животе — боли, вздутие, урчаше и шум плеска.
Острый колит проявляется учащенным стулом с тримесью слизи и, часто, крови (геморрагический кошт), тенезмами, схваткообразными болями в животе, пальпируется спастическая ситовидная кишка, детей младшего возраста — податливость или зияние шуса.
Обезвоживание организма (эксикоз) развивается у большинства больных с ОКИ, часто определяя тяжесть заболевания. Каждая из трех степеней обезвоживания имеет характерные симптомы (табл. 23).
Таблица 23
Оценка тяжести обезвоживания у детей с ОКИ
Признак
|
Степень обезвоживания при острой потере массы тела
|
до 5 % (I)
|
5-10 % (II)
|
более 10 % (III)
|
Стул
|
Нечастый (3-5 раз в сутки), жидкий
|
До 10 раз в сутки, энтерит-ный
|
Частый, водянистый
|
Рвота
|
Редкая
|
Повторная
|
Многократная
|
Общее состояние
|
Средней тяжести
|
От средней тяжести до тяжелого
|
Очень тяжелое
|
Жажда
|
Умеренная
|
Резко выражена
|
Может отсутствовать
|
Тургор тканей
|
Сохранен
|
Снижен
|
Кожная складка не расправляется
|
Слизистые оболочки
|
Влажные
|
Суховаты, слегка гипереми-рованы
|
Сухие, яркие
|
Большой родничок
|
Нормальный
|
Слегка запавший
|
Втянут
|
Глазные яблоки
|
Нормальные
|
Мягкие
|
Западают
|
Цианоз
|
Отсутствует
|
Умеренный
|
Резко выражен
|
Тоны сердца
|
Громкие
|
Приглушены
|
Глухие
|
Ритм сердца
|
Нормальный
|
Тахикардия умеренная
|
Тахикардия выраженная
|
Артериальное давление
|
Нормальное или слегка повышено
|
Диастолическое повышено
|
Снижено
|
ЦВД
|
Нормальное
|
Снижено
|
Отрицательное
|
Сознание, реакции на окружающее
|
Нормальные
|
Возбуждение или сонливость, вялость
|
Нарушено
|
Реакция на боль
|
Выражена
|
Ослаблена
|
Отсутствует
|
Голос
|
Нормальный
|
Ослаблен
|
Часто афония
|
Конечности
|
Теплые
|
Холодные
|
Очень холодные
|
Температура тела
|
Нормальная
|
Часто повышена
|
Часто ниже нормальной
|
Диурез
|
Сохранен
|
Снижен
|
Значительно снижен (ниже 10 мл/кг)
|
Дыхание
|
Нормальное
|
Умеренная одышка
|
Токсическое
|
РН
|
Норма
|
7,3 и ниже
|
Резко снижен
|
BE
|
Норма
|
До -10
|
Ниже -20
|
Различают изотонический, соледефицитный (гипотонический) и вододефицитный (гипертонический) типы обезвоживания.
Изотонический тип обезвоживания характеризуется пропорциональной потерей воды и электролитов. Клинически наблюдаются вялость, сонливость. Кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, диурез уменьшен. Уровень электролитов в крови нормальный, выражено сгущение крови.
Соледефицитный тип обезвоживания обычно развивается при длительном поносе, неадекватной инфузионной терапии, лечении кортикостероидами. Клинически отмечается тяжелое состояние: вялость, адинамия, заторможенность, повторная рвота, вздутие живота, кожа холодная, бледная с мраморным рисунком, тонус мышц снижен, диурез уменьшен, артериальное давление низкое, тоны сердца приглушены, дыхание редкое. Резко выражено сгущение крови. Уровень калия и натрия в крови снижен. На ЭКГ при низком содержании калия (ниже 3 ммоль/л) отмечаются удлинение интервала Q — Т, снижение вольтажа зубцов, уплощенный или отрицательный зубец Т, смещение интервала S — Т, появление дополнительного зубца U.
Вододефицитный тип обезвоживания проявляется сильной жаждой, беспокойством, возбуждением. Кожа и слизистые оболочки сухие, тонус мышц умеренно снижен, дыхание учащено, диурез незначительно уменьшен. Уровень электролитов в крови высокий, сгущение крови слабо выражено.
Общие принципы лечения. Питание. В настоящее время голодные диеты и водно-чайные не рекомендуются, так как даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а голодание может способствовать развитию дистрофии. Детям младшего возраста в первые дни уменьшают объем пищи (не более чем на 50 %) и увеличивают кратность кормления до 6—8 раз в сутки. Нормальный объем питания восстанавливают не позже 4-го дня болезни. Питание грудным молоком сохраняется безусловно.
Для докорма и прикорма предпочтительны кисломолочные смеси. Ввиду снижения активности лактазы при энтеритах рекомендуется введение низколактозных смесей (или 3-дневного кефира), каш на овощных отварах; 5—10 % рисовые и гречневые каши.
Гидратационная терапия. Потеря воды, связанная с поносом, должна возмещаться даже в отсутствие обезвоживания повышенным приемом жидкости из расчета 50—100 мл после каждой дефекации. Используют глю-козосолевые растворы для оральной гидратации (глю-косолан, оралит, регидрон и др.) или любую подсоленную жидкость с 1—3 % сахара или крахмала (отвары овощные, рисовый), супы, морс и т. д.
Оральная гидратация назначается при обезвоживании I и II степени в 2 этапа. В первые 4—6 ч ликвидируют водно-солевой дефицит, вводя глкжозосоле-вые растворы в объеме 50 мл/кг при обезвоживании I степени и 80 мл/кг — при II степени. Жидкость вводят дробно по Vi— 1 чайной ложке каждые 5— 10 мин, при рвоте — через тонкий назогастральный зонд. Второй этап — поддерживающая терапия до прекращения поноса в объеме 80—100 мл/кг в сутки. На этом этапе глюкозосолевые растворы сочетают с бессолевыми (вода, чай, компот, рисовый и овощной отвары) в соотношении 1:1.
При тяжелом обезвоживании (III степень) или упорной рвоте показана внутривенная капельная гидратация в сочетании с оральной. Объем вводимой внутривенно жидкости в 1-й день составляет 120—230 мл/кг. После ликвидации обезвоживания объем инфузий уменьшают, но расширяют объем оральной гидратации. Стартовый раствор для инфузий содержит глюкозы 20— 50 г/л, соли натрия 50—80 ммоль/л, калия 2,5— 3 ммоль/л. При признаках гиповолемического шока вводят коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, альбумин, плазма) в объеме V} от общего объема инфузий.
Состав водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и ионных нарушений (табл. 24). При изотоническом типе обезвоживания применяют 10% раствор глюкозы и солевые растворы («Лактасол», «Квартасоль» и др.) в соотношении 1:1, а у детей первых месяцев жизни — 2:1; при соледе-фицитном типе — в соотношении 1:3 и 1:2, при во-додефицитном типе — в соотношении 3:1 и 2:1 соответственно.
При развитии метаболического ацидоза (рН 7,1 и ниже) вводят раствор «Лактасол» или 4 % раствор гидрокарбоната натрия, объем которого в миллилитрах определяют как BE, умноженный на половину массы тела больного. При отсутствии возможности определения КОС вводят по клиническим показаниям 1 % раствор гидрокарбоната натрия на глюкозе из расчета 2—4 мл/кг в два приема.
Лечение шока. Борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (2—3 мг/кг в сутки) или гидрокортизона (5—10 мг/кг в сутки).
Таблица 24 Содержание натрия и калия в растворах, наиболее часто применяемых для регидратации
Раствор для внутривенного введения
|
Содержание в 1000 мл
|
натрия, ммоль
|
калия, ммоль
|
Раствор Рингера
|
154
|
4,4
|
Раствор Рингер-лактат
|
130
|
4,0
|
Альбумин 5 %
|
180
|
4,4
|
Реополиглюкин на изотоническом растворе хлорида натрия
|
154
|
-
|
Полиглюкин
|
154
|
—
|
Гемодез
|
75
|
5,0
|
0,9 % раствор натрия хлорида
|
180
|
-
|
«Дисоль»
|
130
|
—
|
«Трисоль»
|
НО
|
13,0
|
«Ацесоль»
|
120
|
13,0
|
7,5 % раствор калия хлорида
|
—
|
1000
|
Коррекция дисбактериоза. Развившийся вследствие повторных курсов антибиотиков дисбактериоз корригируют бифидумбактерином или лактобактерином лишь у детей первых месяцев жизни при исключении других причин поноса (лактазная недостаточность, непереносимость белка коровьего молока и др.).
Специфическая терапия. Следует помнить, что большинство ОКИ обусловлены вирусами или устойчивыми к антибиотикам и химиопрепаратам бактериями, так что применение антибактериальных средств рекомендуется только при тяжелых инвазивных инфекциях. Описание конкретных препаратов, используемых в том или ином случае, приведено при изложении сведений об отдельных инфекциях.
Для ряда инфекций (возбудители — Shigella, E. coli, Salmonella, протей) созданы лечебные фаги, используемые при легких и среднетяжелых формах; при тяжелых формах в острый период они могут усилить интоксикацию в связи с увеличением распада бактериальных клеток. Фаги назначают внутрь и в клизмах в возрастных дозировках (согласно существующим инструкциям).
Симптоматическая терапия. Применяют лекарственные средства, влияющие на моторику кишечника (опиаты, белладонна, иммодиум), адсорбенты (каолин, смекта), дезинфицирующие средства (салол, энтеро-септол и др.). Ферменты, как правило, не влияют на течение болезни, могут вызывать побочные действия; согласно рекомендации ВОЗ, использовать их для лечения ОКИ не следует.
| |
|
|
Скачать 141.04 Kb.