Сестринская история стационарного больного
 Скачать 77.13 Kb.
|
Сестринская история стационарного больногоСтудент Рассадин Олег гр._4 м/с А Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2 Дата и время поступления 16.04.13г. 22:30 Дата и время выписки на момент курации не выписан Кем направлен больной Бригадой скорой помощи Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 72_часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть) Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть) Отделение терапевтическое Палата_7 Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней Продолжает лечение Ф.И.О.____N Пол_муж сестринский пациент обследование Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней) Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_ Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения) Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_ Постоянное место жительства (телефон) Группа крови ___В (II)_____ Резус – принадлежность __Rh(+) Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое Побочное действие лекарств ___отрицает_ название препарата, характер побочного действия Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было (контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев) Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония Осложнения _нет Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Анамнез болезни: 1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди 2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь 3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_ 4. Ожидаемый результат _выздоровление_ 5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное 6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена 7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость 8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений 9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением 10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс 11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности Анамнез жизни: 1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал 2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная 3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия 4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет 5. Гинекологический анамнез - последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)______ 6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_ 7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_ 8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива 9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения – рыбалка 10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток 11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть) 1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. 3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг 4. Температура тела __39,2_____ 5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи дефекты __послеоперационные рубцы_ расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______ повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию) отёки: да, нет _нет______________ придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _ ломкость, грибковые поражения, педикулез 6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация 7. Костно-мышечная система (указать локализацию): деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_ боли __отрицает__ тугоподвижность ___нет_ возможность ротации; да, нет ___нет_ атрофия мышц: да, нет ___нет_ адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __ 8. Дыхательная система: изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин. дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная количество мокроты:__15 мл_ 9. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_ АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст. боли в области сердца (подчеркнуть) нет характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая) локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки) иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку) длительность сердцебиение (постоянное, периодическое) факторы, вызывающие сердцебиение чем купируются боли отёки: да, нет (локализация) __нет_ обморочные состояния __нет головокружение __при перемене положения тела онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_ 10. Желудочно-кишечный тракт: аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_ глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_ съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___ изжога __отрцает_ отрыжка __отрицает_ гиперсаливация, жажда __отрицает боли __отрицает_ наличие стомы ____нет_ стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_ увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_ асимметричен: да, нет __нет пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __ 11. Мочевыделительная система: мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев» прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия симптом Пастернацкого __отрицательный_ наличие постоянного катетера, стомы ___нет_ 12. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский; распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип; видимое увеличение щитовидной железы: да, нет. 13. Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __ парезы, параличи да, нет ________________________________ 14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __ 15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_ НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации. Оценка принимаемых лекарств
|