реанимация. реанима все лек. Тема Введение в предмет Основы реаниматологии Цели и задачи изучения темы
 Скачать 1.75 Mb.
|
|
Тема 1. Введение в предмет «Основы реаниматологии» Цели и задачи изучения темы: формирование понимания структуры и принципов организации реаниматологической помощи населению. Структура и задачи реаниматологии. Этико-деонтологические проблемы в работе реанимационно-анестезиологических отделений. Устройство и оснащение отделений реанимации и интенсивной терапии. Права и обязанности медицинской сестры, работа с медицинской документацией. Изучить, что изучает реаниматология, интенсивная терапия, анестезиология – новые медицинские специальности, их основные принципы. Образовательные результаты освоения темы
1.1. Основные понятия На различные воздействия (в том числе патологические) окружающей внешней среды в организме человека возникают защитные реакции – местные и общие. Благодаря им организм ликвидирует последствия от патологического воздействия. Когда эти воздействия чрезмерны по силе воздействия и времени, то защитные силы организма быстро истощаются. Он не успевает мобилизовать свои защитные силы, поэтому прекращаются функции дыхания и кровообращения. Наступает клиническая смерть, а затем и биологическая. В такой ситуации обычные лечебные мероприятия не эффективны. Реанимация – совокупность мероприятий по оживлению человека, находящегося в состоянии клинической смерти, по восстановлению внезапно утраченных функций жизненно важных органов. (От лат. re – вновь и animatio – оживление). Реаниматология – это наука (раздел медицины) об оживлении организма. Она изучает: - механизм смерти; - терминальные состояния (переходные периоды от жизни к смерти); - методы оживления (восстановления жизненных функций); - методы профилактики смерти; - состояние организма после оживления (постреанимационный период). Реанимация – это оживление организма с помощью лечебных методов. Это составная часть реаниматологии. Интенсивная терапия – это лечение пациента, находящегося в терминальном состоянии, с целью не допустить летального исхода. 1.2. Организация реаниматологической помощи На догоспитальном этапе реанимационная помощь оказывается с помощью простейших методов: искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Бригады «скорой помощи» оборудованы средствами для проведения ИВЛ и инфузионной терапии. А специализированные реаниматологические и травматологические бригады оборудованы дыхательной аппаратурой, дефибрилляторами и кардиомониторами, наборами для интубации трахеи, трахеостомии, катетеризации центральных вен. Подразделения стационара, осуществляющие реаниматологическую помощь, представлены в различных вариантах – отделениями, объединениями отделений анестезиологии и реаниматологии, центрами реанимации. Отделения реанимации могут быть многопрофильными (тогда в них не менее 30% коек выделяется для детей), либо специализированными (хирургические, кардиологические, неврологические, инфекционные, ожоговые и т. п.). 1.3. Основные задачи отделения Определение, выбор наиболее подходящего метода анестезии, предоперационной подготовки. Обеспечение общей, региональной анестезии для проведения операции, диагностических, лечебных процедур. Обеспечение интенсивного наблюдения за состоянием больных, которые находятся в послеоперационном периоде. Наблюдение длится до тех пор, пока не наступит восстановление сознания, дыхания, кровообращения. Проведение интенсивной терапии в различных отделениях больницы. Лечение пациентов в палате интенсивной терапии совместно с другими специалистами. Обеспечение консультации различных врачей относительно вопросов практической анестезиологии, интенсивной терапии, реанимации. Обеспечение правильного выполнения врачебных назначений. Присмотр за выполнением комплекса мероприятий, направленных на общий уход за больными.  1.4. Устройство и оборудование отделения Отделение анестезиологии и реанимации должно иметь: реанимационный зал и палаты интенсивной терапии; процедурную; ординаторскую, сестринскую кабинеты; аппаратную и бельевую комнаты; экспресс лабораторию; пищеблок; душевые, санузлы. рекреационные помещения (холлы, коридоры). Планировка отделения может быть двух типов- системе круга и линейного проекта. В структуре отделения и помещений предполагают наличие условий: возможность наблюдения за каждым пациентом; свободный доступ к кровати со всех сторон; изоляция (зрительная и звуковая) пациентов друг от друга; наличие свободной связи с дежурным персоналом; помещения оборудованы заземлением; подставки для аппаратуры смонтированы на стене; доступ к проточной воде; к кровати подводка кислорода и закиси азота, системы разряжения (для активного дренирования) и сжатого воздуха. Отделение должно быть оборудовано наркозной и дыхательной аппаратурой, кардиомониторами электродефибрилляторами и кардиостимуляторами, пульсоксиметрами, ингаляторами и электроотсасывателями, портативными рентгенаппаратами, наборами для интубации трахеи, трахеостомии и т. д. 1.5. Показания к нахождению больных в отделении Показаниями к нахождению больного в отделении анестезиологии-реанимации являются кома, острая дыхательная недостаточность, шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая и почечная недостаточность, судорожные состояния, тяжелые отравления, распространенный перитонит, крупные операции и тяжелый послеоперационный период, состояние после перенесенной клинической смерти, нарушения свертывающей системы крови, тяжелые ожоги, отморожения, пулевые поражения. В других странах (США, Израиль) реанимационная помощь организована по иному. Там на догоспитальном этапе ее оказывают парамедики – специально обученные спасатели. В многопрофильных госпиталях помощь выполняют сотрудники приемного отделения или отделения «скорой помощи», наряду с амбулаторной помощью всем обращающимся. 1.6. Обязанности медицинской сестры отделения Приступая к работе медицинская сестра должна собрать сведения о больных, обращая внимание на послеоперационных пациентов, с нестабильной гемодинамикой, находящихся в коме и оценить степень тяжести больных и состояние их психики. В течении рабочего дня медицинская сестра должна: осуществлять контроль состояния пациентов, а именно: - наблюдать за общим состоянием и психическим статусом больных; - измерять АД, ИСС, ЦВД, ИДД, температуру, диурез и фиксировать полученные данные в картах интенсивной терапии; - оценить состояние повязок; - оценить правильность положения, фиксацию катетеров, зондов, трубок, дренажей, а так же характер и количество отделяемого из них; - оценить состояние мягких тканей в местах вероятного образования пролежней; - контролировать положение пациента в постели в соответствии с его патологией; проводить умывание; проводить обработку полости рта, промежности и половых органов пациента; проводить смену постельного и нательного белья; осуществлять кормление пациентов; осуществлять профилактику пролежней; осуществлять санацию трахеобронхиального дерева; проводить дыхательную гимнастику и ЛФК; осуществлять обработку кожи и смену повязок вокруг центральных венозных и перидуральных катетеров; осуществлять обработку кожи и смену загрязненных и промокших повязок на операционных ранах; проводить простейшие физиотерапевт процедуры (ингаляции, банки, горчичники и др.); осуществлять промывание мочевого пузыря растворами антисептиков; осуществлять промывание желудка через назогастральный зонд. В течении рабочего дня медицинская сестра должна выполнять врачебные назначения: вводить лекарственные препараты; осуществлять инфузионно-трансфузионную терапию; вводить лекарственные вещества в перидуральный катетер; вводить желудочный зонд и промывать желудок; вводить катетер в мочевой пузырь; ставить клизмы; осуществлять затор крови и других биологических жидкостей для анализов. Дополнительно медицинская сестра выполняет следующие мероприятия: при внезапном наступлении клинической смерти больного самостоятельно начинает реанимационные мероприятия; подготавливает наборы для катетеризации центральных вен, интубации трахеи, трахеостомии, и плевральной пункции и помогает врачу при проведении этих манипуляций; осуществляет подготовку к работе и подключение следящей и диагностической аппаратуры; осуществляет предстерилизационную обработку и стерилизацию оборудования, а также обеззараживание использованного расходного материала; следит за соблюдением санитарно-профилактического режима в палате; оформляет и ведет медицинскую документацию. Вопросы для повторения и закрепления материала: 1. Систематическая проработка конспектов занятий, учебной и дополнительной литературы. 2. Подготовка к семинарско-практическим занятиям с использованием методических рекомендаций преподавателя. 3. Организация реаниматологической помощи. 4. Устройство и оборудование отделения. 5. Показания к нахождению пациентов в реанимационном отделении. 6. Обязанности медицинской сестры реанимационного отделения. Тема 2. Терминальные состояния Цели и задачи изучения темы: изучить терминальные состояния – как крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти, причины терминальных состояний, стадии терминальных состояний, признаки биологической смерти. Образовательные результаты освоения темы
2.1. Основные понятия Жизнь и смерть – два важнейших философских понятия, определяющих существование организма и его взаимодействие с окружающей средой. В процессе жизнедеятельности человеческого организма существует 3-и состояния: здоровье, болезнь и критическое (терминальное) состояние. Здоровье – это состояние полного физического, духовного, социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (преамбула устава ВОЗ). Болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов. Терминальное состояние – это критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением артериального давления меньше 50 мм рт. ст., глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Представляет непосредственную угрозу жизни. В организме пациента развивается комплекс тяжёлых изменений: Происходит нарушение регуляции жизненно-важных функций. Повреждаются не только центральные регулирующие механизмы (нервные и гуморальные), но и местные (действия кининов, гистамина, серотонина и др.). Развиваются характерные общие синдромы. Они обязательны для любого терминального состояния: нарушение реологических свойств крови, гиповолемия, коагулопатия, нарушение метаболизма. Развиваются органные расстройства. Возникает острая функциональная недостаточность надпочечников, лёгких, мозга, кровообращения, печени, почек, желудочно-кишечного тракта Элементы указанных расстройств существуют всегда, когда развивается терминальное состояние. Поэтому любое терминальное состояние следует рассматривать как многогранную недостаточность. При терминальном состоянии только «спасательный круг» в виде интенсивной терапии и реанимационных мероприятий может остановить процесс танатогенеза (физиологические процессы умирания). Со времен Гиппократа и до 20-го века справедливо было мнение, что бороться за жизнь больного надо до последнего вдоха, последнего удара сердца. После возникновения реаниматологии это положение стало неправильным: даже после прекращения дыхания и сердечной деятельности – в состоянии клинической смерти – надо бороться за жизнь пациента. Терминальное состояние представляет непосредственную угрозу жизни больного и является начальной стадией танатогенеза. При этом состоянии в организме пациента развивается комплекс тяжелых изменений: происходит нарушение регуляций жизненно-важных функций, развиваются характерные общие синдромы и органные расстройства. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций называется реанимация (от латинского слова reanimatio – оживление), и проводится при наступлении у пациента терминального состояния. 2.2. Терминальные состояния Основными этапами умирания организма являются последовательно меняющие друг друга терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть. 2.2.1. Предагональное состояние Этот этап умирания организма характеризуется: общей заторможенностью при спутанности сознания и двигательном возбуждении; АД не определяется; пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях; выраженная одышка, сменяющаяся брадипноэ; цианоз, бледность кожных покровов и слизистых оболочек; анурия. Это состояние соответствует IV степени шока. Таким образом: со стороны ЦНС – сознание угнетено, но не полностью, рефлексы снижены, зрачок реагирует на свет. Со стороны ССС – пульс на периферии нитевидный, а на центральных артериях хорошо определяется. АД снижено, тоны сердца определяются. Со стороны ДС – дыхание учащённое и поверхностное. В конце предагонии происходит снижение возбудимости дыхательного центра – наступает терминальная пауза. Она длится от нескольких секунд до 3-4 минут, при этом дыхание отсутствует, брадикардия, ширина зрачков возрастает, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают. 2.2.2. Агония Агония – это предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В этот период функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, которое носит патологический характер. После возможного весьма кратковременного восстановления сознания и глазных рефлексов, они полностью исчезают. Пульс на крупных артериях резко ослаблен, на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Отмечается патологическое дыхание (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса), которое может быть двух видов: судорожное – большой амплитуды (2-6 в 1 мин); слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды. Переход предагонального состояния в агональное обусловлен, прежде всего, прогрессирующим угнетением ЦНС. При этом сознания нет, рефлексы + или -, зрачок реагирует. ССС – пульс на периферии отсутствует, но на центральных артериях есть. АД или есть или нет, а тоны сердца есть. Дыхание патологическое. Агония завершается последним вздохом, последним сокращением сердца и переходит в клиническую смерть. 2.2.3. Клиническая смерть Клиническая смерть – обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма, но гипоксия еще не вызвала необратимых изменений в органах и системах, наиболее к ней чувствительных. Данный период, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 мин, максимум 5-6 мин (при исходно пониженной или нормальной температуре тела). Клиническая смерть характеризуется прекращением сердечной и дыхательной деятельности, а также резким угнетением функции головного мозга. Что проявляется в виде триады легко определяемых клинических признаков, это: асистолия (ее признаком является отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях); апноэ (отсутствие дыхания); кома (отсутствие сознания). Дополнительный признак – расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы, легких обменные процессы резко снижаются, но полностью не прекращаются, благодаря механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим, клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры головного мозга в условиях полного прекращения кровообращения и дыхания. Обратимость клинической смерти возможна лишь при условии успешного проведения реанимационных мероприятий. Наиболее чувствителен головной мозг к гипоксии. Несмотря на компенсаторные реакции организма (централизация кровообращения), функции головного мозга нарушаются еще в предагональном состоянии. Это выражается в расстройстве сознания. Затем при дальнейшем нарастании гипоксии выражается в исчезновении роговичного рефлекса, расширении зрачка, нарушении деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Это обратимый этап умирания. «Это своеобразное переходное состояние, которое ещё не является смертью, но уже не сможет быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986 г.). Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний – отсутствие кровообращения и дыхания. Отсутствие делает невозможным окислительно – восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает во время остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга. Поэтому продолжение клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при отсутствии дыхания и кровообращения. В течение 5-6 минут, возникающие повреждения большей части клеток коры головного мозга обратимы. Это делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с тем, что функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность. На длительность клинической смерти влияют T0 окружающей среды, характер предшествующего умирания. Клиническая смерть больше по времени, чем внезапнее и быстрее наступает. «Мозговая (социальная) смерть» – данный диагноз появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда в практике врачей-реаниматологов встречаются случаи, когда во время проведения реанимационных мероприятий удается восстановить деятельность сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных, находившихся в состоянии клинической смерти более 5-6 мин, но у этих пациентов уже наступили необратимые изменения в коре головного мозга. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только методом ИВЛ. Все функциональные и объективные способы исследования подтверждают смерть мозга. По сути дела пациент превращается в «сердечно-легочный» препарат. Развивается так называемое «стойкое вегетативное состояние», при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (нескольких лет) и существовать только на уровне вегетативных функций. Таким образом, в обычных условиях продолжительность клинической смерти может составить 5-7 минут, что ставит весьма жесткие временные рамки для проведения реанимационных мероприятий. В условиях гипотермии, когда уровень метаболизма, а значит и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической смерти может удлиняться и достигать в отдельных случаях 1 час. 2.2.4. Биологическая смерть Это необратимое состояние организма, наступающее после клинической смерти, при котором оживление его уже невозможно. Такая смерть означает гибель всех тканей организма, при этом первым погибает головной мозг, затем сердце, легкие, печень, почки и в последнюю очередь кожные покровы. Оживление организма, как целого уже не возможно. Это некротический процесс во всех тканях. В течение 1 часа, после прекращения кровообращения, наступает некроз клеток коры головного мозга. А затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов. Достоверными признаками биологической смерти являются: Трупное окоченение. Уплотнение и укорочение скелетных мышц, создаёт препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 часа с момента остановки сердца. Достигает максимума через сутки. Разрешается через 4-5 суток. Трупные пятна. Это сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи в нижерасположенных участках тела, за счёт стекания и скопления крови. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. В начальной стадии (гипостаз), которая длится до 12-14 часов, пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают. Трупное разложение. Наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды. 2.3. Констатация биологической смерти Факт наступления биологической смерти устанавливается по наличию достоверных признаков, а до их сформирования по совокупности следующих симптомов: отсутствие сердечной деятельности: нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются; нет биоэлектрической активности сердца; сердечная деятельность отсутствует более 25 минут; отсутствие самостоятельного дыхания; максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; отсутствие роговичного рефлекса. наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела. В реаниматологии крайне важным является фактор времени. Поэтому надо предельно упростить обследование больного. Кроме того, для решения реанимационных задач необходимо выяснить принципиальные изменения в жизненно важных системах организма пациента: ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной. Изменение этих состояний можно разделить на две группы: оценка на догоспитальном этапе и оценка на этапе специализированной помощи. Вопросы для повторения и закрепления материала: Систематическая проработка конспектов занятий, учебной и дополнительной литературы. Понятие о здоровье пограничных состояниях болезни, терминальных состояниях. Терминальные состояния: фазы (стадии): преагония, агония, терминальная пауза, клиническая смерть; биологическая смерть, ее признаки; механизм смерти. |