инсульт. В. Я. Латышева, да. Чечетин, нм. Ядченко, О. А. Иванцов, В. В. Федоров, ас. Барбарович, А. Е. Филюстин, нм. Иванова реабилитация двигательной активности
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
В.Я. Латышева, ДА. Чечетин, НМ. Ядченко, О.А. Иванцов, В.В. Федоров, АС. Барбарович, А.Е. Филюстин, НМ. Иванова РЕАБИЛИТАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ Гомель 2015 УДК 615.825:616.831-005 Рецензенты Заведующий кафедрой спортивной медицины и лечебной физической культуры ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования кандидат медицинских наук АС. Бань Заместитель главного врача по медицинской части У Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» Л.А. Лемешков Рекомендовано к изданию решением ученого совета ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» от 30.06.2015 г. протокол № 6 Латышева, В.Я. Реабилитация двигательной активности пациентов в постинсультном периоде практическое руководство для врачей / В.Я. Латышева, ДА. Чечетин, НМ. Ядченко, О.А. Иванцов, В.В. Федоров,А.С. Барбарович, А.Е. Филюстин, НМ. Иванова. — Гомель ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», УО «ГГМУ», 2015. — 78 с. В практическом руководстве для врачей изложены последствия перенесенного инсульта и методы лечения постинсультных пациентов с помощью средств реабилитации. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных двигательных функций с учетом индивидуальных особенностей пациента, его реабилитационного потенциала и двигательного режима. Практическое руководство предназначено для врачей-неврологов, терапевтов, кардиологов, реабилитологов, врачей общей практики, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских университетов. © Латышева В.Я., Чечетин ДА, Ядченко Н.М., Иванцов О.А., Федоров В.В., Барбарович АС, Филюстин А.Е., Иванова НМ, 2015 © ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2015 СОДЕРЖАНИЕ СОКРАЩЕНИЯ ……………………………………………………………………… С. 4 ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………… 5 ГЛАВА 1. Инсульт …………………………………………………………………… 8 1.1. Определение ……………………………………………………............ 8 1.1.1. Проявления инсульта ………………………………………............. 8 1.1.2. Последствия инсульта ……………………………………………… 9 1.2. Диагностика инсульта ………………………………………………... 10 1.2.1. Компьютерная томография ………………………………………... 11 1.2.2. Магнитно-резонансная томография ……………………………… 11 1.3. Инфаркт головного мозга ……………………………………............. 12 1.4. Кровоизлияние в мозг ………………………………………………... 14 ГЛАВА 2. Реабилитация в постинсультном периоде …………………………… 15 2.1. Основные принципы реабилитации ………………………………... 15 2.2. Лечение положением ………………………………………………….. 16 2.3. Лечебная гимнастика ………………………………………………… 18 2.3.1. Пассивная гимнастика ……………………………………………... 19 2.3.2. Активная гимнастика ………………………………………............. 20 2.4. Массаж ………………………………………………………………….. 46 2.5. Гидрокинезотерапия ………………………………………………….. 47 2.6. Механотерапия ………………………………………………………… 54 2.7. Физиотерапия ………………………………………………………….. 57 2.8. Рефлексотерапия ……………………………………………………… 59 2.9. Медикаментозная терапия …………………………………………... 67 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………… 73 ЛИТЕРАТУРА ……………………………………………………………………….. 76 СОКРАЩЕНИЯ АД — артериальная гипертензия АПФ — ангиотензин превращающий фермент И.п. — исходное положение КТ — компьютерная томография ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛФК — лечебная физическая культура МРТ — магнитно-резонансная томография ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ХС — холестерин ЦНС — центральная нервная система ВВЕДЕНИЕ Инсульт является одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Поданным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется 100–300 инсультов на каждые 100 тыс. населения. Смертность при инсульте довольно высока из 100 пациентов востром периоде умирает 35–40 человек (Варакин Ю.Я. и др, 1996). Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные — около 25% всех случаев острого нарушения мозгового кровообращения (Terent A, 1993). После 45 лет каждое десятилетие число инсультов удваивается (Duken M.L. е а, 1984). Риск развития инсульта повышается с увеличением возраста как мужчин, таки женщин. Если в возрасте до 45 лет он возникает ежегодно только у одного из 30 тыс, тов возрасте от 75 до 84 лету одного из 45. Между тем, как показывает опыт высокоразвитых стран, при проведении целенаправленных профилактических мероприятий возможно значительное снижение заболеваемости инсультом и смертности от него. Проблема мозгового инсульта приобретает все большую медико- социальную значимость. Смертность от сосудистых поражений мозга занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний. Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя пациентов и ухудшая качество их жизни. Поданным европейских исследователей, на каждые 100 тыс. населения приходится 600 пациентов с последствиями инсульта, из них 360 (60%) являются инвалидами (Standards in neurological rehabil- itation, 1997). Кроме того, после перенесенного инсульта сохраняется достаточно высокая вероятность его повторения, особенно в течение первого года жизни около 10%). С каждым последующим годом риск повторного инсульта возрастает на 5–8%. Из переживших инсульт к трудовой деятельности возвращается не более 10–12%, а 25–30% остаются до конца жизни инвалидами. Поражение головного мозга является одной из основных причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Профилактика и лечение сосудистых заболеваний нервной системы остаются первостепенной проблемой клинической неврологии, несмотря на значительные достижения последнего десятилетия в этой области медицины. Приоритетная роль в оказании помощи лицам, перенесшим инсульт, принадлежит медицинской реабилитации. Восстановление или уменьшение степени выраженности двигательных нарушений (а значит, и снижение инвалидности, а также профилактика инсульта, как правило, возможны с включением в комплексное лечение средств и методов реабилитации. Одним из основных методов реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является лечебная физическая культура (ЛФК), цель которой — восстановление (полное или частичное) объема движений и силы мышц в пораженных конечностях. С помощью ЛФК успешно устраняются двигательные проблемы, улучшаются психологические, биохимические и физиологические процессы. В комплексе с другими терапевтическими мероприятиями ЛФК помогает добиться восстановления утраченных функций. В настоящее время большое значение придается использованию различных методов активной терапии впервые часы от начала заболевания с целью ограничения объема пораженной ткани. После первых часов от начала заболевания формируется зона пораженной ткани, клинически наблюдается очаговая симптоматика, нередко весьма выраженная. Восстановительное лечение пациентов должно продолжаться до достижения оптимально возможного восстановления нарушенных функций. Большое значение имеет применение физических упражнений в целях нормализации па- тологически измененных функций. В основе этого механизма лежит возможность при помощи специально подобранных упражнений подавлять или полностью устранять сформировавшиеся входе болезни патологические условно- рефлекторные связи и одновременно восстанавливать свойственную здоровому организму нормальную регуляцию функций. Физические упражнения, применяемые регулярно, в течение длительного времени, увеличивают поток импульсов в центральную нервную систему (ЦНС), информирующих о степени нарушения, создают новые функциональные системы, ускоряют формирование компенсаций и придают им долговременный характер. Регулярные физические упражнения способствуют устранению сформировавшихся вовремя болезни патологических условно-рефлекторных связей и восстановлению нарушенных функций организма. Все вышеизложенное позволяет считать восстановительное лечение пострадавших от инсульта важной медицинской задачей. Практическое руководство для врачей основано на собственных наблюдениях за постинсультными пациентами стационарных отделений У Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» и ГУ Республиканский науч- но-практический центр радиационной медицины и экологии человека г. Го- меля. Надеемся, что представленные в методических рекомендациях сведения будут полезны специалистам, работающим с пациентами после перенесенного инсульта, и будут более эффективно использоваться влечении пациентов с этой патологией. ГЛАВА 1. Инсульт 1.1. Определение Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся повреждением ткани мозга и расстройством его функций. Инсульт характеризуется внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений (изменение сознания, головная боль, рвота и др, которые сохраняются более 24 ч или приводят к смерти пациента в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. 1.1.1. Проявления инсульта Головной мозг управляет всеми функциями организма человека движением рук, ног, речью, обменом веществ, дыханием и кровообращением, анализируют зрительную, слуховую, осязательную информацию и другие сигналы, поступающие от внутренних органов и внешних факторов. Каждое полушарие головного мозга обеспечивает и контролирует функционирование противоположной половины тела. Если затронуты нервные клетки двигательной зоны коры головного мозга (прецентральной извилины лобной долито на стороне, противоположной очагу поражения, развивается парез или паралич руки и ноги. Если повреждаются нервные клетки чувствительной (сенсорной) зоны коры головного мозга (постцентральная извилина теменной долито различные нарушения чувствительности также будут с противоположной стороны. При инсульте почти всегда нарушается регуляция мышечного тонуса. Он может быть повышенным или, вострой стадии, даже сниженным. Повышение тонуса проявляется спастичностью мышц, понижение — мышечной слабостью. Утрата нормального мышечного тонуса на пораженной стороне тела делает невозможными обычные произвольные движения, а нарушение произвольных движений ограничивает возможности человека выполнять повседневные бытовые действия. При очаге в доминантном полушарии (у правшей слева, у левшей справа) развивается моторная, при поражении центра Брока, или сенсорная, при поражении центра Вернике, афазия. При локализации инсульта в правом полушарии головного мозга, наряду с развитием левостороннего гемипареза, у пациентов нередко наблюдается недооценка возникшего нарушения. На просьбу врача поднять левую парализованную руку, пациент спокойно поднимает здоровую правую руку. Помимо этого, такие пациенты иногда жалуются на странные ощущения в парализованных конечностях. Например, что стало две левых руки, либо рука ощущается как деревянная. Парезы мимической мускулатуры лица, нарушения вкуса могут возникать из-за поражения лицевого нерва, расстройства глотания — языкоглоточного и блуждающего, приводя в итоге к дискомфорту при глотании и приеме пищи. Нарушения внешнего восприятия могут проявляться в расстройствах памяти, концентрации внимания, нарушении мышления и др. Сразу после инсульта, как правило, возникает нарушение функции тазовых органов (недержание мочи икала. Со временем контроль над функциями мочевого пузыря и кишечника улучшается и часто восстанавливается. Описанные расстройства движений, речи, зрения, глотания относятся к очаговым неврологическим симптомам, нарушение сознания, головная боль, тошнота и рвота — к общемозговым. 1.1.2. Последствия инсульта Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные расстройства в виде односторонних параличей и парезов различной степени выраженности. Для гемипарезов, наряду со снижением силы и ограничением объема движений, характерно изменение мышечного тонуса, повышение глубоких рефлексов, появление патологических знаков, клонусов, патологических син- кинезий, защитных рефлексов. При инсульте чаще всего наблюдаются центральные параличи или паре- зы, противоположные очагу поражения, нарушение тонуса мышц, повышение глубоких рефлексов, снижение или отсутствие брюшных рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов. В восстановительном периоде гипотония мышц постепенно заменяется спастичностью, неравномерно выраженной в различных мышечных группах, наиболее четко подчеркнутой во флексорах, аддукторах, пронаторах руки и аддукторах тазобедренного сустава, разгибателях колена и плантарных сгибателях стопы. Тонус антагонистов этих мышц (дельтовидной, трехглавой плеча, разгибателей кисти, передней большеберцовой и длинной малоберцовой) обычно не повышен. Другим нарушением, имеющим прямое отношение к изменениям двигательной сферы, является нарушение поддержания равновесия тела в положении сидя и стоя. Стоит отметить также наблюдаемые вместе с появлением активных движений в парализованных областях синкинезии, или содружественные движения. Они подключаются к основному движению, выполняемому здоровой или парализованной конечностью, возникают при определенных условиях рефлекторно в ответ на проприоцептивные раздражения. Синкинезии являются существенным препятствием при восстановлении волевых активных движений. При гемиплегии нарушены нормальные двигательные синергии как опорной, таки маховой фазы ходьбы. Так, например, в ранней опорной фазе абдукторы тазобедренного сустава не сокращаются, таз наклоняется к неподдерживаемой стороне. Спастические плантарные флексоры препятствуют переходу стопы к дорсальной флексии, и вследствие этого тело останавливает свое движение вперед, центр тяжести часто остается позади линии голеностопных суставов, что приводит к вынужденному укорочению маховой фазы здоровой ноги. 1.2. Диагностика инсульта К основным методикам диагностики инсульта относят компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые определяют очаги ишемического, геморрагического и субарахноидального поражения, что позволяет своевременно начать правильное лечение и избежать развития осложнений. 1.2.1. Компьютерная томография Одним из наиболее информативных методов диагностики инсульта является компьютерная томография, которая может быть дополнена ангиографией. В этом случае пациенту внутривенно вводят специальное контрастное вещество (Омнипак), после чего проводится лучевая диагностика. Такой метод позволяет даже воссоздать объемное (3D) изображение кровеносных сосудов головы и шеи, который часто применяется для выявления микроаневризм или артериовенозных мальформа- ций. При инфаркте мозга, по снимкам, определяют зоны пониженной плотности, которые появляются в течение 12–24 ч с момента начала заболевания. С помощью лучевой диагностики можно определить размеры и локализацию внутримозговых гематом, дифференцировать инфаркт от кровоизлияния, что очень важно в момент принятия решения о необходимости хирургической операции или консервативной терапии. 1.2.2. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография также, как и КТ, позволяет получить послойное, но более четкое изображение тканей. Также применяется МРТ-ангиография. В отличие от КТ-ангиографии, при МРТ- ангиографии не требуется введение контрастных веществ. МРТ имеет значительно большую по сравнению с КТ разрешающую способность и помогает детально визуализировать все структуры головного мозга (рисунки 1–2). 12 МРТ-исследование головного мозга Рисунок 1 — Инфаркт мозга Рисунок 2 — Кровоизлияние в мозг 1.3. Инфаркт головного мозга Инфаркт мозга обусловлен нарушением проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом или в результате спазма сосудов мозга различной локализации. Инфаркт мозга — термин морфологический. В этом понятии подчеркивается наличие очаговых и часто необратимых изменений в клеточных структурах мозга (ядро инфаркта. Ишемический процесс в головном мозге может возникнуть при атеросклерозе сосудов мозга, при ослаблении сердечной деятельности, понижении артериального давления (АД) и при других причинах. Симптомы очагового поражения нарастают постепенно. Разработана концепция гетерогенности этого заболевания, сущность которой состоит в признании наличия разных патогенетических факторов (Верещагин Н.В., 1996). В одних случаях основную роль в возникновении ишемического инсульта играет патология магистральных сосудов головы (сонных и позвоночных артерий, в других — причиной являются изменения мелких внутримозговых артерий. В патогенезе заболевания, наряду с эмболией или тромбозом сосуда, играет роль спазм и развивающаяся на этой почве сосудистая недостаточность. Развитию инфаркта мозга нередко предшествуют транзиторные ишемические атаки в виде преходящей слабости и парестезии в конечностях или приступов судорог с последующим углублением паретичных явлений. У некоторых пациентов заболевание начинается внезапно и характеризуется постепенным нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики. Ишемический инсульт может развиться в любое время суток, но чаще всего он возникает вовремя сна или сразу после пробуждения, реже — после физической нагрузки, психоэмоционального перенапряжения, приема горячей ванны, употребления алкоголя. Для этого заболевания характерно постепенное развитие очаговых неврологических симптомов, которые нарастают в 2/3 случаев, в интервале от нескольких десятков минут до нескольких часов, редко — в течение 2–3 суток. В 1/3 случаев наблюдается острое развитие симптоматики, что характерно для эмболии сосудов головного мозга. Характерной чертой инфаркта мозга является превалирование очаговых симптомов над общемозговыми. У пациентов отмечаются параличи и парезы контралатеральных конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов, нарушение чувствительности и дефекты полей зрения (гемианопсия, афазия. Головных болей, рвоты, потери сознания обычно не бывает. Симптомы держатся более суток. Кратковременные выключения сознания в начальном периоде инсульта более благоприятны прогностически, чем постепенно нарастающее нарушение сознания на фоне расстройства функции мозга. Ишемический инсульт имеет три степени тяжести. 1. Малый инсульт характеризуется незначительно выраженной неврологической симптоматикой, полностью регрессирующей в течение 3 недель с момента развития инсульта. 2. Ишемический инсульт средней тяжести протекает без клинических признаков отека мозга, без расстройств сознания, с преобладанием в клинической картине умеренной очаговой неврологической симптоматики. 3. Тяжелый инсульт проявляется выраженной общемозговой симптоматикой с угнетением сознания, признаками отека мозга, вегетативно-трофичес- кими нарушениями, грубым очаговым дефектом, часто дислокационными симптомами (Гусев Е.И., 1998). 14 |