Задачи, которые 10000% были на экзамене 2020 задача 1
 Скачать 451.76 Kb.
|
|
ЗАДАЧИ , КОТОРЫЕ 10000% БЫЛИ НА ЭКЗАМЕНЕ 2020 ЗАДАЧА 1. У мальчика 9 лет на 12 день от начала заболевания острым гломерулонефритом уменьшилось количество мочи до 100 мл/сутки, а еще через 3 дня мочеотделение прекратилось полностью. 1. Чем осложнилось течение острого гломерулонефрита? Острая почечная недостаточность (олиго/анурия, интоксикационный синдром, отечный синдром, мочевина более 20 ммоль/л) 2. Составьте план лечения больного с учетом развившегося осложнения – показан срочный гемодиализ - ГКС (преднизолон 2 мг/кг, пульс терапия 30 мг/кг в/в через день) - циклофосфамид (пульс терапия 500-1000мг/м2 – в/в 1 раз в 3 недели) Далее в течение 5 лет после выписки из стационара контролировать ОАМ, функции почек, питание, баланс жидкости Задача №5 Мальчик 11 лет поступил в детское отделение клинической больницы с жалобами на боли в поясничной области, отеки под глазами, “красный” цвет мочи, общее недомогание. 1.Диагноз: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, с нарушением функции почек. Обоснование: по клинической картине: боли в поясничной области, отеки под глазами, “красный” цвет мочи, симптом поколачивания отрицательный, отеки век, пастозностб голеней и в анамнезе фоликулярная ангина 10 дней назад. 2.План Лечения: Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови) – в данном случае была фоликулярная ангина , рекомендуется проводить антибактериальную терапию. Наиболее часто назначают препараты пенициллинового ряда. Макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии терапии. Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют. Диета: o с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл. o с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). Петлевые диуретики ЗАДАЧА 6 В клинику поступила девочка А 6 лет с жалобами на учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,5, боли вокруг пупка и в поясничной области, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы предъявляет в течение трех последних дней. 1. Сформулируйте предварительный диагноз? Обоснуйте диагноз. Диагноз: Хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Обоснование: повышение температуры до 38,5, женский пол (как фактор риска), до этого были признаки респираторной инфекции , бледность , пастозность лица и голеней , кожа с сероватым оттенком, тени под глазами, отечность век, положительный симптом Пастернацкого, в ОАМ бактерии +++, моча мутная , мочится учащенно 2. Сформулируйте план обследования и лечения. План обследования: -Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (до начала антибиотикотерапии) - УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции в условиях физиологической гидратации -Рассчет СКФ по Кокрофту-Голту или Шварцу - Анализ мочи по Зимницкому - Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора) - Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза). - Уровень креатинина, мочевины в крови. -Клиренс эндогенного креатинина. -Контроль диуреза. План лечени: Режим: постельный на весь период лихорадки, далее общий. Диета №7: - по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку; - ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия; - обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод. Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа — в зависимости от возраста); Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания, тщательный туалет наружных половых органов); Медикаментозное лечение : Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная — обычно проводится в первые 1-3 дня; Антибактериальная терапия в 3 этапа: 1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней; Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков: -«Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам; - Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен. ЗАДАЧА 12. Девочка А 13 лет, поступила в стационар с жалобами на слабость, общее недомогание, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна. 1.Диагноз: Лямблиоз смешанная форма средней степени тяжести Интоксикационно-аллергические (красный дермографизм, белый налет на языке, боль в пилородуоденальной зоне и мезогастрии) и кожные (сухость кожи, бледносьт, положительные симптомы терки и грязных коленей) проявления, панкреатобилиарные дисфункции, интестинальная форма 2.Диагностика: 1. Анамнез, в том числе эпидемический. 2. Объективное обследование. 3. Общий анализ крови. 4. Общий анализ мочи. 5. Диагностика лямблиоза: трехкратное копрологическое исследование кала (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу) в непоследовательные дни (с интервалом в 2–3 дня) или обнаружение ДНК лямблий в кале методом ПЦР или обнаружение антигенов лямблий в кале при использовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических антител к антигенам лямблий. 6. Бактериологическое исследование испражнений. 7. Биохимические исследования крови (глюкоза, амилаза, билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза). 8. Моча на амилазу. 2. Дополнительно: 1. Серологическое исследование – определение специфических IgM и IgG к антигенам лямблий в сыворотке крови. 2. Микроскопия дуоденального содержимого. 3. Выявление лямблий в биоптате 12Cперстной кишки гистологическим методом. 4. Выявление ДНК лямблий в биоптате 12Cперстной кишки методом ПЦР. 5. Бактериологическое исследование испражнений на иерсиниоз – однократно. 6. Бактериологическое исследование рвотных масс. 7. Исследование кала на патогенную и условноCпатогенную микрофлору – однократно. 8. Серологическое исследование – определение титра специфических антител в крови методом РНГА с соответствующими антигенами 9. Исследование кала на ф. 30 (по показаниям). 10. Ротатест, ИФА фекалий на выявление вирусных антигенов, ПЦР фекалий для выявления диареегенных вирусов. 11. УЗИ органов брюшной полости. ИЛИ ТАК: Цисты лямблий в кале или вегетативные формы в дуоденальном содержимом, ДНК лямблий в кале и/или биоптатах со 12пк (пцр), аг лямблий в кале и/или биоптатах со 12пк (ифа) 3.Лечение: Основа лечения – применение специфических препаратов с противолямблиозным действием 1.Макмирор Суточная доза для детей до 12 лет 20 мг/кг/сут (в 2–3 приема) Суточная доза для детей старше 12 лет 800–1200 мг/сут (в 2–3 приема) 7-10 дней 2. Немозол Суточная доза для детей старше 12 лет Менее 60 кг – 400 мг/сут, Более 60 кг – 800 мг/сут (в 2 приема) Курс 5-7 дней 3. Трихопол Суточная доза для детей старше 12 лет 1000 мг/сут (в 2 приема) Курс 5–7 дней 4. Энтерол Суточная доза для детей старше 12 лет 1 капс 1–2 раза в сут До 3 лет – 5 дней, С 3 лет – 7–10 дней ИЛИ ТАК: Диета №5, Этиотропная терапия – метронидазол750-1500мг/сут в 3 приема 5-7 дней, албендазол 400мг/сут 1р/д 5 дней, симптоматически – мебеверин 200-400 мг/сут перорально, урсодезоксихолевая к-та 10 мг/кг/сут 1-3 раза в день, панкреатин 150т 1-2 т 3р/сут, флуконазол – в 1 день 400, затем 200-400мг 1раз/сут 6-8 нед. ЗАДАЧА 17. Больная 14 лет обратилась к врачу с жалобами на боли и припухлость в межфаланговых суставах 2-го и 3-го пальцев обеих кистей, обоих лучезапястных суставов. Температура при этом не повышалась. 1. Предположительный диагноз: ЮРА, т.к. имеется поражение не более 5 суставов, что соответствует Олигоартикулярному ювенильному идиопатическому артриту (данных за длительность заболевания нет, системных проявлений нет). 2. Обследование на амбулаторном уровне. Дообследование: ОАК, БХ крови,иммунологический анализ крови (определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидный фактор, комплемент, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к комплементу, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные антитела); Рентгенография поражённых суставов. 3.Лечение: нимесулид (с 12 лет) 3–5 мг/кг/сутки (проведение монотерапии НПВП более 2 мес.), омепразол 20мг 1р в день ЗАДАЧА 18. Мальчик А 11 мес. Родился от молодых здоровых родителей, от I беременности, протекавшей с тяжелым токсикозом, роды нае сроке 29 недель. 1.Наиболее вероятная причина преждевременных родов: гипоксия плода в связи с тяжелым токсикозом во II половине беременности. Признаки недоношенности: -низкая масса и недостаточная длина тела (норма роста 50 см, масса тела- 3000-3500 г) -отсутствие ПЖК -морщинистая кожа,покрытая пушкомы волосами (лянуго) -низкое расположение пупка -мягкие хрящи ушных раковин -недоразвитие ногтей -открытый малый родничок (большой в норме может быть открыт) 2.Возникновение повторных пневмоний связано с тем, что у недоношенного ребенка нет своего собственного иммунитета. Обычно он формируется из иммуноглобулинов матери,которые начинают поступать через плаценту только с 36 нед беременности, и именно этот,приобретенный от матери иммунитет защищает ребенка в 1 год жизни. Также играет роль незрелость дых системы (сурфактант формируется на посл неделе Б). Возможна ятрогения:реанимационное пособие (интубация,ИВЛ), ошибки ухода за новорожденным (переохлаждение,перегревание,недостаточное проветривание помещения). В основе задержки темпа психофизического развития лежит тяжелый токсикоз матери, гипотрофия ребенка. ЗАДАЧА 20. Ребёнок 2,5 лет осмотрен на дому. Заболел остро: повысилась температура тела до 38,5, появилась папулёзная, розовая сыпь на внутренней поверхности верхних и нижних конечностей, боли в руках и ногах. 1. Какова ваша тактика? Госпитализация в ревматологическое отделение для дальнейшего обследования. диклофенак натрия 2–3 мг/кг/сутки,омепразол 20 мг 1 раз в день, симптоматическая терапия на этапе дообследования 2. Исследования: Исследование коагуляционного гемостаза ,Коагулограмма,Анализ мочи клинический, микроскопическое исследование осадка мочи, определение белка в моче, Анализ крови биохимический, ревматоидный фактор, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к кардиолипинам, Определение антител классов M, G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови. Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, включая УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов, Эхокардиография, Электрокардиография (ЭКГ), Рентгенография пораженных суставов, Биопсия лимфатического узла (периферического, по показаниям — внутрибрюшного, внутригрудного), цитологическое и гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла 3. Системный ювенильный идиопатический артрит ЗАДАЧА 22 Ребенок родился от матери 26 лет, страдающей хроническим пиелонефритом. Во время беременности были обострения заболевания на сроках 22 и 35 недель, лечилась травами амбулаторно. 1. Диагноз, обоснование: поздний пупочный сепсис. Диагноз выставлен на основании анамнеза (мать болела хр пиелонефритом во время беременности) клиничнской картины (гнойный конъюнктивит, омфалит, гепатоспленомегалия). 2. Причина инфицирования ребенка: инфекционная патология беременной (хр пиелонефрит, гнойный мастит у матери), раннее излитие околоплодных вод (гипоксия плода). Профилактика: санация инфекционных очагов беременной до родов, тщательный гигиенический уход за новорожденным, Профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах ЗАДАЧА 25. Мальчику А 14 дней, родился от 3-ей беременности (предыдущие роды закончились самопроизвольными выкидышами на сроках 18 и 22 недели) 1. Поставьте диагноз. Чем обусловлена клиническая симптоматика у больного? Предполагаемый диагноз матери: приобретенная краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение. Предполагаемый диагноз ребенка: врожденная краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, осложненное течение. Перенесенное матерью заболевание объясняет пороки развития у ребенка. Диагноз поставлен на данных эпидемиологического анамнеза (возможный контакт пациентки с больными краснухой), неблагоприятный антенатальный период (12 неделя гестации), клинический осмотр (отставание в массе тела, врожденный порок сердца, врожденная катаракта, конъюгационная желтуха, спленомегалия). 2. Определите прогноз и организацию дальнейшего наблюдения в условиях детской поликлиники. Прогноз: ухудшение качества жизни, инвалидизация, вероятность первичного ИДС. Необходимо постоянное наблюдение в детской поликлинике, совместное ведение пациента педиатром и кардиологом. Лечение пороков проводят в профильных стационарах, где осуществляются ихкоррекция и реабилитационные мероприятия (участковый педиатр должен направить больного на госпитализацию). ЗАДАЧА 30. Мальчик Б 8 месяцев. Родился недоношенным с массой тела 1600г, ростом 40см. Грудное вскармливание до 3-х месяцев. Специфического лечения нет, лечение симптоматическое. лечебная физра, массаж, физиолечение, стимулирующая терапия - антихолинэстеразные препараты - прозерин (0,001 2 р/д), галантамин, витаминотерапия, актовегин церебролизин, пирацетам, дибазол 0,001 лечение 3-4 недели, метаболическаие средства - фолиевая к-та, аевит ЗАДАЧА 31. Ребенок 6 месяцев. Родился недоношенным с массой 1600 г. И ростом 40 см. Кормится грудью, с 5 месяцев введено овощное пюре. Получает соки, тертое яблоко. 1. Сформулируйте диагноз: железодефицитная анемия, тяжелой степени тяжести вследствие недоношенности\низкой массы тела при рождении (меньше 2500 г), отсутствия профилактического приема препаратов железа. 2. Какой патогенетический механизм имеет ведущее значение в формировании заболевания у этого ребенка? Скорее всего, анемия у ребенка появилось вскоре после рождения, но состояние не было диагностировано, препараты железа не были назначены, возможны нарушения в питании ребенка. 3. Назначьте лечение: · Госпитализация в стационар. · Нормализация режима дня и питания у ребенка. · Переливание крови. ЗАДАЧА 35. Мальчик 8 лет болен в течение недели, беспокоил редкий влажный кашель при нормальной температуре. К врачу не обращались, мама ставила ребенку горчичники. Вчера состояние резко ухудшилось, повысилась температура до 39.8, усилился влажный продуктивный кашель, появились боли в правой половине живота. 1. Поставьте предварительный диагноз. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелое течение (?). Осложнение: Правосторонний плеврит. Дыхательная недостаточность II степени. 2. Укажите объективные признаки, подтверждающие ваш диагноз. Пневмония: укорочение перкуторного звука в нижнем отделе правого легкого, ослабление дыхания там же + тахипноэ (до 54 в минуту) + температура 39.8 + влажный кашель + дыхательная недостаточность. Плеврит: боль в правой половине живота . Дыхательная недостаточность: цианоз носогубного треугольника, ЧСС:ЧДД=2:1 (100:54). 3. Предполагаемая этиология заболевания? Пневмококк. 4. Составьте план обследования и лечения больного. План обследования: SaO2, ОАК, ОАМ, газовый состав крови, Ро ОГК (затемнение в нижней доле правого легкого), ПЦР (кровь, плевральный экссудат) - ДНК пневмококка, РЛА (кровь) - антигены пневмококка, посев мокроты - культура пневмококка, УЗИ плевральной полости. План лечения: Госпитализация. Режим - постельный. Диета: калорийная, богатая витаминами А, группы В, С, Е, обильное питье. Амоксициллин, амоксициллинклавуланат, цефтриаксон/цефотаксим, джозамицин. Растворы электролитов. Ибупрофен/парацетамол при повышении температуры выше 38,5С. Ацетилцистеин. Оксигенотерапия увлажненным кислородом масочная ЗАДАЧА 36. Больной А., 6 лет поступил с жалобами на частые простудные заболевания. Из анамнеза: с 2-х месячного возраста выслушивается систолический шум 1. Поставьте предварительный диагноз Дефект межжелудочковой перегородки (так как грубый, скребущий систолический шум в IV-V межреберье слева от грудины, расщепление и акцентуация 2-го тона над легочной артерией из-за повышенного давления в малом круге кровообращения и возникшей легочной гипертензии). 2. Наметьте план дополнительного обследования 1)ЭКГ ( ожидается гипертрофия ПЖ или ПЖ+ЛЖ) 2) Эхо-КГ (дает информацию о размерах и локализации дефекта, количестве шунтов) 3) Рентгенологическое исследование ( будут характерны кардиомегалия ПЖ или ПЖ+ЛЖ) 3. Обоснуйте тактику лечения Наличие дефекта межжелудочковой перегородки приводит к перегрузке легочной артерии, возникает гиперволемия малого круга кровообращения, а вследствие этого приводит к развитию легочной гипертензии Лечение сердечной недостаточности · Диуретики Верошпирон 1–3,3 мг/кг или Фуросемид · Сердечные гликозиды –дигоксин 0,125-0,25 мг · Ингибиторы АПФ облегчают антеградный кровоток из левого желудочка и уменьшает сброс через ДМЖП Каптоприл по 1 – 2 мг на 1 кг веса в сутки У детей старше 3 лет самопроизвольное закрытие дефекта обычно не происходит. Показания к хирургическому лечению: Если сброс крови через дефект составляет более 1-3 объема легочного кровотока Развитие сердечной недостаточности Задержка физического развития Проводят пластику заплатой из ксеноперикарда. |