Патология. Занятие 14 Тема Патология нейроэндокринной регуляции Вопросы для контроля самостоятельной работы
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Модуль 5. Патология нейроэндокринной регуляции и патология обмена веществ Занятие № 14 Тема: Патология нейроэндокринной регуляции Вопросы для контроля самостоятельной работы: Общая этиология и патогенез эндокринопатий. Эндокринная система – система, состоящая из специализированных структур, расположенных в центральной нервной системе, различных органах и тканях, а также желез внутренней секреции, вырабатывающих специфические биологически активные вещества (гормоны). Наряду с нервной системой она участвует в регуляции функций различных систем, органов и метаболических процессов. Это позволяет говорить о единой нейроэндокринной системе. В эндокринной системе выделяют: 1) центральное звено - секреторные ядра гипоталамуса, шишковидное тело, которые получают информацию от ЦНС и с помощью нейросекреции переключают ее на аденогипофиз, непосредственно участвующий в регуляции зависимых от него эндокринных органов; 2) периферическое звено – а) железы, зависимые от аденогипофиза (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады), б) железы, независимые от аденогипофиза (мозговая часть надпочечников, паращитовидные железы, околофолликулярные клетки щитовидной железы, a, b, g – клетки островков Лангерганса поджелудочной железы, а также гормонопродуцирующие клетки желудочно-кишечного тракта, вилочковой железы и др.); 3) дисперсную (диффузную) эндокринную систему – Apud-систему. Открытие этой системы подорвало классический принцип «одна клетка – один гормон», т.к. апудоциты оказались способны вырабатывать разные пептиды и даже амины и пептиды в пределах одной клетки. При этом пептиды действуют и как гормоны, и как медиаторы. Было сформулировано понятие о диффузных эндокринных эпителиальных органах и введено представление о паракринном (действующем непосредственно на соседей) химическом сигнале. Подобные клетки были обнаружены в ЖКТ, слизистых оболочках бронхов, щитовидной железе, почках, островках Лангергенса и др. Далее оказалось, что пептидные гормоны первоначально найденные в ЖКТ (гастрин, инсулин, глюкогон и др.) содержатся также в ЦНС. Даже в коре больших полушарий имеются клетки диффузной эндокринной системы, вырабатывающие нейропептидные гормоны. А некоторые первично открытые в ЦНС нейропептиды (соматостатин, нейротензини др.) были позже найдены как инкреторные продукты диффузных эндокриноцитов (апудоцитов) кишечника и островков Лангерганса. С открытием дисперсной эндокринной системы возникли вопросы эндокринной функции сердца (атриальный натрий уретический полипептид, кардиодепрессорный полипептид), почек (ренин, эритропоэтин, производный кальций ферола) и др. органов. Оказалось, что многие диффузные эндокриноциты выделяют прогормоны – предшественники, а активный гормон может формироваться вне клеток, в крови. Например, предшественники ангиотензинов II и III образуются в печени и диффузных эндокриноцитах разной локализации, а активные гормоны образуются прямо в плазме за счет протеолитического эффекта почечного ренина и легочной ангиотензин-конвертазы. В настоящее время насчитывается около ста гормонов млекопитающих. Химически они подразделяются на три группы: 1 – пептиды и глюкопротеиды; 2 – производные тирозина (производные аминокислот); 3 – дериваты холестерина. Отличительными свойствами гормонов являются: высокая и специфическая биологическая активность, секретируемость в циркулирующие жидкости, дистантность действия, тропность физиологического эффекта. Некоторые гормоны освобождаются в кровь постоянным, меняющимся по интенсивности потокам (парат гормон, пролактин, тиреоидные гормоны). Но для большинства гормонов характерен импульсный режим секреций, когда гормон поступает в кровь порциями, толчками. Инсулин сочетает пульсовой и постоянный режим освобождения, но многие другие гомоны – АКТГ, СТГ, гонадотропины, стероиды – секретируются только импульсно. Толчкообразный характер секреций важен для действия гормона, а его нарушения свойствены некоторым формам патологии. Так, утрата импульсного характера секреции люлиберина при сохранении его продукции закономерно наблюдается у больных психогенной анорексией – булимией. Органы, ткани и клетки, избирательно реагирующие на гормон, называются соответственно органами, тканями, клетками – мишенями или гормонокомпетентными структурами. Остальные структуры организма – «не мишени» или гормонрезистентные. Выделяют также гормонзависимые структуры, функционирование которых зависит от соответствующего гормона и гормоночувствительные, фенотипические признаки которых могут проявиться и без соответствующего гормона, но степень их проявления определяется гормоном. Действие гормонов на клетки осуществляется через посредство особых биоспецифических белков – клеточных рецепторов. Различают два типа таких рецепторов – внутриклеточные и мембранные (поверхностные). В зависимости от химической структуры, гомоны действуют различно. Ряд гормонов могут проникать через плазменную мембрану внутрь клетки, там взаимодействуют с внутриклеточными рецепторами (андрогены, эстрогены, кортикостероиды). Низкомолекулярные гормоны (в том числе и гормоны щитовидной железы) действуют на ядро, происходит активация хроматина, депрессируются структурные гены, происходит синтез белка фермента de novo. Другие (катехоламины, белковые и пептидные гормоны) плохо проникают внутрь клетки, действуют на нее, взаимодействуя с мембранными рецепторами на поверхности клетки. Ряд гормонов увеличивает проницаемость клеточных мембран для тех или иных веществ, например, инсулин – для глюкозы. Некоторые гормоны действуют через Са++ каналы (через кальмодолин), что также сопровождается активацией различных функций клеток. По патофизиологическому эффекту различают «пусковые» гормоны, активизирующие деятельность других желез (аденогипофизотропные гормоны гипоталамуса, кринотропные гормоны передней доли гипофиза, адреналин, норадреналин) и гормоны «исполнители», оказывающие действие непосредственно на обмен веществ, рост, размножение и т.д. Однако большинство гормонов обладают многообразными эффектами. Изменения состояния организма под воздействием гормонов опосредуются: а) через центральную нервную систему, в том числе кору головного мозга в связи с их влиянием на соотношение между возбудительным и тормозным процессами и, тем самым, на характер высшей нервной деятельности. Так, преобладание процессов возбуждения у больных гипертиреозом обусловливает их раздражительность, эмоциональную неустойчивость, легкую возбудимость. При гипотиреозе преобладают процессы торможения; больные вялы, малоподвижны, инертны, нередко с признаками слабоумия. При болезни Аддиссона (недостаточность надпочечников) – депрессия; при введении больших доз глюкокортикоидов – эйфория. Характер эффекта зависит от химической структуры гормона, обмена веществ в нервной ткани; б) путем воздействия на афферентную часть рефлекторной дуги, рецептор и восприимчивость эффектора к нервному импульсу, меняя обмен веществ на периферии; в) непосредственным действием на эффекторы без участия нервной системы, о чем свидетельствуют наблюдения на изолированных органах. Так, гонадотропные гормоны гипофиза вызывают овуляцию в изолированных в пробирке кусочках яичника. В патологии эндокринной системы важное значение имеет нарушение пермиссивной функции гормонов, т.е. способности некоторых гормонов (глюкокортикоидов, катехоламинов – гормонов «адаптации») создавать оптимальные условия для действия других гормонов, участвовать в процессах адаптации и резистентности, тем самым, поддерживать высокую работоспособность эффекторных клеток. Эффект одного гормона под действием другого может меняться на пострецепторном уровне, на эффекторном уровне или путем влияния одних гормонов на экспрессию рецепторов других. Например, адреналин усиливает гликогенолиз в печени и липолиз в жировой ткани в присутствии кортизола. У адреналэктомированных животных с пониженной концентрацией кортизола эффекты адреналина значительно снижены. Глюкокортикоиды контролируют экспрессию катехоламинового рецептора и пермиссивно влияют на концентрацию цикла АМФ в клетках, облегчая действие катехоламинов на пострецепторном уровне. Поэтому в условиях гипокортицизма адреналин не оказывает должного гликогенолитического действия, и болезнь Аддисона протекает с тенденцией к гипогликемии. В то же время гиперкортицизм усиливает гипертензивное действие катехоламинов, что имеет значение в патогенезе многих форм повышения артериального кровяного давления. Основой регуляции деятельности эндокринной системы является принцип обратной связи. Этот принцип впервые был сформулирован М.М. Завадовским под названием «плюс-минус взаимодействие». Различают положительную обратную связь, когда повышение уровня гормона в крови стимулирует высвобождение другого гормона (например, повышение уровня эстрадиола вызывает высвобождение лютеинизирующего гормона в гипофизе) и отрицательную обратную связь, когда повышенный уровень одного гормона угнетает секрецию и высвобождение другого (повышение концентрации тироидных гормонов в крови снижает секрецию тиротропина в гипофизе). Благодаря такому механизму саморегуляции при достижении определенной концентрации гормона в крови дальнейшая его выработка тормозится. В регуляции функции некоторых желез важную роль играет обратная связь с состоянием метаболизма. Так, гормонообразовательная деятельность паращитовидных желез связана с уровнем кальция в крови; продукция инсулина зависит от концентрации сахара в крови; отношение Nа + и К + определяет секрецию альдостерона. Бытовавшее одно время представление об абсолютном антагонизме и синергизме между отдельными эндокринными железами, как оказалось, не соответствует действительности. Такие отношения могут складываться лишь временно и меняются в зависимости от ряда условий. Один и тот же гормон в одной и той же дозе, но при различном состоянии организма или в различные возрастные периоды может вызвать различный эффект. Например, на фоне гипофункции щитовидной железы тироксин в заместительной дозе стимулирует функцию половых желез. Те же дозы тироксина на фоне гипертиреоза угнетают функцию этих желез. Одна и та же группа гормонов может быть антагонистична в отношении регуляции одних процессов и синергична в отношении других. Так, соматотропин и глюкокортикоиды – синергичны в регуляции гликемии и липоцидемии, но антагонисты в регуляции синтеза белков в мышцах и соединительной ткани. Под нормальной инкреторной функцией понимается такой уровень инкреции, который обеспечивает потребности организма в каждый данный момент его существования в конкретных условиях среды. Нарушения инкреторной функции называются эндокринопатиями. Различают следующие основные виды эндокринопатий (табл. 1): а) Гиперфункция – неадекватная потребностям организма чрезмерно высокая инкреция; гипофункция – чрезмерно низкая инкреция; дисфункция - качественное нарушение инкреции (разнонаправленные изменения продукции гормонов в одном и том же эндокринном органе или образование их атипичных форм). б) Моногландулярная эндокринопатия, обусловленная поражением одной железы; плюригландулярная – множественное поражение желез (сопряженные, коррелятивные расстройства). Однако, как правило, для патологии эндокринной системы всегда характерны одновременные нарушения функции нескольких эндокринных желез, что связано с особенностями их регуляции. Ответ эндокринной системы всегда бывает плюригляндулярный. Чистая моногландулярная эндокринопатия и в клинике и в эксперименте встречается лишь на самых ранних стадиях патологического процесса. В последующем вторично вовлекаются в процесс другие эндокринные органы, степень вторично возникших плюригландулярных изменений определяется набором гормонов первично пораженной железы и ее функциональной активностью. в) Тотальная – нарушение выработки всех гормонов, выделяемых железой; парциальная – изолированное нарушение секреции того или иного гормона. г) Абсолютная недостаточность или избыточность гормонального эффекта – низкая или высокая продукция гормонов железой; относительная недостаточность или избыточность гормонального эффекта – секреция гормонов нормальная, но нарушен периферический эффект; относительноабсолютная недостаточность или избыточность – одновременное наличие обоих компонентов. д) Первичная (поражение самой железы), вторичная (нарушение функции железы, связанное с поражением гипофиза), третичная (нарушение функции железы, связанное с поражением гипоталамуса) КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОКРИНОПАТИЙ
2. Причины нарушения синтеза, секреции и неэффективности действия гормонов. Гормоны должны постоянно синтезироваться железой, поскольку быстро разрушаются. Продолжительность жизни отдельных гормонов — несколько десятков минут. Нарушение синтеза гормонов приводит к изменению скорости и направленности метаболических процессов, что влияет на состояние здоровья и работоспособность человека. 1.Частой причиной повреждения желез и нарушений гормонообразования служат опухоли. Если опухоль происходит из секреторных клеток, обычно продуцируются избыточные количества гормонов, как следствие — картина гиперфункции железы. Если же опухоль не секретирует гормона, а лишь сдавливает и вызывает атрофию или разрушает ткань железы, развивается ее прогрессирующая гипофункция. Опухоли желез могут также продуцировать гормоны, несвойственные данной эндокринной железе. 2.Эндокринопатии могут быть обусловлены врожденными дефектами развития желез или их атрофией. Последняя может быть вызвана склеротическим процессом, хроническим воспалением, возрастной инволюцией, длительным лечением экзогенными гормонами, гормонально-активной опухолью парной железы. В основе повреждения и атрофии железы могут лежать аутоиммунные процессы (заболевания надпочечников, щитовидной железы и др.). Вместе с тем аутоиммунные процессы могут вызывать и гиперпродукцию гормонов (щитовидной железой). 3.Еще одна частая причина поражения периферических эндокринных желез — инфекции. Некоторые из них (туберкулез, сифилис) могут локализоваться в различных железах, вызывая их постепенное разрушение. В других случаях имеется некоторая избирательность поражения (вирусный паротит часто вызывает орхит и атрофию тестикул). 4. Образование гормонов может быть нарушено в связи с наследственными дефектами ферментов, необходимых для их синтеза, или инактивацией (блокадой) этих ферментов. Таким путем возникают некоторые формы кортикогенитального синдрома, эндемического кретинизма и др. Возможно также образование в железе аномальных форм гормонов (с измененной конформацией, изменениями в активном центре). Такие гормоны обладают неполноценной активностью или вообще ее лишены. В некоторых случаях нарушается внутрижелезистое превращение прогормона в гормон (следовательно, в кровь выделяются его неактивные формы). Причиной нарушений биосинтеза гормонов может стать дефицит специфических субстратов, входящих в их состав (например, йода). И наконец, причиной эндокринопатии может быть истощение биосинтеза гормонов в результате длительной стимуляции желез и ее гиперфункции. Таким путем возникают некоторые формы недостаточности бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, стимулируемых длительное время гипергликемией. Внежелезистые формы эндокринных расстройств. Даже при вполне нормальной функции периферических желез могут возникать эндокринопатии. Рассмотрим причины их возникновения. 1.При ослаблении или чрезмерном увеличении способности белков плазмы связывать гормоны могут меняться (неадекватно потребностям) фракции свободного, активного гормона, а следовательно, и эффекты в «клетках-мишенях». Такие явления установлены в отношении инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов. Причиной недостаточного связывания гормонов может быть патология печени, где происходит синтез основных белков плазмы, в том числе и вступающих в связь с гормонами. 2.Инактивация циркулирующих гормонов. Это обусловлено, как правило, образованием антител к гормонам. Установлена такая возможность в отношении экзо- и эндогенных гормонов (инсулина, АКТГ, СТГ). 3. Нарушения рецепции гормона в клетках-мишенях (на их поверхности или внутри клетки). Такие явления могут быть следствием генетически обусловленного отсутствия или малочисленности рецепторов, дефектами их структуры, различными повреждениями клетки, конкурентной блокады рецепторов «антигормонами» и др. Большое значение придается в настоящее время антирецепторным антителам. Антитела могут быть направлены к различным частям рецептора и могут вызывать разного рода нарушения: блокировать механизм «узнавания» гормона и создавать картину гормональной недостаточности; связываться с активным центром рецептора и имитировать гиперфункцию железы, тормозя при этом образование естественного гормона; приводить к образованию комплексов «рецептор-антитело», активирующих факторы системы комплемента и приводящих к повреждению рецептора. Причиной образования антител может быть вирусная инфекция; считается, что вирус может соединяться с гормональным рецептором на поверхности клетки и провоцировать образование антирецепторных антител. 4. Одна из форм недостаточности гормональных эффектов может быть связана с нарушением пермиссивного «посреднического» действия гормонов. Так, недостаток кортизола, оказывающего мощное и разностороннее пермиссивное действие в отношении катехоламинов, резко ослабляет гликогенолитические и липолитические эффекты адреналина, прессорное действие и другие эффекты катехоламинов. Другой пример — при отсутствии необходимых количеств тиреоидных гормонов не может нормально реализоваться действие соматотропного гормона. 5. Причиной эндокринопатий могут быть нарушения метаболизма гормонов. Значительная часть гормонов разрушается в печени, и при ее поражениях (гепатат, цирроз) нередко наблюдаются признаки эндокринных нарушений. Так, замедление метаболизма кортизола, наряду с некоторыми проявлениями гиперкортизолизма, может тормозить выработку АКТГ и приводить к атрофии надпочечников. Недостаточная инактивация эстрадиола угнетает секрецию гонадотропинов и вызывает половые расстройства у мужчин. Считается, что возможна и чрезмерная активация ферментов, участвующих в метаболизме гормонов. Например, при избыточной активности инсулиназы может возникнуть относительная инсулиновая недостаточность. . 3. Гипотиреоз, проявления. Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Диагноз устанавливают на основании клинической картины (типичное выражение лица, грубый голос и замедленная речь, сухая кожа) и сниженного уровня тиреоидных гормонов. Лечение включает устранение причины и введение тироксина. Гипотиреоз встречается в любом возрасте, но особенно часто у пожилых лиц, у которых он слабо выражен и трудно распознается. Гипотиреоз при этом может быть: -Первичным: обусловлен заболеванием щитовидной железы -Вторичным: обусловлен заболеванием гипоталамуса или гипофиза Первичныйгипотиреоз обусловлен патологией щитовидной железы; уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен. Самой частой причиной является аутоиммунное поражение щитовидной железы. Обычно к первичному гипотиреозу приводит тиреоидит Хашимото, часто ассоциирующийся с плотным зобом или – на поздних стадиях – с фиброзом щитовидной железы, сопровождающимся ее атрофией и снижением или полной потерей функции. Второй наиболее частой причиной является развитие посттерапевтического гипотиреоза, особенно после радиойодтерапии или хирургического лечения гипертиреоза. Гипотиреоз, развивающийся при передозировке пропилтиоурацила, тиамазола и йода, после отмены медикаментозного лечения обычно проходит. Большинство больных, у которых зоб не связан с тиреоидитом Хашимото, находятся в эутиреоидном или гипертиреоидном состоянии, но при эндемическом зобе в результате йододефицита может иметь место и гипотиреоз. При йодном дефиците нарушается гомогенная структура щитовидной железы. В ответ на это выделяется ТТГ, который увеличивает размеры щитовидной железы и её способность поглощать йод; в результате развивается зоб. В случае острого дефицита йода у пациента развиваются симптомы гипотиреоза, что в США встречается редко после введения в употребление йодированной соли. При йодной недостаточности возникает врождённый гипотиреоидизм. Тяжелый йодный дефицит в отдельных регионах, приводя к врождённому гипотиреоидизму (ранее называемому эндемический кретинимзм), является основной причиной умственной отсталости во всем мире. В редких случаях зобный гипотиреоз обусловлен врожденными дефектами ферментов синтеза тиреоидных гормонов ( Врожденный зоб). Гипотиреоидизм встречается у пациентов, принимающих литий (который, вероятно, тормозит секрецию тиреоидных гормонов). Гипотиреоз также может наблюдаться у пациентов, принимающих амиодарон или другие йодсодержащие препараты, у пациентов, принимающих интерферон альфа, и у пациентов, принимающих ингибиторы контрольных точек или некоторые противоопухолевые ингибиторы тирозинкиназы. Гипотиреоидизм может развиться вследствие лучевой терапии рака гортани или лимфомы Ходжкина (болезнь Ходжкина). Стойкий гипотиреоз часто развивается после лучевой терапии, и функцию щитовидной железы (определение уровня ТТГ в сыворотке) у таких больных необходимо оценивать каждые 6-12 месяцев. Вторичныйгипотиреоз является следствием недостаточной продукции тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом или недостаточной продукции ТТГ-гипофизом. Иногда снижение секреции ТТГ, связанное с дефицитом ТРГ, называют третичным гипотиреозом. Субклинический гипотиреоз диагностируют при повышенном уровне ТТГ в сыворотке у пациентов с минимальными симптомами гипотиреоза (или их полным отсутствием) и нормальным уровнем свободного T4. Субклиническая дисфункция щитовидной железы встречается относительно часто – более чем у 15% пожилых женщин и 10% пожилых мужчин – особенно при тиреоидите Хашимото. При уровне ТТГ в сыворотке >10 мЕ/л велика вероятность развития явного гипотиреоза со снижением уровня свободного T4 в течение следующих 10 лет. У таких пациентов также чаще развиваются гиперхолестеринемия и атеросклероз. Им следует назначать l-тироксин даже в отсутствие симптомов. У пациентов с уровнями ТТГ между 4,5 и 10 мЕ/л и симптомами раннего гипотиреоза (например, утомляемость, депрессия) проводят пробную терапию l-тироксином. Лечение l-тироксином показано также беременным или планирующим беременность женщинам с субклиническим гипотиреозом для предотвращения неблагоприятных влияний гипотиреоза на течение беременности и развитие плода. Пациенты должны ежегодно сдавать анализы крови на определение уровня ТТГ и свободного T4 в сыворотке для оценки прогрессирования состояния в случае отсутствия лечения или же с целью корректирования дозировки L-тироксина. Клинические проявления Симптомы и признаки первичного гипотиреоза зачастую нечетки и малозаметны. Могут быть затронуты различные системы органов. Метаболические проявления: холодовая непереносимость, незначительный первичный набор веса (за счет задержки жидкости и снижения метаболизма), гипотермия Неврологические проявления: забывчивость, парестезия кистей и стоп (обычно вследствие синдрома запястного канала, вызванного отложением белковоподобного основного вещества в связках вокруг кистевых и голеностопных суставов); замедление фазы расслабления мышечного рефлекса Психические проявления: изменения личности, депрессия, слабая мимика лица, деменция или выраженный психоз (микседематозное сумасшествие) Дерматологические проявления: отечность лица; микседема; редкие, жесткие и сухие волосы; грубая, сухая, толстая кожа с шелушением; каротинемия, особенно заметна на ладонях и подошвах (вызванная отложением каротина в высокожирных эпидермальных слоях); макроглоссия вследствие отложения белковоподобного основного вещества в языке Офтальмологические проявления: периорбитальный отек вследствие инфильтрации мукополисахаридами гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатами, висящие веки из-за понижения выброса адреналиноподобного вещества Желудочно-кишечные проявления: запор Гинекологические проявления: меноррагия или вторичная аменорея Сердечно-сосудистые проявления: замедленный сердечный ритм (брадикардию вызывает как снижение уровня гормонов щитовидной железы, так и адренергическая стимуляция), увеличенное сердце при обследовании и визуализации (частично из-за дилатации, но главным образом из-за экссудативного перикардита; экссудативный перикардит развивается медленно и редко вызывает гемодинамические нарушения) Другие проявления: плевральный или абдоминальный выпот (плевральный выпот развивается медленно и лишь в редких случаях вызывает респираторный дистресс-синдром или гемодинамические нарушения), грубый голос и замедленная речь Вторичный гипотиреоз встречается редко и обычно сопровождается нарушением функции других эндокринных желез, контролируемых гипоталамо-гипофизарной системой. У женщин с гипотиреозом на вторичный его характер указывает аменорея (а не меноррагия) в анамнезе, а также некоторые особенности, обнаруживаемые при физикальном обследовании. При вторичном гипотиреозе кожа и волосы сухие, но не очень грубые, кожа депигментирована, язык увеличен лишь в минимальной степени, отмечается атрофия молочных желез и низкое артериальное давление. Сердце сохраняет небольшие размеры, а перикардиальный выпот отсутствует. В основе часто выявляемой гипогликемии лежит сопутствующая надпочечниковая недостаточность или дефицит гормона роста. Микседематозная комаМикседематозная кома является опасным для жизни осложнением гипотиреоза, обычно встречающимся у пациентов с анамнезом длительного гипотиреоза. Она характеризуется коматозным состоянием с резкой гипотермией (температура тела 24-32,2 °С), отсутствием рефлексов, судорогами и угнетением дыхания с задержкой углекислого газа. Тяжелую гипотермию можно обнаружить только с помощью термометра с увеличенной шкалой низких температур. Диагноз (с учетом клиники, данных анамнеза и физикального обследования) необходимо устанавливать очень быстро, поскольку в отсутствие немедленного лечения больной может умереть. К факторам, провоцирующим микседематозную кому, относятся заболевания, инфекции, травмы, медикаментозные средства, угнетающие ЦНС и холод.  4.Диффузный токсический зоб, этиология, патогенез. Диффузныйтоксическийзоб (ДТЗ) -аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз). Этиопатогенез ДТЗ. 1. ДТЗ – наследственное аутоиммунное заболевание, передающееся полигенным путем (сочетается с носительством HLA-B8, DR3, DW3) и возникающее на фоне действия предрасполагающих факторов (психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, заболевания носоглотки и др.) 2. На фоне врожденного дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов возникает аутоиммунная реакция по отношению к АГ щитовидной железы, в результате развития которой В-лимфоцитами продуцируются АТ – тиреостимулирующие иммуноглобулины, приводящие к гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы, увеличению продукции Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин, тироксин), тиреотоксикозу. 3. Т3 и Т4 стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз, повышают гликемию, стимулируют липолиз, моторную функцию ЖКТ, повышают чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, способствуют ускоренному катаболизму ГКС и др. Клинические проявления ДТЗ: 1. Основныежалобыбольных: - повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание - чувство давления в области шеи, затруднение при глотании - ощущение постоянного сердцебиения, перебоев в области сердца - постоянная диффузная потливость, чувство жара - появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто изменение почерка - прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит - общая мышечная слабость - появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь - при тяжелых формах: одышка (за счет выраженного поражения миокарда); диарея (за счет поражения кишечника); половая слабость у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин 2. Приосмотре: - суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений - эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь - масса тела снижена у всех больных (в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов), мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены (тиреотоксическая миопатия) - кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влажная, гиперемированная; кисти и стопы теплые - диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотновато-эластичная - у некоторых больных – претибиальная микседема (кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевая, волосы на коже голеней грубые («свиная кожа») – обусловлена избыточным накоплением в коже мукополисахаридов) - характерные изменения со стороны глаз: блеск, расширение глазной щели («удивленный взгляд»); симптом Грефе (при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки), симптом Кохера (то же при перемещении предмета снизу вверх); симптом Дальримпля (то же при фиксации предмета зрением в горизонтальной плоскости); симптом Розенбаха - тремор век при закрытых глазах; симптом Жофруа = неспособность образовать складки на лбу; симптом Штельвага - редкое мигание; симптом Мебиуса - отхождение глазного яблока кнаружи при фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы; симптом Стасинского или «красного креста» - проявляется в виде инъекции сосудов склер (отхождение инъецированных сосудов вверх, вниз, вправо, влево от радужки создает впечатление красного креста, в центре которого расположен зрачок). - признаки офтальмопатии – серьезного осложнения тиреотоксикоза, ведущего при прогрессировании к потере зрения: экзофтальм, припухлость век со сглаживанием пальпеброорбитальной складки, конъюнктивит (набухание и покраснение конъюнктивы, чувство рези, «песка» в глазах, слезоточивость, светобоязнь), нарушение функции глазодвигательных мышц (нарушение движений глазного яблока в стороны), нарушение смыкания век, сухость роговицы при очень выраженном экзофтальме, развитие в ней трофических нарушений, кератита, присоединение инфекции, повышение внутриглазного давления (глаукома) с дальнейшей атрофией зрительного нерва 5. Эндемический зоб, роль факторов внешней среды в развитии эндемического зоба. Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы» развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде (т. е. в эндемичной по зобу местности). Нормальный рост и развитие человека зависит от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит иода приводит к разрастанию тканей железы и изменению её функциональных возможностей. Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем. По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа, на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна. Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба. Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла, остальные отделы железы обычно не увеличены и не прощупываются. При смешанном зобе имеет место сочетание диффузной гиперплазии и узла. Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреоидный и гипотиреоидный зоб. У 70-80% больных имеется эутиреоидное состояние. Одним из наиболее тяжелых проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм, клинические симптомы которого начинаются с детства. Характерные признаки кретинизма - резко выраженный гипотиреоз, выраженное отставание в физическом, психическом, умственном, интеллектуальном развитии, малый рост, косноязычие, иногда глухонемота, замедленное созревание костей. Осложнения эндемического зоба, как правило, развиваются при больших степенях увеличения щитовидной железы: - сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов; - развитие «зобного сердца» - т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов; - кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением; - струмит (воспаление зобно измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом); - злокачественное перерождение зобно измененной щитовидной железы (обычно узловых форм). Причины Эндемического зоба: Основная причина развития эндемического зоба - недостаточное поступление йода в организм. Йод - микроэлемент, необходимый для биосинтеза тиреоидных гормонов - тироксина и трийодтиронина. Йод поступает в организм человека с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счет продуктов питания, 4-5% - воды, около 4-5% - поступает с воздухом. Йод содержится в рыбе, мясе, морской капусте, креветках и других продуктах моря, молоке и молочных продуктах, воде, в т. ч. минеральной, йодированной поваренной соли, гречневой и овсяной крупах, фасоли, салате, свекле, винограде, молочном шоколаде, яйцах, картофеле. При поступлении в организм йода в меньших количествах, чем необходимая суточная потребность, развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы, т. е. зоб. Различают абсолютную йодную недостаточность (т. е. дефицит поступления йода с пищей и водой) и относительную йодную недостаточность, обусловленную не дефицитом йода во внешней среде и продуктах питания, а заболеваниями желудочнокишечного тракта и нарушением всасывания йода в кишечнике, блокадой захвата йода щитовидной железой некоторыми лекарственными средствами (кордароном, калия перхлоратом, нитратами, лития карбонатом, сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками), врожденным дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Факторы, предрасполагающиекразвитиюэндемическогозоба: - наследственность, отягощенная по зобу; - генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; - загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода; - дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция. Дефицит меди снижает активность йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозильному радикалу, а также снижает активность цитохромоксидазы, церулоплазмина. Дефицит кобальта снижает активность йодпероксидазы щитовидной железы. Дисбаланс микроэлементов способствует нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов; - применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия); - применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота); - наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. Одна группа - это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимуществен но в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Другая группа струмогенов - это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли; - воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови. 6. Этиология и патогенез острой и хронической надпочечниковой недостаточности. Надпочечниковая недостаточность – заболевание, возникающее вследствие недостаточной гормональной секреции коры надпочечников (первичная) или регулирующей их гипоталамо-гипофизарной системы (вторичная надпочечниковая недостаточность). Проявляется характерной бронзовой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек, резкой слабостью, рвотой, поносами, склонностью к обморокам. Ведет к расстройству водно-электролитного обмена и нарушению сердечной деятельности. Крайним проявлением надпочечниковой недостаточности является надпочечниковый криз. Корковое вещество надпочечников вырабатывает глюкокортикостероидные (кортизол и кортикостерон) и минералокортикоидные (альдостерон) гормоны, регулирующие основные виды обмена в тканях (белковый, углеводный, водно-солевой) и адаптационные процессы организма. Секреторная регуляция деятельности коры надпочечников осуществляется гипофизом и гипоталамусом посредством секреции гормонов АКТГ и кортиколиберина. Надпочечниковая недостаточность объединяет различные этиологические и патогенетические варианты гипокортицизма - состояния, развивающегося в результате гипофункции коры надпочечников и дефицита вырабатываемых ею гормонов. Недостаточность коры над почечников может носить острое и хроническое течение. Острая форма надпочечниковой недостаточности проявляется развитием тяжелого состояния - аддисонического криза, обычно представляющего собой декомпенсацию хронической формы заболевания. Течение хронической формы надпочечниковой недостаточности может быть компенсированным, субкомпенсированным или декомпенсированный. Согласно начальному нарушению гормональной функции хроническую надпочечниковую недостаточность разделяют на первичную и центральную (вторичную и третичную). Первичная недостаточность коры надпочечников (1-НН, первичный гипокортицизм, аддисонова или бронзовая болезнь) развивается в результате двустороннего поражения самих надпочечников, встречается более чем в 90% случаев, не зависимо от пола, чаще в зрелом и пожилом возрасте. Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность встречаются гораздо реже и возникают вследствие недостатка секреции АКТГ гипофизом или кортиколиберина гипоталамусом, приводящих к атрофии коры надпочечников. |