Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
Осложнения, связанные со спастикой, условно могут быть разделены на первичные и вторичные. Первичные осложнения проявляются патологической сенсорной афферентацией, недостаточной координацией движений, формиро- ванием патологического двигательного стереотипа, повышенной утомляемос- тью, вызванной необходимостью преодоления сопротивления мышц, ощущени- ем мышечной скованности и тяжести в конечностях, потерей функциональной независимости. Вторичные осложнения проявляются болями и контрактурами суставов, ограничивающими самообслуживание, а также психологическими проблемами. В клинической практике спастичность мышц чаще определяется субъективно по степени сопротивления мышцы пассивному растяжению. Количественные биомеханические и электрофизиологические методым применяются в спе- циализированных научных центрах. Нами для оценки мышечного тонуса ис- пользуется модифицированная шкала Ашворса (Ashworth scale) (табл.2.3.20), позволяющая количественно оценить степень мышечной спастики [Bohannon R. W., 1987] 92 Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Нет повышения мышечного тонуса Незначительное повышение мышечного тонуса в виде кратковременного сопротивления в самом конце движения Незначительное повышение мышечного тонуса с напряжением мышцы и минимальным сопротивлением на протяжении менее половины объема движения Умеренное повышение мышечного тонуса на протяжении почти всего движения, пассивные движения легко осуществимы Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены Выраженное напряжение мышц, конечность неподвижна в положении флексии либо экстензии 0 1 1+ 2 3 4 баллы критерии оценки Табл. 2.3.20. Модифицированная шкала Ашворса Результаты анализа мышечного тонуса у 10793 пациентов со спастическими формами ДЦП показали, что после курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации в 94% случаев имело место снижение мышечного тонуса и только у 6% больных мышечный тонус оставался на прежнем уровне. Повышения тону- са у пациентов со спастическими формами ДЦП в процессе восстановительного лечения не отмечено (рис.2.3.21). Стандартным компонентом программы обследования пациента являлась оценка объема активных и пассивных движений методом гониометрии. При гониометрии используем традиционную методику нулевого положения. С по- мощью портативного гониометра измеряется амплитуда активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (вокруг поперечных осей вращения) и пронаторно-супинаторных движений в комбинированных лучелок- тевых суставах – проксимальном и дистальном (вокруг вертикальной оси). Из 10793 обследованных пациентов после курса интенсивной реабилитации повышение объема пассивных движений отмечено в 91% больных, объема ак- тивных движений − в 84 % случаев. Объем движений остался без изменений соответственно в 8 и 15% случаев. Только у 1% пациентов отмечено снижение амплитуды активных и пассивных движений (рис.2.3.22). 94% снижение без изменений 0% повышение 6% Рис. 2.3.21. Изменения мышечного тонуса при спастических формах ДЦП в процессе восстановительного лечения Группа из 10 793 пациентов Концептуальные основы метода Козявкина 100% 80% 60% 40% 20% 0% повышение без изменений снижение 91% 84% 8% 15% 1% 1% пассивные движения активные движения Рис. 2.3.22. Изменения объема активных и пассивных движений в крупных суставах конечностей Группа из 10 793 пациентов Для оценки уровня моторного развития пациентов с детским церебральным параличом применяется разработанная нами методика видеоконтроля больших моторных функций. Основой методики является регистрация на видеокамеру последовательных двигательных задач, выполняемых пациентом до и после каждого курса реабилитации [Качмар О. О., 1997] 93 . Видеозапись позволяет сохранить уникальную информацию об особенностях двигательного развития ребенка и оценить освоение движений в ходе восстановительного лечения. Параллельно с видеозаписью заполняется специальная “Шкала больших мо- торных функций”, в которой указывается успешность выполнения пациентом каждой двигательной задачи (рис. 2.3.24). Исследование статики и моторики пациента включает ряд тестов, выполняе- мых в положении на спине, животе, на коленях, сидя, стоя. Оценивается также выполнение переворотов через сторону, ползания, вставания, стояния (на двух и на одной ноге), подпрыгивания и ходьбы. Каждый тест включает серию зада- ний, выполнение которых оценивается по трехбалльной шкале. На обследова- ние одного пациента требуется около 20 минут. Подсчитывается сумма баллов по каждому разделу и общая сумма баллов, набранных пациентом. Методика дает возможность количественно оценить как общее развитие статики и локо- моций пациента, так и развитие отдельных моторных функций. Результаты анализа динамики больших моторных функций 12256 пациентов с ДЦП, прошедших курс реабилитации по Методу Козявкина, представлены на рис. 2.3.23. В результате интенсивного лечения у 75 % пациентов сформировал- ся ранее отсутствующий контроль головы в положении лежа. Из общего числа пациентов с отсутствием способности сидеть 62% детей освоили этот навык. Ползание освоили 28% пациентов, 41% - научилось самостоятельно стоять, 19% − ходить. Важной задачей является сравнение эффективности реабилитации пациен- тов разных возрастных групп. В качестве критерия эффективности было ис- пользовано развитие некоторых моторных функций в процессе реабилитации. Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Рис. 2.3.23. Изменение больших моторных функций после реабилитации (цифровые данные изменения моторики указаны в процентном отношении к состоянию пациентов, у которых данная функция до начала лечения отсутствовала). Группа из 12 256 пациентов 80% 60% 40% 20% 0% 75% 62% 28% 41% 19% Контроль головы Сидение Ползанне Стояние Свободная ходьба Шкала великих моторних функцій Лежання на спині Піднімає голову від мата Піднімає пpаву ногу Піднімає лiву ногу Активні рухи правою рукою лівою рукою Cидіння на підлозі Сидить на підлозі (ні - <5сек - >5сек) Сидить на підлозі без рук Сидячи може взяти предмет збоку Сiдає з положення на спинi Сідає з лежання без рук Перевороти через бік Перев. на живіт через праву стор Перев. на спину через праву стор Перев. на живіт через ліву стор Перев. на спину через ліву стор Лежання на животі Піднімає голову Піднімає голову і грудну клітку (ні - опора на передпліччя - опора на китиці) Повзання Повзає по пластунськи Може стати “на чотири” (ні - <5 сек - >5сек) На чотирьох утримує голову На чотирьох піднімає руку Повзає неальтернуюче Повзає альтернуюче Повзе назад неальтернуюче Повзе назад альтернуюче На колінах Піднімається на коліна і стоїть (ні - <5сек - так) Ходить на колiнах вперед Ходить на колінах назад Стояння і вставання Встає з пiдлоги, біля опори Встає з пiдлоги самостійно Встає - без допомоги рук Стоїть біля стіни (нi - <5 сек - >5сек) Сидячи Сидить на кріслі з опорою ногами Сидячи хлопає в долоні Сидячи піднімає праву ногу Сидячи піднімає ліву ногу (ні - менше 60° - більше 60°) Сидячи піднімання двох рук одночасно права рука ліва рука (лікоть <плеча - >плеча - випрямлений) Встає з крісла (ні - з руками - без рук) Стоїть самостiйно (нi - <5сек - >5сек) Опускається стоячи справа зліва (на пальці - пальці і плюсна - на стопи) Присідання без опори (ні, - коліна >90 - < 90) Піднімає предмет з підлоги Хода Йде при пiдтримцi за двi руки Йде при пiдтримцi за одну руку Йде самостiйно (нi - < 5 кроків - > 5 кроків) Йде в бік Йде, по команді зупиняється Йде задом наперед При ході опускається справа зліва (на пальці - пал.i плюсна - на повну стопу) Підстрибування Скаче в висоту Скаче в довжину На одній нозі Стоїть на правій нозі Стоїть на лівій нозі (ні - <5сек - >5сек) Підскакує на правій нозі Підскакує на лівій нозі добре +/- ні добре +/- ні Рис. 2.3.24. Бланк шкалы больших моторных функций Концептуальные основы метода Козявкина Рис. 2.3.26. Активация функции кисти после курса интенсивной терапии (группа из 10 793 пациентов) 87% улучшение без изменений ухудшение 0% 13% Результаты анализа свидетельствуют о зависимости успеха лечения от возрас- та пациента. Так, например, освоение функции сидения у пациентов в возрасте до 4 лет отмечено в 68% случаев, а в возрастной группе старше 14 лет − лишь 55% (рис. 2.3.25). Контроль головы Сидение Ползанне Свободная ходьба 80% 60% 40% 20% 0% 82% 80% 78% 64% 68% 63% 57% 55% 31% 25% 29% 20% 20% 18% 18% 10% до 4 лет 4-7 лет 7-14 лет более 14 лет Рис. 2.3.25. Показатели эффективности реабилитации пациентов разных возрастных групп. В колонках − процент пациентов, у которых по данным видеоконтроля отмечено улучшение исследуемой функции. Группа из 12 256 пациентов Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Для развития навыков самообслуживания пациентов с ДЦП исключительно важно формирование функций кисти. В повседневной жизни наиболее часто используются движения кисти, включающие “захват предмета + действие + отпускание предмета”. У детей, страдающих церебральными параличами, на- рушены все три составляющие такого движения кисти. В диагностическом плане наиболее информативной при ДЦП является пер- вая функция – функция захвата. Для исследования этой функции мы применяли модифицированную методику С. Соллермана [Sollerman C., 1995] 94 . Исследова- лись несколько типов захвата каждой кистью: четыре типа щипкового захвата 117 (двухпальцевой щипок; захват ключа; трехпальцевой щипок; пятипальцевой щипок) и четыре типа ладонного захвата (диагональный, поперечный, сфери- ческий и плоскостной захват) (рис. 2.3.27). В группе пациентов с нарушенной функцией захвата, активация тонкой мо- торики кисти после восстановительного лечения имела место в 87% случаев, сохранение прежнего уровня функционирования наблюдалось у 13% пациентов (рис. 2.3.26). Снижение функции захвата не отмечалось ни у одного пациента [Волошин Б. Д., 2001] 95 И, наконец, важным аспектом проведенного исследования было определение стабильности полученных результатов после окончания курса интенсивной реа- билитации в период последующего лечения больного в домашних условиях. Как показали результаты анализа, дальнейшее развитие больших моторных функций при домашнем курсе восстановления имело место в 45% случаев; до- стигнутые результаты не изменялись у 47% пациентов; в 8% случаев отмечена определенная потеря достигнутого уровня, связанная, как правило, с перене- сенными заболеваниями или травмой (рис.2.3.28). Достижение высоких результатов в реабилитации пациентов с ДЦП обуслов- лено не только применением новой программы медицинской реабилитации, но и оптимальной организацией процесса реабилитации. Применение современных информационных технологий позволяет рацио- нально организовать процесс лечения в клинике, осуществлять постоянный Трипальцевый щипок Охват ключа Двопальцевой щипок Пятипальцевый щипок Диагональный охват Поперечный охват Сферический охват Охват плоскости Рис. 2.3.27. Методика Соллермана для обследования функции кисти Концептуальные основы метода Козявкина мониторинг за состоянием пациентов и контролировать необходимые техноло- гические процессы учреждения. 2.3.6. Системы мониторинга в медицинской реабилитации В Международной клинике восстановительного лечения для полноценного функционирования, всестороннего развития и усовершенствования диагности- ческого, лечебно - реабилитационного процессов, научно-исследовательской и учебно-методической работы разработана и внедрена единая медицинская информационная система. Она интегрирует поток медицинской информации и помогает упорядочить документооборот [Козявкін В.І., 2005] 96 Основным компонентом информационной системы является электронная медицинская карточка, в которой накапливается вся информация о пациенте: паспортные сведения, данные врачебного осмотра, антропометрии, дневни- ки, выписки из истории болезни, и мультимедийные данные (рентгенограммы, фото) [Качмар В.О, 2004] 97 При этом основная медицинская информация – данные врачебного обсле- дования и результаты лечения вводятся в электронную карточку согласно унифицированной медицинской терминологии разработанной нашими экспер- тами-медиками. Все используемые термины организованы в иерархическое дерево, которое насчитывает 2126 узлов, и представляет основу шаблонов ос- мотра пациентов. В этой работе нами использован опыт стандартизации меди- цинской информации, которая началась в разных странах еще 40 лет тому. На- ибольшим успехом пользуется разработанная в США унифицированная система медицинского языка - UMLS [UMLS, 2006] 98 и систематизированная номенклату- ра медицинских терминов - SNOMED [SNOMED, 2006] 99 . К сожалению, разработка унифицированной медицинской терминологии на украинском языке, пригод- ной к применению в компьютерных информационных системах, находится в зачаточном состоянии. Созданные шаблоны задают рекомендованную последовательность проведе- ния врачебного осмотра пациента, предлагая возможные варианты ответов. 47% 8% 45% дальнейшее улучшение стабильность состояния регресс 50% 40% 30% 20% 10% 0% Рис. 2.3.28. Изменение состояния пациентов в период между курсами реабилитации (группа из 7 727 пациентов) Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 9 При этом не нужно набирать текст вручную, а лишь выбирать нужные ответы из вариантов, предлагаемых программой. Это дает возможность быстро и эффек- тивно вводить данные, придерживаясь необходимой последовательности. Другим важным преимуществом электронной карточки пациента в сочетании со стандартизированной терминологией является возможность автоматически создавать все исходящие документы. На основании введенных данных выписки из истории болезни создаются автоматически в виде связного текста. Приме- нение стандартизированной многоязычной терминологии позволяет создавать выписки на разных языках и для каждого языка имеется своя лингвистическая схема. В данный момент информационная система готовит выписки на четырех языках – украинском, русском, английском, немецком. Для оценки изменений состояния пациента в процессе реабилитации разра- ботана программа мониторинга, которая проводит оперативный анализ всех показателей, введенных в электронную карту больного [Козявкін В.І., 2005] 100 Анализируя изменения данных неврологического, соматического и ортопеди- ческого статуса, оценивая изменения мышечного тонуса, больших моторных функций, антропометрических показателей, функции кисти и навыков самооб- служивания выводится обобщенная оперативная картина состояния пациента. Эти данные являются важным средством контроля для коррекции программы реабилитационных мероприятий, а также определения эффективности реаби- литации больного. Одной из задач системы мониторинга является контроль за ведением ме- дицинской документации. Созданная специальная подпрограмма оценивает данные о своевременности, и полноте информации, введенной в электронную карту каждым медицинским работником. Важной предпосылкой успешного функционирования медицинских информа- ционных систем является обмен информацией с другими учреждениями и с пациентами средства телемедицины. С осени 2004 года между Международной клиникой восстановительного лечения в Трускавце, Реабилитационным цент- ром „Элита” во Львове, и рядом других медицинских учреждений регулярно проводятся сеансы видео- связи по Интернету. Эти сеансы применяются для проведения производственных совещаний меж- ду сотрудниками наших филиалов в других городах, а также для проведения Интернет- консультаций пациентов. Целью консультации может быть решение вопроса о целесообразности проведения реабилитации, контроль состояния больных после лечения и рекомендации врачей клиники относительно тактики дальнейшего восстановительного лечения. Одной из важных составляющих системы мониторинга является анализ ра- боты инфраструктуры клиники. При этом регистрируется время прихода со- трудников на работу, количество телефонных разговоров из каждого кабинета, количество проживающих в гостиничном комплексе, состояние электро-, водо, и теплоснабжения, систем контроля доступа в помещения клиники и др. Концептуальные основы метода Козявкина 0 Таким образом, совмещение высокоэффективных технологий медицинской реабилитации и возможностей современной информатики позволяет поднять процесс восстановительного лечения на принципиально новый уровень. Литература 1 Хаген Г. Принципы работы головного мозга. Синергетический подход к активности мозга, поведению и когнитивной деятельности. Издательство: ПЕР СЭ, 2001. 2 Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем.- М.: Медицина, 1975.- 447с. 3 Антонов И.П., Барабанова Е.В. Профилактика неврологических проявлений поясничного остеохондроза: промежуточные итоги, нерешенные вопросы и некоторые методологические аспекты // Журнал невропатологии и психиатрии им. И. С. Корсакова. – 1998. – № 12. – С.4-9. 4 Судаков К.В. Функциональные системы организма.- М.: Медицина, 1987. 5. Крыжановский Г. Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. Генераторные механизмы нейропатологических синдромов. — М. :Медицина, 1980. — 360 с. 6 Бернштейн Н.А. О ловкости и ее развитии. - М.: Физкультура и спорт, 1991. - 288 с. 7 Энока Р.М. Основы кинезиологии: Пер.с англ. - Киев.: Олимпийская литература, 1998. - 399 с. 8 Moberg E. The role of cutaneous afferents in position sense, kinaesthesia, and motor function of the hand // Brain.- 1983.- 106.- Pt1.- P. 1-19. 9 Sherrington C. S. The Integrative Action of the Nervous System. New York: Scribner’s Sons, 1906. 10 Келлер В.С., Платонов В.Н. Теоретико-методичні основи підготовки спортсменів.- Львів: Українська Спортивна Асоціація, 1993.-270 с. 11 Larson L.A., Michelman H. International guide to fitness and health. New York: Crown. 1979. 12 Lantz C.A. The subluxation complex. In: Gatterman M.I. (ed): Foundations of Chiropractic Subluxation. - St.Louis: Mosby, 1995. 13 Dishman R. Review of the literature supporting a scientific basis for the chiropractic subluxation complex // J Ma- nipulative Physiol Ther.- 1985.- 8(3).- P. 163-168. 14 Козявкін В.І. Структурно-функціональні порушення церебральних і спінальних структур при дитячому церебральному паралічі і система реабілітації цих хворих. Автореф. дис … докт. мед. наук, Харків, 1996 – с 15 Stoddard А. Lehrbuch der osteopathischen Technik an Wirbelsaule und Becken‚ – Stuttgart. Hyppokrates Verl., 1979. 16 Ситтель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей.- М.: Издатцентр‚ 1998. – 304 с. 17 Козявкин В.И. Мануальная терапия в лечении спастических форм детского церебрального паралича. //Всесоюзная научно- прaктическая конференция по детской неврологии и психиатрии. Тез.докл.- Вильнюс, 1989.- С.47-48. 18 Пэттен Б.М. (Patten B.M) Эмбриология человека. Пер. с англ. М.: Медгиз. 1959. - 768 с. 19 Grey’s Anatomy.The Anatomical basis of Medicine and Surgery. The late P.L.Williams / Educational Low-Priced Books Scheme funded by British Government. – 1995. Thirty-eight edition. – 2092 p. 20 Holtzer H., Detwiler S.R. An experimental analysis of the spinal column. III. Induction of skeletogenous cells // J. Experimental Zool.- 1953.- 123. - P.335-369. 21 Wolpert L. The concept of positional information and pattern formation. In: Towards a theoretical biology / Ed. Wad- dington C; H. Birmingham, 1972.- vol.4.- P.83-97. 22 Сак Н.Н. Особенности и варианты строения поясничных межпозвоночных дисков человека // Архив анатомии. 1991‚ №1. – С. 74-86. 23 Schmorl G., Junghanns H. Die gesunde und die kranke Wirbelsäule in Röntgenbild und Klinik, Stuttgart: Thieme, 1953. 24 24 Borovansky L. Soustavna Anatomie Cloveka. 3 Aufl. Praha:SZN, 1967. 25 Свиридов А.И. Анатомия человека. Киев: Вища школа. – 1983. – 359 с. 26 Dvorak J, Dvorak V: Systematik der funktionellen Untersuchung der Halswirbelsäule in Dvorak. J, Grob D (Hrsg): Halswirbelsäule, Thieme New York, 1998. 27 Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию.- Киев: Госмедиздат УССР. Ч.2.1950.- 308 с. 28 White A., Panjabi M. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia: Lippincott, 1978. 29 Eyre D.R., Matsui J., Wu J.J., Collagen polymorphisms of the intervertebral disc // Biochemical Society Transac- tions.– 2002.– Vol.30.- №.6.– Р.844-848. Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина |