Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
Диагностический блок включает сбор анамнестических данных и обследо- вание ребенка. Особое внимание уделяется выяснению наследственной отяго- щенности, здоровья родителей, протекания беременности, родов и послеродо- вого периода. Обследование ребенка проводится согласно диагностическому алгоритму, включающему видеоконтроль больших моторных функций, оцен- ку физического, психического, моторного и речевого статусов, определение уровня социального развития пациента. Используются международные диа- Концептуальные основы метода Козявкина 0 гностические тесты DENVER II и PEDI. Тест DENVER II позволяет проводить ск- рининговую оценку состояния моторики больного, его психо-социальные и ре- чевые возможности [Frankenburg W.K., 1992] 84 . Нормативные шкалы теста PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), разработанные для детей в возрасте от шести месяцев до 7,5 лет, позволяют количественно оценить возможности ребенка по трем параметрам: самообслуживание, мобильность и социальные функции [Berg M, 2004] 85 Блок лечебных мероприятий включает биомеханическую коррекцию позво- ночника, рефлексотерапию, специальный и логопедический массаж, элементы дыхательной гимнастики, лечебную физкультуру, воско-парафиновые аппли- кации (рис. 2.3.13). Применение этого комплекса создает в организме ребенка новое функциональное состояние, что клинически проявляется нормализаци- ей мышечного тонуса и движений конечностей, улучшением функции дыхания, восстановлением симметрии тела. Это открывает новые возможности для мо- торного, психо – социального и речевого развития ребенка. Обязательным условием ранней реабилитации является присутствие на сеан- сах родителей или близких родственников. Это помогает им понять суть прово- димого лечения, получить у лечащего врача ответы на возникающие вопросы, освоить необходимые практические навыки для работы с больным ребенком в домашних условиях. На занятиях в Школе родителей врачи популярно объясняют возможные при- чины поражения мозга у ребенка, механизмы развития ДЦП, рассказывают о современных методах лечения этой сложной неврологической патологии. Особое внимание уделяется ранним симптомам поражения нервной систе- мы, знание которых должно насторожить родителей. Среди таких симптомов − изменение положения тела (асимметрия тела, фиксированное положение головы или конечностей; чрезмерное разгибание или сгибание туловища), Рис. 2.3.13. Лечебные комплекс программы «Ранняя реабилитация» Пациент Лечебная гимнастика Дыхательная гимнастика Биомеханическая коррекция позвоночника Рефлексотерапия Специальная система массажа Воско - парафиновые аппликации Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 0 двигательные нарушения (парезы, насильственные движения, судороги и др.), несоответствие развития ребенка возрастным нормам моторного и речевого развития. Внимание родителей обращается на внешние признаки нарушений: быстро прогрессирующее увеличение окружности головы или, напротив, ее малые размеры, повышенную нервозность малыша или слабую его реакцию на внешние раздражители. Все это является поводом для безотлагательного обращения к специалистам, обследования и начала активного восстановитель- ного лечения. Оценка эффективности программы ранней реабилитации была проведена по результатам лечения детей первого года жизни в 2004-2005 гг. на базе реаби- литационного центра «Элита» [Козявкіна О.В., 2005] 86 . Дети первого года жизни составили до 20%; их них 40% прошли один курс восстановительного лечения, 22% - два курса, 38% − три и более. Для анализа отобрано 26 историй болезни детей, которые прошли более трех курсов лечения (рис.2.3.14). В основу клинической оценки эффективности лечения была положена дина- мика моторного, психо-речевого развития и уровня социальной адаптации ре- бенка. Анализ особенностей протекания беременности и родов показал значи- тельное количество осложнений в перинатальном и постнатальном периодах: Состояние большинства новорожденных детей было оценено по шкале Апгар в 6-7-8 баллов. Родились недоношенными 23% детей, из них 12% переведены из родильных домов в стационары на второй этап выхаживания недоношенных новорожденных детей. В связи с тяжестью состояния, проявлениями внутри- утробного инфицирования 27% новорожденных были переведены в отделения интенсивной терапии педиатрических стационаров. У всех поступивших на лечение детей были диагностированы последствия гипоксически – ишемического или гипоксически – травматического поражения НС. В 20% случаев имелись синдромы ликворо-динамических и гипертензион- Концептуальные основы метода Козявкина 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес 7 мес 8 мес 9 мес 10мес 8% 15% 12% 19% 15% 15% 12% 4% Рис. 2.3.14. Распределение по возрасту пациентов, леченных по программе “Ранняя реабилитация” 20% 15% 10% 5% 0% 0 но-гидроцефальных нарушений; в 80% – задержка моторного развития и мотор- ные нарушения, из них 15 % детей поступили в стадии формирования цереб- ральних параличей. Клиническое наблюдение за этой группой детей в динамике, анализ данных видеоконтроля моторных функций, дополнительные параклинические обсле- дования и результаты теста PEDI показали существенное улучшение моторного, психо-речевого, соматического статуса и навыков самообслуживания пациен- тов (рис.2.3.15). У 46% детей исчезли признаки задержки моторного и психо-речевого разви- тия. На фоне регулярно проводимого в реабилитационном центре лечения эти дети к году практически догоняли своих ровесников. У 33% больных значительно улучшилось моторное развитие, уменьшились нарушения эмоциональной сферы и вегетатики, нормализовался сон, сущес- твенно снизились патологические проявления со стороны соматической сфе- ры: восстановился аппетит, улучшились функции диафрагмального дыхания, пищеварения, работы почек. Ярким показателем восстановления кровообра- щения было уменьшение цианоза слизистой губ и дистальных отделов конеч- ностей, повышение тургора тканей. У детей повысились голосовые реакции, появились первые признаки экспрессивной речи. Дети начали больше интере- соваться окружающим миром, более живо реагировать на световые и звуковые раздражители. У 21% пациентов, поступивших в возрасте до года с признаками церебрально- го паралича (на фоне отягощенного перинатального периода, недоношенности и/или крайне тяжелого статуса при рождении) повторные курсы лечения также позволили добиться положительных результатов. Активация кровообращения, нормализация мышечного тонуса, снижение спастики мышц и редукция позо- тонических рефлексов способствовали преодолению последующих этапов мо- торного онтогенеза и восстановлению сомато-вегетативных функций. I. Осложнения беременности токсикоз первой и/или второй половины беременности угроза прерывания беременности заболевания матери (соматические или инфекционные) II. Осложнения в родах преждевременные роды стремительные роды стимуляция родовой деятельности кесарево сечение применение акушерских пособий 11% 34% 35% 46% 15% 34% 4% 30% Осложнения Частота Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 107 Таким образом, своевременное выявление симптомов органического пора- жения мозга и раннее начало лечения свидетельствует о высокой эффектив- ности программы ранней реабилитации. Реализация этой программы обеспе- чивает снижение неврологических расстройств и является реальным шансом избежать физической инвалидности и социальной дезадаптации. 2.3.4. Алгоритм коррекции статико – динамических нарушений В клинике ДЦП ведущими являются двигательные нарушения. Основа кор- рекции этих нарушений - последовательное и поэтапное воздействие на все элементы функциональной системы движения. Это нашло отражение в алго- ритме реабилитационных воздействий по методу Козявкина. Схематически алгоритм реабилитации метода можно представить в виде пятиконечной звезды, объединяющей все звенья тела. Центр звезды символи- зирует позвоночный столб и спинной мозг (блок А), а звездные лучи - другие отделы тела: верхний луч – голову и головной мозг, боковые лучи - верхние конечности, нижние лучи - нижние конечности (рис.2.3.16). Каждый луч конечностей включает основные структуры - мышцы, кости, сус- тавы, сосуды и нервы. Ближе к центру звезды представлены проксимальные крупные суставы, большие мышечные группы, сосуды и нервы. На концах лу- чей находятся дистальные мелкие суставы, их мышцы, сосуды и нервы. По ана- логии с лучами конечностей, луч головы проксимально включает филогенети- чески более старые структуры ствола мозга, затем подкорковые образования, а дистально – наиболее новые структуры, управляющие высшими психически- ми и моторными функциями – кору головного мозга. Для нормального развития организма необходима тесная взаимосвязь всех структур, которая обеспечивается потоком сенсорной (от периферии к центру) и моторной (от центра к периферии) информации. При ДЦП могут быть пора- нормализация психо-речевого развития существенное улучшение редукция клинических симптомов 46% 33% 21% Рис. 2.3.15. Результаты лечения детей по программе «Ранняя реабилитация» Концептуальные основы метода Козявкина 0 жены как сенсорные, так и моторные структуры с нарушением сенсо-моторной координации [Козявкин В.И., 1994] 87 Одним из важных патологических факторов, которые нарушают эти взаимо- связи, являются функциональные блокады позвоночных двигательных сегмен- тов. Такие блокады не только ограничивают подвижность суставов, но и на- рушают поток восходящей проприоцептивной информации. В представленном алгоритме реабилитации это можно интерпретировать, как нарушения взаимо- действия между лучами «звезды». Топографическое представление алгоритма реабилитации используется в качестве ориентира для поэтапного проведения системы реабилитации. Схема четко определяет последовательность проводимого восстановления, принци- пом которого является работа от центра к периферии. Такая последователь- ность реабилитации соответствует основам формирования двигательных функций в онтогенезе: способности к движениям и простым рефлекторным реакциям осваиваются в дистальном направлении в соответствии с кранио- каудальным градиентом развития [Patten B.M., 1959] 64 . Условием перехода от блока к блоку является максимально возможное восстановление предыдущего звена, поскольку только успешное прохождения одного уровня открывает путь для последующего. Этот принцип проторения пути к следующему оператив- ному блоку показал свою эффективность на практике. Первым блоком алгоритма реабилитации, с которого начинается восстано- вительное лечение, является воздействие на центральные структуры (блок A на рисунке) и прежде всего, на позвоночник и его суставы. Обязательным ус- ловием этого влияния является устранение функциональных блокад позвоноч- ных двигательных сегментов, что сопровождается нормализацией мышечного тонуса, восстановлением подвижности суставов позвоночника, улучшением трофики и кровоснабжения. Эти изменения определяют формирование в ор- ганизме нового функционального состояния, которое сопровождается общей проксималь- ные отделы промежуточ- ные отделы дистальные отделы Мышцы суставы, кости нервы сосуды А B C D А B C D Рис. 2.3.16. Алгоритм реабилитации по методу Козявкина Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 09 Концептуальные основы метода Козявкина психомоторной, мотивационной и эмоциональной активацией, что автор ме- тода называет феноменом “пробуждения” пациента. Новое функциональное состояние открывает более широкие возможности для эффективного влияния на структуры и функции организма. Далее постепенно присоединяется воздействие на проксимальные структуры плечевого и тазового пояса (блок В). Для этого используются методики моби- лизации суставов, лечебной физкультуры и массажа. Постепенно в программу реабилитации включается воздействие на средние суставы (блок С) затем на дистальные (блок D). Формирование функций тонкой моторики в “дистальных” отделах, возможно лишь после становления предыдущих, более “проксималь- ных” функций. За этим следует развитие координации движений‚ функций равновесия, речи и других более сложных функций, часть которых проводится уже в домашних условиях соответственно с рекомендациями врачей нашей клиники. 2.3.5. Оценка эффективности лечения по методу Козявкина В настоящее время существует значительное число разных систем и мето- дов реабилитации детей с церебральными параличами. Медицинские работни- ки и родители ребенка нуждаются в объективной и достоверной информации о существующих методах лечения, их сильных и слабых сторонах. Эту информа- цию можно получить лишь на основании анализа проведенных научных иссле- дований. Однако интерпретация данных клинических исследований требует стандартизитованной оценки, так как отсутствие общих стандартов и методо- логии существенно усложняет задачу сравнения их результатов. В Международной клинике восстановительного лечения и Институте про- блем медицинской реабилитации анализ результатов лечения проводится на основе Международной классификации функционирования, ограничения жиз- недеятельности и здоровья (МКФ) [ВОЗ, 2001] 88 . Эта классификация является унифицированным языком описания показателей и критериев здоровья чело- века. Классификация разработана Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и утверждена 22 мая 2001 г. на 54-й сессии ассамблеи ВОЗ для стандар- тиззированной оценки состояния пациентов. Классификация рекомендована к использованию в клинических исследованиях. МКФ дополняет международную классификацию болезней МКБ -10. МКФ включает четыре основных домена*: 1) функции организма, 2) структуры организма, 3) активность и участие, 4) факторы окружающей среды. Каждый из доменов включает собственные разделы и подразделы. При анализе эффективности применения Метода Козявкина в реабилитации пациентов с церебральными параличами мы ставили особый акцент на изуче- нии функций организма. Основное внимание уделялось изучению функций мы- шечного тонуса (b735 по классификации МКФ), функций подвижности суставов (b710) и контроля произвольных двигательных функций (b760), которые явля- ются составными раздела «Нейромышечные, скелетные и связанные с движе- 0 73% Спастический тетрапарез Спастический дипарез Спастический гемипарез Гиперкинетическая форма Атоническая форма 16% 7% 2% 2% Рис. 2.3.17. Распределение пациентов с разными формами церебральных параличей Группа из 10 830 пациентов нием функции». Именно эти показатели являются наиболее информативными в практике работы с детьми, страдающими церебральным параличом. Оценка эффективности системы интенсивной нейрофизиологической ре- абилитации проводилась на основе анализа медицинской документации, на- копленной благодаря специальному программному обеспечению [Качмар В.О., 2001] 89 . Был проведен анализ 12256 электронных медицинских карточек из базы данных Реабилитационного центра «Элита» и Института проблем медицинской реабилитации [Козявкин В.И., 2003] 90 . Результаты анализа показали, что на 1 июля 2002 года 89% пациентов имели разные формы детского церебрального паралича, 6% - вертеброгенную патологию, 3% − последствия органических по- ражений нервной системы (перенесенных инсультов, черепно-мозговых травм), 2% − другие заболевания. В группе ДЦП у 73% пациентов был диагностирован спастический тетрапарез, у 6% - спастический дипарез, у 7% - спастический гемипарез, у 2% − атонически-астатическая и у 2% − гиперкинетическая форма болезни (рис.2.3.17). Для анализа все пациенты были распределены на пять возрастных групп: до 4 лет, от 4 до 7 лет, от 7 до 14, от 14 до 20 лет и старше 20 лет (рис.2.3.18). Среди больных ДЦП, прошедших курс восстановительного лечения, наиболь- шую группу (36%) составили пациенты в возрасте от 7 до 14 лет и только 3% дети − в возрасте до 4 лет. Именно эта статистика продвинула нас к созданию программы «Ранняя реабилитация» для детей до 1 года. * Домен - это практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности. Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Важной составляющей анализа являлась длительность восстановительного лечения по Методу Козявкина и количество пройденных курсов: только для 37% пациентов курс реабилитации был первичным; у 26% пациентов это был второй курс, у 14% − третий, в 9% − четвертый, а еще 14% проходили лечение в пятый и более раз (рис. 2.3.19). Спастика мышц, один из основных клинических синдромов ДЦП, трактова- лась как зависимое от скорости повышение тонического рефлекса в ответ на растяжение. Это сопровождается высокими сухожильными и патологически- ми стопными рефлексами, а также нарушением волевого контроля движений [Lance J.W.,1980] 91 до 4 лет 4-7 лет 7-14 лет 14-20 лет старше 20 лет 1% 2% 7% 8% 16% 20% 11% 13% 9% 13% жен. муж. Рис. 2.3.18 Распределение пациентов по возрасту и полу Группа из 12 256 пациентов 20% 15% 10% 5% 0% Концептуальные основы метода Козявкина 37% 26% 14% 9% 6% 8% первый цикл второй цикл третий четвертый цикл более пяти пятый Рис. 2.3.19. Распределение пациентов по длительности курса реабилитации Группа из 12 256 пациентов |