Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
А - множественные влияния, идущие от триггерной точки (ТТ) в спинной мозг; Б - обратные влияния из спинного мозга на ТТ; В - иррадиация боли в отдаленный от мышцы участок тела (зону отраженной боли); Г - влияния на ТТ процедуры растяжения и обезболивания в зоне отраженной боли; Д - активирующие влияния от непрямой стимуляции ТТ; Е - влияние ТТ на висцеральную функцию Триггерная точка Прямые стимулы Непрямые стимулы • Острая перегрузка • Физическое утомление • Oзноб • Сильная травма • Другие триггерные точки • Заболевания внутренних органов (сердца, желчного пузыря и др.) • Артрит • Эмоциональные расстройства Спинной мозг Зона отраженной боли А Б В Г Е Д Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 87 Эта тенденция имеет место и при ДЦП. Система реабилитации по методу Козявкина предусматривает последовательное устранение ТТ. В результате снижается болевой синдром, возрастает подвижность в суставах. Деблокиро- вание суставов позвоночника, снижение мышечного напряжения, ликвидация болезненных ТТ является практической основой восстановительного лечения по этому методу реабилитации. 2.2.4. Морфо-функциональные основы восстановления вязко- эластических свойств соединительнотканных структур Соединительная ткань – важный структурный компонент тела, различные виды которой чрезвычайно распространены в организме. До 50% всего кол- лагена взрослого организма находится в составе костей и плотной соедини- тельной ткани. Плотная соединительнотканная ткань формирует сухожилия мышц, фиброзный слой капсул суставов‚ связки, апоневрозы, фасции и ее дериваты (межкостные перепонки, межмышечные перегородки, удерживатели сухожилий и др.). При длительном патологическом состоянии у больных ДЦП ретракции мышц сопутствует ретракция соединительнотканных структур, что усложняет кли- ническую картину поражения. Важным фактором‚ влияющим на вязко-эласти- ческие свойства соединительнотканных структур являются биомеханические свойства волокнистых структур внеклеточного матрикса. Структурами наибольшей прочности в соединительной ткани являются кол- лагеновые волокна, обладающие высокой устойчивостью к растяжению, Эти свойства определяются структурной организацией коллагена. В основе колла- гена – тройная спираль молекулы тропоколлагена, которая образует коллагено- вые фибриллы. Из многих параллельно связанных гликопротеинами фибрилл формируется коллагеновое волокно. При образовании коллагенового волок- на молекулы тропоколлагена образуют цепи и упаковываются так‚ что каждая молекула одной цепи смещена на четверть ее длины относительно молекулы соседней цепи (рис. 2.2.18). Такая специфическая упаковка молекул тропоколлагена опреде- ляет поперечную исчерченность коллагеновой фибриллы с перио- дичностью 65 нм, а также основные свойства коллагенового волокна: прочность и высокую устойчивость к растяжению. Иной принцип строения имеют эластические волокна. Из молекул эластина, соединенных попереч- ными связями, формируется элас- Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина Рис. 2.2.18. Схема упаковки поляризованных моле- кул тропоколлагена [Johnson K., 1991] 55 молекула тропоколлагена зазор тическая фибрилла. Упругая сеть эластических фибрилл способна восстанавливать исходную форму после деформации (рис. 2.2.19.). Эластические волокна имеются в коже‚ легких‚ кровеносных сосудах, хряще. Эти свойства основных волокон соединительной ткани определя- ют вязко-эластические свойства соединительнотканных структур‚ их способность к эластической и пластической деформации. Плас- тическая деформация обеспечи вает способность фасций и ее де ри ва тов к адаптивной смене направления и на пря жения, которые могут сохра- няться от нескольких часов до нескольких лет. Эластическая деформация фас- ций‚ связок‚ межпозвонковых дисков и других соединительнотканных структур позволяет восстанавливать их оригинальную форму и свойства. Так как среди клеток соединительной ткани имеются миофибробласты, спо- собные синтезировать гладкомышечные актины и миозины, их тенденция к сокращению создает дополнительные предпосылки к ретракции всех соедини- тельнотканных структур тела. Длительная ретракция в результате спазма либо отсутствия функции (напри- мер в результате обездвиживания сегмента‚ общей гипокинезии и гиподина- мии) или‚ напротив‚ длительной интенсивной физической нагрузки (гиперки- незии и гипердинамии) ведет к нарушению вязко-эластических свойств тканей. Одна из причин подобных изменений - нарушение микроциркуляции в брадит- рофных тканей и диффузионного питания аваскулярных структур (например‚ хрящей). Подобные изменения происходят и в других соединительнотканных струк- турах: капсулах суставов, связках, сухожилиях мышц‚ фасциях, апоневрозах. Изменение механических свойств этих структур ведет к нарушению работы мышц и суставов. Поэтому снижение степени ретракции соединительнотканных образований опорно-двигательного аппарата и нормализация их вязко-эластических свойств является важным компонентом реабилитации детей с церебральными пара- личами. В основу восстановления соединительнотканных структур по Методу Козявкина положен принцип воздействия на их физические и механические свойства с использованием адекватных факторов. Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина поперечные связи молекула эластина Рис. 2.2.19. Схема эластических фибрилл‚ восста- навливающих форму после деформации 9 Так, при всей жесткости своей структуры коллагеновые волокна обладают определенной сократимостью и растяжимостью. Растяжимость повышается за счет использования длительных малых сил и температурного режима. Растя- гивание с небольшой силой требует больше времени, но процент удлинения ткани после устранения растягивающего усилия выше. Продолжительное рас- тягивание с небольшой силой способствует повышению остаточной пластичес- кой деформации и механическому расслаблению удлиняемых структур [Warren C.G., 1971] 56 Важным фактором, улучшающим результат, является температурный режим во время растяжения и после устранения растягивающего усилия. Оптималь- ным является растягивание после прогревания тканей, так как повышение температуры снижает степень жесткости коллагеновых структур и повышает их растяжимость [Laban M.M., 1962] 57 [Rigby B., 1964] 58 . Для сохранения достиг- нутого удлинения не менее важно соблюдение режима охлаждения растяги- ваемых тканей. Охлаждение разогретых тканей (с восстановлением исходной температуры) до устранения растягивающих усилий позволяет коллагену при- способиться к новой длине [Lehmann J.F., 1970] 59 Поэтому лечение ДЦП по системе нейрореабилитации предусматривает дли- тельное растягивание соединительнотканных структур небольшой силой при разогревании тканей до терапевтической температуры. Для этого использу- ются массаж, лечебная гимнастика, кинезотерапия и мобилизация суставов в сочетании с воско-парафиновыми аппликациями. В результате возрастает пластичность капсул суставов, связок, фасций, вос- станавливается направление фасциальной тяги, оптимизируется передача усилий с мышцы на мышцу. Нормализуется также геометрия сосудов‚ восста- навливается микроциркуляторное русло всех соединительнотканных образова- ний‚ окружающих мышцы, оживляется обменно-трофическая функция тканей, которая осуществляется с участием соединительной ткани как посредника. В целом, важным условием нормализации вязко-эластических свойств соедини- тельнотканных структур является восстановление их архитектоники и пита- ния. Это направление является одним из приоритетных в системе реабилитации по Методу Козявкина. В ходе реабилитации возрастает подвижность в суставах, что является одним из объективных критериев эффективности проводимых ре- абилитационных воздействий. Представленные выше данные являются теоретическим обоснованием при- нципов восстановительного лечения двигательных нарушений, в том числе - при церебральных параличах. ДЦП представляет сложный симптомокомп- лекс моторных, когнитивных и речевых нарушений. Без основательных знаний патогенеза данного поражения, особенностей нарушений раннего моторного онтогенеза ребенка невозможно создать стройную последовательную систему восстановительного лечения. Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина 90 Создание новых систем восстановительного лечения базируется на сочетании двух основ медицины – науки и практики. С одной стороны новые достижения в науке направлены на усовершенствование практической помощи больным. С другой стороны, практический опыт врача может направить на развитие новых научных направлений, созданию новых методов лечения и реабилитации. Принципиально новые основы лечения ДЦП с применением нетрадиционных методов мануальной терапии пришла в медицину из практического опыта ра- боты доктора В.И.Козявкина. Однако только в сочетании с базисом научных данных – анатомии, нейрофизиологии, биомеханики, неврологии, ортопедии и других дисциплин эта технология из практического опыта преобразовалась в Метод Козявкина. Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 9 2.3. Концептуальные основы метода Козявкина Дети с церебральными параличами существенно отличаются по уровню мо- торного, психического и социального развития. Каждый случай ДЦП уника- лен‚ этиопатогенетические механизмы патологии различны‚ потому унифици- рованного метода физической реабилитации ДЦП не существует. Использование лишь классических методов далеко не во всех случаях ведет к желаемому результату, поэтому требуется гибкое сочетание традиционных и нетрадиционных методов медицинской и физической реабилитации. Именно объединение возможностей разных реабилитационных форм обеспечивает ус- пех восстановительного лечения этой сложной патологии. На таком принципе основываются ряд реабилитационных систем для детей с церебральными па- раличами. Одна из них - многокомпонентная система интенсивной нейрофи- зиологической реабилитации проф. В.И. Козявкина. Основа метода Козявкина – формирование в организме ребенка нового фун- кционального состояния путем активации пластических способностей мозга и стимуляции компенсаторных возможностей организма. Это достигается за счет сочетания комплексных воздействий‚ открывающих пути для дальнейшего мо- торного и психического развития ребенка. Конечная цель метода – улучшение качества жизни пациента. Высокая результативность новой системы реабилитации способствовала ее международному признанию. Более 17 тысяч пациентов из 52 стран мира про- шли курс лечения в Международной клинике восстановительного лечения в Трускавце и в Реабилитационном центре «Элита» во Львове (рис.2.3.1). Рис. 2.3.1. “География” пациентов Международной клиники восстановительного лечения. Концептуальные основы метода Козявкина 9 2.3.1. История создания и этапы развития метода Козявкина История создания и развития нового метода лечения охватывает период в четверть века. Начало было заложено еще в 80-х годах ХХ века. Автор мето- да Владимир Козявкин‚ специализировавшийся в неврологии‚ в комплексном лечении пациентов с патологией позвоночника и нервной системы, применял методы мануальной терапии. Многолетний опыт работы врача позволил устано- вить, что определенные приемы мобилизации позвоночника сопровождались нормализацией мышечного тонуса у пациентов. Этот практический опыт лег в основу биомеханической коррекции позвоночника для нормализации мышеч- ного тонуса у детей с различными формами церебральных параличей. Однако анатомо-физиологические особенности детского позвоночника не позволяли механически перенести методики классической мануальной тера- пии в педиатрическую практику. Поэтому была создана оригинальная техника полисегментарной биомеханической коррекции позвоночника, адаптирован- ная к особенностям детского организма. Впервые об эффективности нового метода реабилитации ДЦП было доложе- но в 1989 году на конгрессе мануальных терапевтов в Лондоне и на Всесоюзной научно - практической конференции по детской неврологии и психиатрии в Вильнюсе [Козявкин В.И.‚ 1989] 60 . Но- вый метод вызвал интерес врачей и научных работников бывшего Советс- кого Союза. В этом же году, медицин- ская комиссия 18-й московской кли- нической больницы под руководством проф. К.А. Семеновой, обследовав группу пациентов с церебральными параличами, пролеченных по дан- ному методу, подтвердила создание принципиально нового направления реабилитации этой тяжелой невроло- гической патологии. Для более широкого применения нового метода реабилитации 4 мая 1990 года в Украине‚ в г. Львове был открыт современный лечебно-реаби- литационный центр “Элита”. В цент- ре проходили лечение пациенты из Украины и других республик Союза. Информация о новом методе реаби- литации распространилась в сосед- ние страны Европы. В 1991 году на Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Рис.2.3.2. Институт проблем медицинской ре- абилитации. Основан в 1996 году (Трускавец) 9 курс реабилитации во Львов прибыла первая группа пациентов из Германии и Франции. Стабильные положительные результаты восстановительного лечения способствовали возрастанию потока больных разного возраста с последствия- ми органических поражений нервной системы. С 1993 года регулярно, дважды в месяц специальным чартерным авиарейсом из Германии прибывали группы пациентов на курс реабилитации по методу Козявкина. Постановлением Кабинета Министров Украины № 622-р от 20 августа 1993 года метод был официально признан в Украине и рекомендован к внедрению в практику лечебно-реабилитационных учреждений. В 1996 году для расширения спектра научных исследований, направленных на усовершенствование метода и создание новых реабилитационных про- грамм, был создан Институт проблем медицинской реабилитации. Для распро- странения передового опыта на его базе был открыт филиал Киевской кафед- ры медицинской реабилитации и физиотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Шупика. С 1999 года, более 350 украинских и зарубежных врачей разных специальностей прошли курсы тематического усовершенствования и ознакомились с опытом интенсивной нейрореабилитации пациентов с органическими поражениями мозга. Результативность и эффективность нового метода реабилитации способс- твовала признанию его не только в Ук- раине, но и далеко за ее пределами [Del Bello F., 2000] 61 . Описывая современные консервативные методики лечения де- тей с церебральными параличами, из- вестный немецкий ортопед проф. Фриц Нитард в энциклопедическом издании по детской ортопедии отнес метод Козявкина к четырем наиболее эффек- тивным методам лечения этой сложной патологии [Niethard F.U., 1997] 62 За выдающиеся достижения в области медицинской реабилитации в 1999 году группе научных работников и врачей, которую возглавлял проф. В. Козявкин, присвоена Государственная премия Ук- раины в области науки и техники. В 2001 году автору нового метода реабилита- ции присвоено звание Героя Украины. В июне 2003 года в Трускавце введе- на в действие Международная клиника восстановительного лечения, которая Концептуальные основы метода Козявкина Рис.2.3.3. В энциклопедическом издании по детской ортопедии Метод Козявкина включен в четверку наиболее эффективных в мире методов лечения ДЦП 9 открыла новые возможности для дальнейшего развития и совершенствования системы реабилитации. Рис.2.3.4. Международная клиника восстановительного лечения (Трускавец) 2.3.2. Основные блоки системы реабилитации Система реабилитации по методу Козявкина состоит из двух основных под- систем: подсистемы интенсивной коррекции и подсистемы стабилизации и потенцирования эффекта. Интенсивная коррекция проводится в условиях реабилитационного центра и продолжается две недели. В период стабилизации и потенцирования эффекта лечение продолжается в домашних условиях по рекомендациям лечащих вра- чей. Продолжительность этого периода – от 6 до 12 месяцев, после чего боль- ному по показаниям может быть рекомендован повторный курс интенсивной коррекции [Козявкин В.И., 1995] 63 В основе системы интенсивной реабилитации – многокомпонентный подход с применением разнообразных методов воздействия‚ когда действие одних ме- тодик дополняет и потенцирует действие других. Основной комплекс лечебных мероприятий включает: биомеханическую кор- рекцию позвоночника, мобилизацию суставов конечностей, рефлексотерапию, мобилизирующую гимнастику, специальную систему массажа, ритмическую гимнастику, апитерапию и механотерапию (рис.2.3.5). Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 9 Биомеханическая коррекция позвоночника. Основой системы интенсивной реабилитации является оригинальная мето- дика полисегментарной биомеханической коррекции позвоночника, разрабо- танная проф. В.И. Козявкиным. Она направлена на устранение функциональ- ных блокад суставов позвоночника и восстановление их нормальной функции [Козявкин В.И., 1992] 64 Восстановление движений в ключевых регионах позвоноч- ника обеспе-чивается спирале- видной ротационной техникой. В СИНР используется полисег- ментарное мануальное воздейс- твие на суставы позвоночника с нетрадиционным направлени- ем ротационных приемов (“дор- сальная ротация”) [Kozyavkin V., 1996] 65 . Основа техники – инвер- сионное (с измененным направ- лением) скручивание позвоноч- ника с первичным акцентом на внутренние мышечные спирали тела‚ так как именно входящие в их состав мышцы наиболее часто находятся в состоянии гипертонуса. Пациент Рис 2.3.5. Мультимодальная реабилитационная концепция Метода Козявкина |