Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
A В С Е D Этапы становления теории системы движения 0 таве определяется формой его суставных поверхностей, которая окончательно моделируется с началом стояния и передвижения. Сумочно-связочный компонент обеспечивает стабилизацию сустава. Сте- пень натяжения капсулы сустава, ход и натяжение связок направляет движения или ограничивает их в определенных плоскостях. Основные элементы сустава представлены на рис.2.1.3. Мышечный компонент обеспечивает направленные движения кинемати- ческого звена и укрепляет сустав совместно с сухожилием. Основу скелетной мышцы составляют экстрафузальные мышечные волокна. Местами параллель- но им расположены интрафузальные мышечные волокна, заключенные в со- единительнотканную капсулу мышечного веретена. Экстрафузальные мышеч- ные волокна являются рабочей основой мышцы, а интрафузальные мышечные волокна - рабочей основой мышечного веретена. Вместе с сухожильным ор- ганом, оплетающим сухожилие, мышечное веретено поставляет в мозг инфор- мацию о состоянии скелетной мышцы. При этом нервные рецепторы веретена реагируют на сокращение мышцы, сухожильные рецепторы – на растяжение сухожилия. Ответную реакцию мышцы определяют экстрафузальные мышеч- ные волокна. Кроме мышечных веретен и сухожильных органов сустав обслуживает целая группа суставных рецепторов. Различаясь структурой и местом располо- жения, они предоставляют тонкую информацию о состоянии системы движе- ния. Так, о положении сустава, внутрисуставном давлении и угловой скорости движения информируют медленно адаптирующиеся окончания Руффини. Об ускорении движения оперативно информируют тельца Фатер-Пачини; они ак- тивируются при быстром движении независимо от его направления. Натяжения Рис. 2.1.3. Схема сустава (на примере тазобедренного) Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина костный компонент капсула сустава суставной хрящ полость сустава внутрисуставная связка в связках контролируют медленно адаптирующиеся окончания Гольджи, похо- жие на сухожильные рецепторы. Незаменимую информацию для системы движения представляют также кож- ные рецепторы. Они включают тактильные рецепторы (диски Меркеля, тель- ца Майсснера, тельца Пачини), температурные (колбы Краузе, тельца Руфини) и болевые (связанные нервные окончания, свободные нервные окончания). Часть из них расположена у поверхности (диски Меркеля, тельца Мейсснера), часть - в глубине кожи (окончания Руффини, тельца Пачини). Диски Меркеля чувствительны к вертикальному давлению и генерируют быстрый, но кратков- ременный начальный потенциал действия. Тельца Пачини относятся к быстро адаптирующимся рецепторам, которые реагируют на быстро изменяющееся давление. Тельца Майсснера чувствительны к локальному давлению, но их по- тенциал действия быстро затухает. На растяжение кожи в одном направлении реагируют окончания Руффини. Особенно много кожных механорецепторов в области кистей и подошв. Таким образом, рецепторы несут в центры информацию от кожи, мышц, су- хожилий, связок, капсул суставов, фасций, апоневрозов и др. Интеграция всех афферентных сигналов обеспечивает восприятие положения и движения тела [Moberg E., 1983] 8 . Следовательно, нервная система использует всю доступную ей информацию от рецепторного аппарата (рис.2.1.4.). Именно сенсорным коррекциям принадлежит важная роль в формировании конечного двигательного акта. Качество исполнения движений и их соответс- Рис. 2.1.4. Схема афферентных систем, формирующих проприоцептивное чувство для адекватной двигательной реакции. мозжечок поза вестибулярный аппарат мышечные веретена сухожильные органы суставные рецепторы кожные рецепторы Центральные двигательные команды суставные углы Проприоцепия: восприятие движения, позы, силы, положения Центральная сомато-сенсорная интеграция Этапы становления теории системы движения твие цели контролируется ЦНС с системой обратной связи с помощью афферен- тных сигналов от мышц. Так как количество афферентных сигналов к мозгу зна- чительно превышает число сигналов эфферентных, то выбор движений в такой ситуации осуществляется по принципу «общего конечного пути» [Sherrington C.S., 1969] 9 . В основе однозначного ответа на многочисленные раздражители лежит принцип шеррингтоновской «лейки». К двигательному нейрону спинно- го мозга стекаются афферентные сигналы от разнообразных рецепторов; эти сигналы, конвергируя, направляются в единый структурно ограниченный эф- ферентный канал. Через ряд промежуточных путей механизм конвергенции завершается, собирая сигналы в об- щую воронку (рис.2.1.5). В целом, двигательный анализатор - это сложная система, передающая и обрабатывающая информацию от рецепторов опорно-двигательного аппарата и участвующая в организа- ции и реализации координированных движений. Как и другие анализаторы, мы- шечный анализатор состоит из трех отделов: воспринимающего (пери- ферического), проводникового и коркового. Рецепторы воспринима- ющего отдела расположены в мыш- цах, сухожилиях, связках, капсулах суставов, надкостнице. Альфа- и гамма- мотонейроны спинного моз- га, получая регулирующие влияния от структур головного мозга, шлют команды к мышцам. Эти команды корректируются проприорецепторами мышц, сухожилий, капсул суставов. Ре- гуляция движений обеспечивается содружественной деятельностью всех не- рвных структур (рис. 2.1.6). Безусловно, процесс управления движениями сложнее любой схемы; он включает системы регуляции мышечного тонуса, сохранения равновесия тела, текущее и аварийное нервно-мышечное обеспечение положений и движений тела и др. Но схемы позволяют приблизиться к пониманию сложного через упрощение. Освоение и совершенствование движений – сложная, многоплановая задача. В целостном двигательном акте все характеристики движения взаимосвязаны. Однако при обучении пациентов с ДЦП следует акцентировать внимание на основные двигательные нарушения. При овладении и совершенствовании дви- жений необходимо исходить не только из биомеханической целесообразности, Рис. 2.1.5. Схема «лейки» Шеррингтона. афферентные клетки спинальных ганглиев промежуточные нейроны мотонейрон мышца Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Рис.2.1.6. Общая схема анализатора движений К- кора головного мозга; СПС - стриопаллидарная система; Т- таламус; СМ - средний мозг; ПМ - продолговатый мозг; М- мозжечок; СПМ спинной мозг; ПТ- пирамидный тракт; 1- мышечное веретено; 2- сухожильный орган; 3- суставные рецепторы; 4- спинальный ганглий но обязательно учитывать будущие кинематические возможности. Также как спортсмен, овладевая спортивной техникой, должен совершенствовать мы- шечное чувство, остроту зрительных и слуховых восприятий, чувство равно- весия и специфические качества, связанные со специализированной соревно- вательной деятельностью, так и при обучении и восстановлении нарушенных движений у пациентов с церебральными параличами необходима специальная тренировка анализаторов, которым принадлежит ведущая роль в данной дви- гательной деятельности. Без этого любая биомеханически целесообразная тех- ника движений превращается в формальные двигательные акты и не приводит к стабильным результатам [Келлер В.С., 1993] 10 Этапы становления теории системы движения 2 Мануальные, тепловые, аппаратные и другие воздействия на все виды рецеп- торов с учетом специфики их реакции позволяют активировать систему дви- жения, что является одной из составляющих успеха реабилитации по Методу Козявкина. Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 2.2. Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина Органическое поражение нервной системы при церебральных параличах со- провождается вторичными изменениями со стороны опорно-двигательного ап- парата и других систем организма. Первичные нарушения нервной регуляции при ДЦП определяют спазмирование и укорочение мышц, ведущее к развитию мышечных контрактур и формированию асимметрии тела. Другим важным звеном патогенеза ДЦП является изменение проприоцептив- ных систем, обеспечивающих кинестетическую чувствительность. Чрезмерное мышечное напряжение снижает сенсорное осознание мира, повышает арте- риальное давление, ограничивает движения, повышает риск травматизации [Larson L.A., 1973] 11 Искажению потока проприоцептивной информации к структурам головного мозга способствует также наличие при ДЦП функциональных блокад суставов. Блокады суставов позвоночника поддерживают патологическую афферента- цию, однако большинство исследователей проблемы ДЦП этим блокадам не уделяло должного внимания. Согласно модели функциональных блокад позвоночных двигательных сегмен- тов (ПДС), предложенной Родом Дишманом [Dishman R., 1985] 12 и дополненной Чарльзом Ланцом [Lantz C. A., 1995] 13 , ограничения движений позвоночника вызывают целый комплекс изменений‚ включающих патологическую афферен- тацию от чувствительных нервных оконча ний позвоночного сегмента, мышеч- ные, сухожильные и сосудистые нарушения. Эти нарушения могут вызывать сопутствующие воспалительные реакции, структурные, функциональные и биохимические изменения (рис. 2.2.1). Среди причин развития функциональных блокад суставов позвоночника при церебральных параличах важную роль играют иммобилизация определенных отделов позвоночника и повышенная нагрузка на суставы функционирующих отделов. Иммобилизация позвоночного двигательного сегмента (ПДС) обуслов- лена постоянно действующим спазмом мышц. Это определяет изменение кон- фигурации позвоночника‚ нарушение его биомеханических функций, появле- ние зон повышенной нагрузки и перегрузки соседних отделов позвоночника. Установлено, что при ДЦП функциональные блокады не ограничиваются од- ним позвоночным сегментом, а захватывают несколько уровней [Козявкин В.И. 1996] 14 . Полисегментарные блокады позвоночника выключают определенный отдел позвоночника‚ нарушают функцию сегментов спинного мозга и негатив- но влияют на связанные с ними системы. Наличие функциональных блокад может приводить к нарушению вертикальных связей сегментов спинного мозга Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина с иерархически более высокими уровнями – стволом, мозжечком, базальными ганглиями‚ корой конечного мозга. В связи с этим функциональные блокады суставов не являются проблемой местного значения, а сопровождаются изменениями других функций организ- ма. Нарушение контроля движений затрудняет моторное обучение ребенка с ДЦП или задерживает его на определенной стадии двигательного развития. Наличие функциональных блокад позвоночника способствует закреплению па- тологического двигательного стереотипа: формируется порочный круг, разо- рвать который – сложная задача реабилитации. Определенный оптимизм в решение этой задачи вселяет постепенность раз- вития функциональных блокад суставов. Так, Стоддард выделяет пять степе- ней функциональных блокад – от нулевой с отсутствием любой подвижности до IV степени с повышенной подвижностью [Stoddard A.‚ 1978] 15 . А.Б.Ситтель дополнительно выделяет еще четыре степени функциональных блокад по на- растающей степени их жесткости [Ситтель А.Б., 1998] 16 . Причем у детей чаще отмечены мягкие формы блокад ”с обратной отдачей в исходное положение”. Поэтому эффект деблокирования суставов наиболее ощутим до развития дис- трофических изменений элементов сустава. Это еще раз подтверждает воз- можность и необходимость ранней коррекции функциональных блокад суста- вов при ДЦП, а также у детей группы риска. Рис. 2.2.1 Многокомпонентная модель функциональ ных бло кад позвоночных двигательных сегментов [Lantz C. A., 1995] 12 Воспалительные реакции Структурные изменения Биохимические изменения Функциональые функций патологическая афферентация изменения мышц изменения сухожилий и связок сосудистые изменения Порочный круг Нарушение движения позвонков Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 67 Теоретическое обоснование и практическое применение метода Козявкина строится на оценке принципов организации и функционирования систем ор- ганизма. Задачи реабилитации пациентов с ДЦП решаются в процессе поиска оптимальных путей восстановления пораженных структур. Этому способствует учет возрастных и индивидуальных особенностей строения и функционирова- ния различных структур опорно-двигательного аппарата и‚ прежде всего‚ поз- воночника. Рис. 2.2.2. Новое функциональное состояние улучшает возможности моторого и психо- речевого развития ребенка моторного развития психо-речевых функций Улучшение Нормализация мышечного тонуса кровообращения обмена веществ трофики тканей Новое функциональное состояние Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации С целью коррекции суставно-связочной системы при церебральных пара- личах разработана авторская методика биомеханической коррекции суставов позвоночника и конечностей [Козявкин В.И., 1989] 17 . Эта оригинальная мето- дика‚ являясь основой реабилитации по методу Козявкина‚ устраняет функ- циональные блокады позвоночных двигательных сегментов, восстанавливает подвижность суставов и открывает “ворота” потоку проприоцептивной инфор- мации в ЦНС. Положительные эффекты методики не ограничиваются восстановлением подвижности суставов. Вслед за этим нормализуется работа других систем и формируется новое функциональное состояние организма. Клинически это проявляется нормализацией мышечного тонуса, повышением уровня кровос- набжения тканей, активацией обмена веществ и трофики тканей. В результате существенно расширяются возможности ребенка к дальнейшему моторному, когнитивному и речевому развитию (рис. 2.2.2). Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина 2.2.1. Позвоночный столб как объект биомеханической коррекции Биомеханическая коррекция позвоночника – основной блок восстановитель- ного лечения по методу Козявкина основывается на специфике строения и функционирования позвоночника человека с учетом его возрастных и индиви- дуальных особенностей. Возрастная специфика позвоночника определяет его функциональные воз- можности. Индивидуальные особенности позвоночника напрямую связаны с путями его развития, нарушение которых может вести к развитию структурных аномалий позвоночника. Видовая специфика позвоночника человека связана с вертикальным положением тела‚ что определяет с ранних этапов развития иное, чем у четвероногих‚ взаимоотношение с гравитационным полем Земли. Позвоночник человека формируется вокруг спинной струны (дорсальной хорды) из первичных сегментов тела – сомитов. Сомиты – парные закладки по бокам от хорды и нервной трубки‚ делятся на три участка: дерматом, миотом и склеротом. Миотом‚ промежуточный участок сомитов‚ служит источником развития скелетной мускулатуры, дерматом – соединительнотканной основы кожи, а склеротом, прилежащий к нервной трубке, является основой развития хрящевой и костной тканей. Сомиты ориентированы вдоль продольной оси тела Рис. 2.2.3. Схема положения дорсальной хорды, определяющей пространственную ориентацию скелетогенных тканей [Grey’s Anatomy, 1995] 19 нервная трубка дорсальная хорда мигрирующие клетки склеротома Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 9 и сегментированы в кранио-каудальном направлении. Сегментация завершает- ся к 35-му дню гестации образованием 43-44 пар сомитов [Пэттен Б. М.,1959] 18 Активность клеток склеротомной части сомитов, формирующих скелет‚ ин- дуцируется хордой и спинным мозгом. Хотя клетки склеротома обладают хон- дрогенными свойствами, их участие в формировании элементов осевого ске- лета зависит от индукционных влияний со стороны хорды и вентральной части спинного мозга [Holtzer H., 1953] 20 . Спинной мозг влияет на миграцию клеток склеротома. Хорда определяет пространственную ориентацию скелетогенных тканей‚ предоставляя важную позиционную информацию для скелетогенной ткани о точном местоположении ее в пространстве, то есть служит осью, опре- деляющей направление дифференцировки скелетогенной ткани (рис. 2.2.3). Наличие оси, вдоль которой дифференцируются клетки, и полярности, слу- жащей направлением, в котором измеряется позиционная информация, явля- ются универсальным для всего живого мира механизмом пространственной организации системы [Wolpert L., 1972] 21 . Хорда‚ как исходная форма позво- ночника и первичная ось тела‚ относится у человека к провизорным структу- рам, происхождение которых уходит в глубокое прошлое и отражает важный биогенетический закон, открытый Эрнстом Геккелем, согласно которому черты филогенеза повторяются в онтогенезе. Дорсальная хорда остается как посто- янный осевой орган у некоторых низших позвоночных. У млекопитающих на Рис. 2.2.4. Схема развития тел позвонков и межпозвонковых дисков. Положение дорсальной хорды (черный тяж) определяет пространственную ориентацию скелетогенных тканей [Пэттен Б.М., 1959] 18 уровне тел позвонков имеется лишь перетяжка, и только в центральном отделе межпозвонкового диска сохраняется фрагмент хорды (рис. 2.2.4). Этот остаток хорды в межпозвонковых дисках составляет основу студенистого ядра у четвероногих и на ранних стадиях развития позвоночника у человека. После выполнения программы развития нотохордальные клетки студенисто- го ядра у человека подвергаются редукции‚ и на территории межпозвонкового диска за счет разрастания внутреннего слоя фиброзного кольца формируется Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина |