Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
Рис.1.3.4. Ботокс блокирует выделение ацетилхолина пресинаптической мембранной Cинаптическая щель Aксон Aцетилхолин Рецептор Мышца Ботулин Принципы лечения ДЦП Важно подчеркнуть, что различные методы медикаментозного лечения ДЦП являются симптоматическим и могут быть лишь дополнением к общей схеме реабилитации пациентов с церебральными параличами. 1.3.3. Хирургические методы лечения ДЦП Хирургические операции при ДЦП обычно направлены на устранение кост- ных деформаций‚ удлинение сухожилий мышц‚ связок‚ фасций. Цель этих опе- раций – улучшить локомоции пациентов, имеющих потенциальную возможность к самостоятельной ходьбе. Для детей, не имеющих перспективы ходить само- стоятельно, оперативное вмешательство направлено на устранение болевых синдромов и повышение способности к самообслуживанию. Наиболее распространенными являются операции, направленные на исправ- ление сколиотических деформаций позвоночника‚ устранение дислокации в тазобедренных суставах‚ изменение мест прикрепления сухожилий‚ снижения дисбаланса спазмированых мышц и т.д. В отдельных случаях для коррекции биомеханической оси кинематического звена показана остеотомия. В настоящее время еще не выработана единая точка зрения относительно оп- тимального времени проведения хирургического лечения. Согласно существу- ющим рекомендациям, при решении вопроса о целесообразности проведения операции необходимо учитывать степень зрелости нервной системы, наличие потенциала к развитию самостоятельной ходьбы, а также темпов прогрессиро- вания деформаций [Murphy N.A., 2006] 40 Вопрос об эффективности хирургического вмешательства при ДЦП остает- ся спорным. В рамках научной программы по оценке эффективности разных методов лечения американской академией церебральных параличей был про- веден анализ опыта применения аддуктотомии для профилактики подвыви- ха тазобедренного сустава при ДЦП [Stott N.S., 2004] 41 . После аддуктотомии положительный эффект при подвывихах тазобедренных суставов по данным рентгенографии отмечен только в 32 % случаев (168 из 530 наблюдений). Было также установлено, что в настоящее время нет ни одного достоверного иссле- дования, убедительно доказывающего улучшение объема движений в суставе и повышения качества жизни пациентов после аддуктотомии. В последнее время наряду с традиционными ортопедическими операциями непосредственно на сухожилиях спазмированных мышцах и суставах все шире применяются методы функциональной нейрохирургии. В США используется се- лективная дорзальная ризотомия с хирургической перерезкой 70-90% задних корешков L2-S1 уровней [Peacock W.J., 1982] 42 . У отдельных пациентов с ДЦП ризотомия помогает снизить спастику мышц и повысить способность сидеть, стоять или ходить. Однако операция требует тщательной оценки ее перспек- тивности у пациентов, поскольку осложнением может быть мышечная слабость и существенное повышение бытовой и социальной зависимости пациента. Заслуживает также внимания метод длительного интратекального введе- ния препарата баклофен, который представляет производное гамма-амино- масляной кислоты. Баклофен действует преимущественно на уровне спинного мозга: связываясь с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты‚ он снижает действие возбуждающих нейротрансмиттеров. Баклофен вводится в подпаутинное пространство спинного мозга с помощью инфузионной системы, включающей помпу, имплантируемую в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, и катетер, проводимый в подпаутинное пространство ниже конуса спинного мозга (рис.1.3.5). Помпа обеспечивает непрерывное поступление препарата в спинномозговую жидкость. Контроль дозы осуществляется посредством внешнего программирующего устройства. Резервуар помпы пополняется каждые 3 месяца путем чрезкожной инъекции. Данная методика имеет ряд преимуществ‚ так как препарат в необходимой дозе доставляется ликвором непосредственно к спинному мозгу. Имеется од- нако мнение‚ что методы интратекального введения баклофена и селективной дорзальной ризотомии максимально действенны только при нефиксирован- ных рефлекторных контрактурах (возникающих при ортоградном положении больного в результате гиперспастичности и дисбаланса мышц-синергистов) и малоэффективны при фиксированных деформациях конечностей [Лильин E.T., 1999] 43 Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема Рис. 1.3.5. Баклофеновый насос дает возможность вводить препараты непосредственно в подпаутинное пространство спинного мозга Порт для пополнения содержимого Катетер Существующие методы хирургического лечения церебральных параличей требуют дальнейшего изучения для уточнения показаний и противопоказаний к их применению с учетом возраста и клинической формы ДЦП. При выборе метода лечения детей с ДЦП не лишне помнить слова, вынесенные в эпиграф книги известного американского ортопеда, специалиста по хирургическому лечению больных ДЦП Юджина Блека «The decision is more important that the incision» (Решение - более важно, чем разрез) [Bleck E., 1987] 44 47 Литература: 1 Little W.J. Course of Lectures on the Deformities of the Human Frame // Lancet – 1843.- 1.- P. 318-322. 2 Little W.J. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature birht, and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition of the child, especially in relation to deformities // Trans Obstet Soc. London.- 1862.- 3.- P. 293-344. 3 Kavcic A., Vodusek D.B. A historical perspective on cerebral palsy as a concept and a diagnosis // European Journal of Neurology.- 2005.- 12.– P. 582 – 587 4 Шекспир У. Король Ричард III.; Юлий Цезарь: Пьесы пер. с англ. АСТ, 2003 5 Osler W. The cerebral palsies of children: A clinical study from the infirmary for nervous diseases. Philadelphia: Blackiston, 1889. 6 Freud S. Die Infantile Cerebrallähmung. In: Nothnagel H. ed. Specielle Pathologie und Therapie.- Bd IX.- Teil III.- Vi- enna:Holder, 1897. – S1-327. 7 Amile-Tison C., Cabrol D., Shnider S. Brain damage: birth asphyxia, birth trauma and fetal compromise. In Amiel-Tis- con C., Steward A. eds. The Newborn Infant. One Brain for Life. Les Editions INSERM.- Paris, 1994.– P.111-121. 8 Freud S. Zur Kenntniss der cerebralen Diplegien des Kindersalters. Franz Deuticke, Leipzig und Wien, 1893. 9 Phelps W.M. The Cerebral Palsies. In: Nelson W.E., ed Mitchell-Nelson Textbook of Pediatrics, 4th edn, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1947.- P.1111-1116. 10 MacKeith R.C., MacKenzie I.C.K, Polani P.E.: The Little Club. Memorandum on terminology and classification of cerebral palsy //Cerebral Palsy Bull.- 1959.- N1(5).- P. 27-35. 11 Семенова К.А. Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детского церебрального паралича. -М.:Медицина, 1972.- 328 с. 12 Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжская Н.М. Руководство по неврологии детского возраста. – К.: Здоров’я, 1980. – 528 с. 13 Козявкин В.И., Бабадаглы М.А., Ткаченко С.К., Качмар О.А. Детские церебральные параличи. Основы клинической и реабилитационной диагностики, Львов: Медицина Світу, 1999.- 295 с. 14 Козявкин В.И. Структурно-функциональные нарушения церебральных и спинальных структур при детском церебральном параличе и система реабилитации этих больных. Автореф дис.. д-ра мед. наук: 14.01.15. - Харьков,1996. 15 Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D. Proposed Definition and Clas- sification of Cerebral Palsy // Journal of Developmental Medicine and Child Neurology.- 2005.- N47.- P.571-576. 16 Мартинюк В.Ю., Моісеєнко Р.О., Зінченко С.М. Медико- організаційні технології в удосконаленні допомоги дітям з патологією нервової системи / Основи медико- соціальної реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи, К.: Інтермед, 2005. 17 How many people have cerebral palsy? United Cerebral Palsy (Электронный ресурс) Режим доступа – URL: http:// www.ucp.org/document.cfm/447#howmany, доступен: апрель 2006. 18 Pharoah P. Epidemiology of Cerebral Palsy in England and Scotland // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.- 1998.- N79.- P. 21-25. 19 Odding E., Roebroeck M.E., Stam H.J. The epidemiology of cerebral palsy: Incidence, impairments and risk factors // Disabil Rehabil.- 2006.- N28(4).- P. 183-191. 20 Nelson K.B., Ellenberg J.H. Antecendts of cerebral palsy: Multivariative analysis of risk // N Engl J Med.- 1986.- 315.- P. 81-6. 21 Badawi N., Kurinczuk J.J., Keogh J.M., Alessandri L.M., O’Sullivan F., Burton P.R., et al.. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study // BMJ.- 1998.- N317.- P.1554– 1558. 22 Hankins G.D.V., Speer M. Defining the Pathogenesis and Pathophysiology of Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy // Obstetrics and Gynecology.- 2003.- N102.- P.628-636. 23 MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: inter- national consensus statement // BMJ.– 1999.- N 319.- P.1054-1059. 24 Volpe J.J.: Neurology of the Newborn. 4th ed. WB Saunders, 2001. 25 Michael E.M. Developmental Vulnerability and Resilience in extremely preterm infants // JAMA.- 2004.- N292.- P.2399-2401. 26 Taylor F, National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U.S.). Cerebral palsy: hope through research. (Электронний ресурс) Способ доступа URL: http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/detail_cerebral_ palsy.htm, был доступен: апрель 2006. 27 Sussman M. D. The diplegic child. Evaluation and management. Rosemont, Il: American Academy of Orthopaedic Surgery. 1992. – 512 p. Принципы лечения ДЦП 28 Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста.- М.: Медицина,1986. – 464 с. 29 Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста.- К.: Здоров’я.-1980.– 528 с. 30 Бадалян Л.О.,Журба Л.Т.,Тимонина О.В. Детские церебральные параличи.- К.:Здоров’я -1988. –228 с. 31 Cook R., Tessier A., Klein M. Adapting Early Childhood Curricula for Children in Inclusive Settings.- New Jersey, New York: Prentice-Hall, 1996. 32 Семенова К. А. Детские церебральные параличи /Неврология детского возраста. Под ред. Шанько Г.Г. – М.: Выш. Шк.,1990. 33 Козявкін В.І. Основи системи інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації пацієнтів з дитячим церебральним паралічем (ДЦП) // Український вісник психоневрології.- 1995.-Т.№3.- Вип.2 (6).- С.376-378. 34 Bobath K., Bobath B. The neuro-developmental treatment. In Scrutton D (Eds.) Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. Philadephia: JB Lippincott, 1984.- P.6-18. 35 What is Reflexlocomotion and how does it work ? (Электронный ресурс) Internationale Vojta Gesellschaft e.V. Способ доступа: URL: http://www.vojta.com, был доступен: сентябрь 2005. 36 Conductive Education. (Электронный ресурс) Способ доступа URL: http://www.peto.hu,был доступен: март 2006. 37 Барер А.С., Коробова А.А., Абрикосова М.А., Ащеулова Е.Н., Гноевая Н.К., Иоффе Л.А., Кузнецов B.C., Мураховский К.И., Овсянников А.В., Стойда Ю.М., Тихомиров Е.П. Физиологический эффект нагрузочного костюма как средства профилактики неблагоприятного действия невесомости // Космическая биология и авиакосмическая медицина. 4-я Всесоюзная конференция. Тез. докладов. Калуга.- 1972.- Т.1.- С.165-168. 38 Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. - М.: Антидор, 1999. 39 Park E.S., Rha D.W. Botulinum toxin type A injection for management of upper limb spasticity in children with cer- ebral palsy: a literature review // Yonsei Med J. 2006.- Oct31.- 47(5).- P. 589-603. 40 Murphy N.A., Hoff C., Jorgensen T., Norlin C., Firth S., Young P.C. A national perspective of surgery in children with cerebral palsy //Pediatr Rehabil.- 2006.- 9(3).- P. 293-300. 41 Stott N.S., Piedrahita L. Effects of surgical adductor releases for hip subluxation in cerebral palsy: an AACPDM evi- dence report // Dev Med Child Neurol.- 2004.- 46(9).- P.628-645. 42 Peacock W.J. et al. Selective posterior rhizotomy for reflex ofspasticity in cerebral palsy // S. Afr. Med. J.- 1982.- Vol.62.- P. 119-124. 43 Лильин E.T., Степанченко О.В., Бриль А.Г. Современные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных с детским церебральным параличом //Детский Доктор, 1999.- 2.- С.27-29. 44 Bleck E. Orthopedic Management in Cerebral Palsy (Clinics in Developmental Medicine) Mac Keith Press, Cambridge: University Press, 1987. Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема 9 Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 0 2.1 Этапы становления теории системы движения ДЦП - сложная многогранная патология, обусловленная органическим пора- жениям нервной системы. В связи с тем, что церебральные параличи клини- чески проявляются разнообразными двигательными, речевыми и психически- ми расстройствами, патология требует ранней диагностики и ранних лечеб- но-реабилитационных мер. Эти меры должны строиться с учетом принципов организации систем движений. Первые концепции механизмов по- стро е ния дви же ний бы ли ос но ва ны на принципе безус лов ных реф лек сов: движение расцени ва лось как пос ле- довательность более прос тых дви- гательных рефлек сов, а реф лекторная дуга счита лась ос нов ным элементом слож но го фи зи оло гического процесса. Основоположник теории рефлекторной деятельной мозга И.М.Сеченов гени- ально угадал и последовательно пока- зал, что все произвольные движения и психические процессы являются отра- жением объективных явлений, влияющих на человека, то есть по сути своей являются рефлекторными. И.П.Павлов, развивая идеи И.М.Сеченова, сформулировал осно- вы рефлекторной теории – принципы детерминизма, структурности, ана- лиза, синтеза и установил закономер- ности высшей нервной деятельности человека. Последующая разработка теории движений строилась на идее условных рефлексов как основе совер- шенствования двигательной деятель- ности. Дальнейшее развитие рефлекторной теории И.М.Сеченова и учения о высшей нервной деятельности И.П.Павлова вы- явили разрыв между представлениями о роли периферии и центра. Павлов Иван Петрович (1849- 1936) основоположник науки о высшей нервной деятельности Сеченов Иван Михайлович (1829- 1905) основоположник теории рефлекторной деятельной мозга Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Этапы становления теории системы движения Русский физиолог Н.Е.Введенский, отводя биотоки от мышцы человека, впервые прослушал ритмику возбужде- ния в нерве и установил важную роль частоты ритми ческих стимулов в отве- те биосистем. Учение о местном неко- леблющемся возбуждении на рубеже XIX - XX веков казалось необычным. Н.Е.Введенский ввел понятие “лабиль- ность” или функциональная подвиж- ность. На нервах и мышцах было по- казано понижение возбудимости и проводимости ткани в результате ее чрезмерно сильного раздражения и сформулирована те ория парабиоза, как универсальной реакции живого ор га- низма на изменение факторов среды. Введенский сравнивал парабиоз с оста- новленной волной возбуждения. Оказалось, что если раздражитель превыша- ет уровень лабильности ткани, то возбуждение может стать локализованным и развивается торможение, то есть торможение по своей сути является модифи- кацией возбуждения. Так впервые был поставлен вопрос о единстве основных нервных процессов – возбуждения и торможения. С доказательством трехфазности реагирования живых организмов и наличия парабиоза в мик ро интервалах времени стало оче видным единство трех основ- ных нервных процессов возбуждения, тор можения и покоя. В результате наш ли свое объяснение вопросы па рабиотического торможения и мест ного неколеба- тельного возбуждения, торможения в центрах на одиночное раздражение, спо- собность слабых раздражителей повышать готовность тканей к последующей деятельности и др. Это оказало влияние на понимание принципов реагирова- ния нервной системы на стимулы. Ученик Н.Е Введенского А.А.Ухтомский разработал фундаментальное уче- ние о доминанте (лат. dominans - господствующий) и установил связь нового понятия с теорией парабиоза Н.Е.Введенского. Массивный поток импульсов, создающий очаг возбуждения в мозге, вызывает торможение вегетативных и других функций, не участвующих в доминантной реализации. Характерными чертами доминанты являются: повышение возбудимости доминантного центра, стойкость этого возбуждения во времени, возможность его суммации. Откры- тие доминанты показало, что конечный результат рефлекторной реакции ор- ганизма определяется не только импульсами от рецепторов к эффектору (со- гласно классическим представле-ниям о рефлекторных дугах), но во многом зависит от функционального состояния нервных центров. Очаг возбуждения в условиях доминанты тормозит все другие рефлексы на очередные раздра- жители и представляет собой систему связей, господствующую в организме Введенский Николай Евгеньевич (1852–1922) русский физиолог. Создатель теории парабиоза. Кеннон Уолтер Бредфорд (1871- 1945) американский физиолог, создатель учения о гомеостазе Ухтомский Алексей Алексеевич (1875- 1942) русский физиолог, создатель учения о доминанте и объединяющую нервные центры раз- личных уровней ЦНС и периферии. Ме- ханизм доминанты принимает участие в формировании центральной структуры любой функциональной системы еще на стадии афферентного синтеза. Было доказано, что доминанта яв- ляется одним из основных механиз- мов деятельности мозга. Доминанта возникает в организме на основе гос- подствующего в данный момент моти- вационного возбуждения. Механизмы, формирующие доминанту, это восхо- дящие активирующие влияния центров гипоталамуса и ретикулярной форма- ции, избирательно усиливающие уро- вень возбуждения в соответствующих клетках коры головного мозга. Нисходящие влияния определенных областей коры головного мозга избирательно облегчают проведение возбуждения по релейным ядрам таламуса и ретикулярной формации. В этих условиях любые раздражители вызывают суммацию процессов возбуждения в конкретных не- рвных центрах и приводят к организации целостной схемы действия, обеспе- чивающей организму полезный результат. Учение о доминанте открыло универсальную закономерность в деятельности целостного организма. Оказалось, что в естественных условиях доминирует не очаг возбуждения, а та или иная система, обеспечивающая полезный для организма приспособительный результат. Эта система была позднее названа функциональной. |