Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
9 Задержка моторного развития, связанная с поражением нервной системы должна быть дифференцирована с ЗМР, обусловленной иными причинами, на- пример, тяжелым соматическим состоянием или инфекционным заболеванием ребенка. В этих случаях задержка моторного развития носит неспецифический характер, поскольку по мере выздоровления, восстановления соматического и иммунолого статуса, ребенок постепенно догоняет своих сверстников. Классификации форм ДЦП базируются на топической диагностике пораже- ний нервной системы. Однако в первые два года жизни, в связи с развитием моторных функций, клиническая картина ДЦП может меняться и трансформи- роваться в другую форму [Бадалян Л.О., 1988] 30 Для нормального моторного развития и для вертикализации тела ребенка на первом году жизни важным является: а) возможность независимых движений частей тела относительно друг друга; б) возможность ротации верхней части тела относительно нижней части; в) способность удерживать собственное тело и его части в гравитационном поле Земли (лежа, сидя, затем стоя); г) способность к перемещению тела против сил тяжести; д) постепенное уменьшение площади опоры в процессе вертикализации тела при сидении, стоянии и ходьбе. Именно эти принципы биомеханики движений в комбинации с генетически- ми факторами, определяют потенциальные возможности моторного развития ребенка [Cook R., 1996] 31 Становление патологического моторного паттерна при ДЦП связано с осво- бождением структур ствола мозга от контроля коры конечного мозга и моз- жечка. Освобожденные от иерархического подчинения высшим моторным центрам, структуры ствола и шейного отдела спинного мозга начинают активи- ровать тонические рефлексы (ЛТР, ШТР, хватательный, рефлексы с головы на туловище, с таза на туловище и др.). При ДЦП эти рефлексы не редуцируются в положенные сроки, а, напротив, становятся более интенсивными. Их пато- логическая активность препятствует развитию произвольной моторики, про- явлению врожденных двигательных рефлексов, таких как рефлексы опоры, шаговые движения новорожденного, перевороты туловища со спины на живот и обратно. При ДЦП не развивается цепной шейный установочный рефлекс, контроли- руемый средним мозгом, а затем – полосатым телом и лобно-теменными отде- лами коры головного мозга. В норме этот рефлекс дает возможность ребенку к 8-10 месяцам повысить тонус мышц разгибателей спины, нижних конечностей и тем самым подготовить ребенка к вставанию. Подготовка ребенка 6-8 месяцев к сидению и обеспечение равновесия в положении сидя и стоя связаны с развитием цепного шейного установочного Клинические формы ДЦП 0 асимметричного рефлекса. Этот рефлекс также сначала контролируется сред- ним мозгом, а затем лабиринтом, мозжечком, подкорковыми ядрами , позже - корковыми центрами лобной‚ теменной и височной долей головного мозга. Поражение сенсомоторных зон пре- и постцентральных извилин задержива- ет формирование кинестетических ощущений, что нарушает развитие схемы движений, формирование двигательных автоматизмов и праксиса [Семенова К.А.,1990] 32 Задержка редукции тонических рефлексов определяет в клинике больного ДЦП различные варианты нарушения тонуса мышц. Длительная персистенция тонических рефлексов и повышенного мышечного тонуса создает потоки па- тологической проприоцептивной импульсации. В мозг больного ребенка пос- тупают импульсы от кинематических звеньев с патологической установкой, в результате чего исключается возможность формирования нормального двига- тельного стереотипа. В суставах верхних и нижних конечностей сохраняются патологические установки; со временем это определяет формирование мио- генных и артрогенных контрактур, развитие устойчивых деформаций конеч- ностей и позвоночника. Формируются патологические двигательные навыки и именно их больной ребенок использует в дальнейшем моторном развитии. В связи с патологией мышечного тонуса у больных с церебральными параличами нарушаются также функции дыхания, артикуляции, жевания‚ глотания, работа внутренних органов и многие другие жизненно важные функции. В зависимости от локализации поражения двигательных нейронов, в клинике ДЦП появляются такие формы моторной недостаточности как параличи, гипер- кинезы, атаксия, дисметрия. Кроме первичных симптомов поражения моторных функций при ДЦП раз- виваются и компенсаторные паттерны движения, которые пациент использует для преодоления мышечной спастики. Нарушение раннего моторного онтоге- неза приводит к формированию у больного одного из вариантов патологичес- кого двигательного развития - спастического, атонического или дистоничес- кого типа. Реабилитационная классификация ДЦП Традиционно, при первичной диагностике ДЦП неврологи оценивают степень выраженности у больного трех основных неврологических проявлений: 1) степень двигательных нарушений: парезы‚ плегии; 2) локализация моторного дефекта: моно-, геми-, пара-, три- или тетра- плегия; 3) состояние мышечного тонуса: спастика, ригидность; гипотония, атония, дистония. Такая практика в рамках существующих классификаций не позволяет отобра- зить динамику двигательных нарушений при ДЦП в процессе восстановитель- Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема ного лечения. Так, если больному в возрасте одного года установлен диагноз “ДЦП, спастический тетрапарез”, то он приктически не будет меняться на про- тяжении всей его жизни. Однако все больные с подобным диагнозом будут не похожи друг на друга. Больной ДЦП, попадая из одного лечебного учреждения в другое, проходя повторные курсы восстановительной терапии, имеет один диагноз, как при поступлении, так и при выписке из больницы. В выписке из истории болезни будет указано, с каким улучшением больной окончил курс, однако это никак не отображается на его диагнозе. В наших реабилитационных клиниках Львова и Трускавца для четкого опреде- ления степени задержки моторного развития ребенка разработана и внедрена в практику простая и практически удобная реабилитационная классификация ДЦП [Козявкин В.И., 1995] 33 . Помимо традиционных трех диагностических кри- териев классификация предусматривает для каждого больного обязательное отображение в диагнозе фазы вертикализации и стадии моторного развития (табл. 1.2.7). Так, для характеристики возможности противостояния силе гравитации в диагнозе больного мы указываем фазу вертикализации: а) лежание без конт- роля головы; б) лежание с контролем головы; в) самостоятельное сидение; г) вставание возле опоры; д) самостоятельное вставание. Для характеристики моторного развития пациента выделяем следующие ста- дии передвижения: а) отсутствие передвижения; б) передвижение перево- ротами; в) ползанье по-пластунски; г) неальтернирующее ползание (по типу прыжков кролика и др.); д) альтернирующее (реципрокное) ползание; е) ходьба Клинические формы ДЦП Рис. 1.2.7. Реабилитационная классификация ДЦП Спастический Дистонический Гипотонический Тонус мышц Локализация Фаза вертикализации Стадия передвижения Тетрапарез с преимущественным поражением: - справа. - слева - верхних конечностей - нижних конечностей Дипарез Гемипарез - правостороний, - левосторонний Трипарез лежание без контроля головы лежание с контролем головы самостоятельное сидение вставание при опоре самостоятельное вставание отсутствие передвижения передвижение переворотами ползанье по-пластунски неальтернирующее ползание альтернирующее ползание ходьба на коленях ходьба со вспомогательными средствами самостоятельная патологическая ходьба на коленях; ж) ходьба со вспомогательными средствами; з) самостоятельная патологическая ходьба. В диагнозе обязательно указываются сопутствующие нарушения: а) психики пациента; б) когнитивного развития; в) речевого развития; г) сомато-вегетатив- ной сферы. Таким образом‚ оценка моторного развития каждого больного в соответствии с нашей классификацией проводится с использованием синдромологической, топической и функциональной диагностики. Комплексный подход к диагностике, лечению и текущему наблюдению в каждом случае позволяет оценить состояние пациента в динамике. Это осо- бенно важно для анализа эффективности реабилитации. Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема Принципы лечения ДЦП 1.3. Принципы лечения ДЦП Детский церебральный паралич – тяжелое заболевание, связанное с пери- натальным поражением нервной системы. При своевременной диагностике, раннем и продолжительном восстановительном лечении уровень инвалиднос- ти ребенка может быть существенно снижен. Однако, единого стандартизиро- ванного метода лечения этой тяжелой болезни не существует. Каждый метод может принести пользу одному ребенку, но не всегда может помочь другому. Родители и реабилитологи должны работать совместно, чтобы вначале пра- вильно определить потребности больного ребенка, выявить имеющиеся нару- шения функций, а затем разработать индивидуальный план длительной реаби- литации. Восстановительное лечение ребенка с церебральным параличом должно быть направлено на развитие моторики, речи, практических навыков и рас- ширение социальных контактов пациента. Оно должно проводиться с учетом потребностей ребенка, которые меняются с возрастом. Навыки двухлетнего ребенка, необходимые для изучения окружающего мира, существенно отлича- ются от навыков, необходимых ребенку школьного возраста или от потребнос- тей подростка, который стремится к самостоятельности и независимости. В широком спектре реабилитационных воздействий отдельного внимания за- служивают так называемые авторские методы лечения. Среди них в настоящее время наиболее распространенными являются: метод Бобата, метод Войта, ди- намическая проприоцептивная коррекция, кондуктивная педагогика, и систе- ма интенсивной нейрофизиологической реабилитации (табл.1.3.1). Принципы лечения ДЦП по первым четырем авторским методикам описаны в данной главе. Лечение по системе интенсивной нейрофизиологической реаби- литации более детально изложено во второй главе книги. Одним из важнейших методов лечения ДЦП является физическая реаби- литация, которая начинается с первых месяцев жизни ребенка, сразу после Табл.1.3.1. Наиболее распространенные авторские методы реабилитации ДЦП Метод нейроразвивающей терапии (Карел и Берта Бобат) Метод рефлекс- локомоции (Вацлав Войта) Метод кондуктивной педагогики (Андраш Петьо) Метод динамической проприоцептивной коррекции (Ксения Семенова) Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (Владимир Козявкин) 1 2 3 4 5 постановки диагноза. Физическая реабилитация является лишь одним из эле- ментов программы развития ребенка, которая для успеха реализации должна обеспечивать ребенку интересное и стимулирующее окружение. Физическая реабилитация, являясь важной составляющей процесса реаби- литации детей, должна дополняться другими методами и способами воздейс- твия. Ребенок с церебральным параличом, как и другие дети, постоянно тре- бует нового опыта и взаимодействия с окружающим миром, чтобы развиваться и учиться. Программы сенсорной стимуляции могут дать этот ценный опыт детям, которые в силу своих моторных ограничений не имеют больших возмож- ностей общения с внешним миром. Для многих детей с задержкой речевого развития и трудностями общения, логопедические занятия должны быть направлены на выявления специфи- ческих языковых нарушений и преодоление их путем систематического выпол- нения программы специальных корригирующих упражнений. Психологическая помощь является важным направлением повышения воз- можностей пациента и может, как и занятия с логопедом, дополнять физичес- кую реабилитацию. Она подчас необходима для всей семьи ребенка. Психо- логические консультации важны для пациентов разных возрастных групп, но особенно - для больных подросткового возраста. В этот критический период созревания личности физическая реабилитация объединяется с профессио- нальной подготовкой, социальными программами и специальным обучением. Медикаментозное лечение применяется в остром периоде поражения мозга новорожденного ребенка, преимущественно в первом полугодии жизни. При формировании церебрального паралича медикаментозное лечение в основном назначается пациентам, у которых ДЦП сопровождается судорогами, а иногда используется для снижения спастики мышц и интенсивности насильственных движений. Комплексное лечение церебральных параличей может включать также хи- рургические вмешательства. Довольно распространенными являются орто- педические вмешательства, направленные на устранение контрактур суставов и костных деформаций. Независимо от возраста пациента и применяемых реабилитационных про- грамм, лечение не должно заканчиваться тогда, когда пациент выходит из врачебного кабинета или выписывается из реабилитационного центра. Медики должны действовать как тренеры, которые дают родителям и пациенту страте- гию реабилитации и учат тем необходимым навыкам, которые могут улучшить жизнь пациента дома, в школе и окружающем мире. 1.3.1. Физическая реабилитация ДЦП Одним из важнейших методов лечения ДЦП является физическая реабили- тация. При этом с первых месяцев жизни ребенка применяют комплексы уп- ражнений направленных на выполнение двух основных задач: не допустить Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема атрофии мышц вследствие недостаточного их использования, а также предо- твратить развитие миогенных контрактур, при которых спастически напряжен- ные или ригидные мышцы фиксируют конечности больного в патологическом положении. Контрактуры являются одним из наиболее частых и наиболее серьезных ос- ложнений церебрального паралича. У здорового ребенка мышцы и сухожилия регулярно растягиваются во время ходьбы, бега и повседневной двигательной активности. Это обеспечивает взаимообусловленный рост мышц и костей. У детей с церебральными параличами спастика препятствует растяжению мышц, в результате чего они растут не достаточно быстро и отстают в длине от расту- щего скелета, а затем ограничивают рост костей. Формирование контрактур у больных ДЦП может приводить к нарушению равновесия и потере ранее приобретенных двигательных навыков. Програм- ма физической реабилитации дожна быть направлена на профилактику этих нежелательных осложнений путем постепенного растяжения спазмированных мышц. Важной задачей физической реабилитации является содействие моторному развитию ребенка. С этой целью в мире предложен ряд концепций и разрабо- тано множество реабилитационных схем. По мере взросления больного с ДЦП и приближения школьного возраста, ак- центы лечения смещаются от обеспечения раннего моторного развития к адап- тации ребенка в социуме. Теперь усилия физической реабилитации направ- ляются на формирование навыков повседневной жизни, развитие способности к общению и подготовку ребенка к жизни в коллективе. Физическая реабили- тация теперь направлена на развитие возможности передвигаться самостоя- тельно, с помощью палок или в коляске, а также на развитие тонкой моторики кисти для овладение сложной техникой письма. Требуются также усилия для обучения ребенка навыкам самообслуживания, чтобы самостоятельно есть, одеваться, пользоваться ванной и туалетом. Овладение этими навыками об- легчит труд людей, осуществляющих уход за ребенком, а также существенно повысит уверенность и самооценку больного. 1.3.1.1. Метод нейроразвивающей терапии (Метод Бобат) Значительный вклад в развитие принципов физической реабилитации ДЦП внесли супруги Берта и Карел Бобат. Еще в 40-х годах прошлого столетия они начали разрабатывать свой подход, основанный на клинических наблюдениях Берты Бобат. Благодаря подвижничеству авторов, публикациям, лекциям и учебным кур- сам, проводимых ими и их учениками, Бобат - концепция ”нейроразвивающей терапии” широко распространилась в мире и после Второй мировой войны ока- Принципы лечения ДЦП Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема зала существенное влияние на разви- тие принципов реабилитации больных с ДЦП. Суть метода объяснялась с позиций существующей в то время теории ие- рархического созревания нервной сис- темы. Поэтому онтогенетическая пос- ледовательность моторного развития считалась авторами одним из основных теоретических постулатов лечения. Согласно Бобат, моторные проблемы при церебральных параличах возни- кают как следствие поражения струк- тур мозга, отвечающих за становление антигравитационных‚ постуральных механизмов, в результате чего замед- ляется и искажается нормальное развитие моторики. Поэтому нейроразвива- ющее лечение было направлено на восстановление систем, которые наиболее вероятно нарушаются при повреждении ЦНС. Особое внимание уделялось сен- со-моторному контролю работы мышц‚ мышечному тонусу, моторной памяти, а также механизмам постурального контроля. Практическими задачами были снижение мышечной спастики‚ профилактика контрактур и деформаций‚ по- давление активности патологических рефлексов‚ устранение нефизиологи- ческих двигательных моделей. Для стимуляции моторного развития ребенка‚ выработки нормальных реакций равновесия и физиологических двигательных моделей использовались различные сенсорные стимулы. Ребенок в этой систе- ме был сравнительно пассивным реципиентом нейроразвивающего лечения. Со временем, благодаря своему личному опыту и новым достижениям нейро- физиологии, супруги Бобат несколько изменили свой подход и переме-стили акценты на другие аспекты лечения. В своей последней публикации в 1984 году они описали, как изменялись ключевые теоретические положения их кон- цепции [Bobath K., 1984] 34 . Вначале они отстаивали необходимость ставить ре- бенка в специальные «положения, подавляющие патологические рефлексы». Хотя эти положения и приводили к снижению спастики, авторы позже пришли к заключению, что это снижение тонуса носит временный характер и не сохра- няется при выполнении ребенком других движений. В дальнейшем, имея многолетний опыт реабилитации больных с ДЦП, супруги Бобат подчеркивали важность воздействия на «ключевые точки контроля». При этом работа физиотерапевта проводилось во время двигательной активности ребенка, и была направлена на подавление патологических двигательных мо- делей и стимулирование развития более правильных движений у больных. В итоге авторы пришли к заключению, что при лечении церебральных па- раличей нет необходимости строго контролировать развитие автоматических |