Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
Супруги Берта и Карел Бобаты авторы метода нейроразвивающей терапии 37 реакций выпрямления, так как ребенок не в состоянии спонтанно перенести эти навыки на сознательно контролируемые движения. Более эффективно и целесообразно развивать у ребенка способности к самостоятельному контролю равновесия тела и управлению движениями. Важным выводом авторов был от- каз от необходимости побуждать ребенка жестко придерживаться стандартной онтогенетической последовательности моторного развития. 1.3.1.2. Метод рефлекс-локомоции (Войта терапия) Метод Войта терапии, известный также как метод рефлекс-локомоции, раз- работан чешским врачом Вацлавом Войтой в начале 50-х годов. Метод создан эмпирически при изучении моторных реакций в ответ на специ- фическую стимуляцию, проводимую в определенных положениях ребенка. Еще в 1964 г. доктор Войта обнаружил, что такая стимуляция вызывает ”глобаль- ную динамическую мышечную актив- ность”, присутствующую при всех фор- мах человеческой локомоции [www. vojta.com, 2005] 35 . Именно ”глобальные модели” послужили теоретической основой метода рефлекс-локомоции. Термин «глобальные локомоции» обоз- начает моторные ответы, возникающие во время применения метода рефлекс- локомоции. При этом скелетные мыш- цы тела координировано активируются, импульсы поступают во все двигатель- ные центры мозга, и это способствует формированию новых рефлекторных связей. В этот процесс вовлекаются не только скелетные мышцы туловища и конечностей, мимические‚ дыхательные мышцы, но и мышцы, участвующие в глотательных движениях, перистальтике кишечника‚ функциях мочевого пу- зыря. «Глобальные модели» являются также частью различных двигательных актов человека – хватания, переворачивания, ползания‚ ходьбы. Доктор Войта обнаружил‚ что рефлекторные реакции, возникающие у пациентов с двига- тельными нарушениями, аналогичны реакциям здоровых детей. Это означало, что формирование важных двигательных моделей можно стимулировать еще в раннем возрасте, создавая «строительные блоки», необходимые для мотор- ного развития. Поэтому такие моторные реакции составляют основу реабилитации движений у пациентов ДЦП. Они вызываются дозированным давлением на определенные участки тела пациентов, находящихся в положении на животе или на боку. Принципы лечения ДЦП Вацлав Войта Vaclav Vojta автор метода рефлекс-локомоции Рис.1.3.2. Координационные комплексы и точки стимуляции. а) Рефлекс ползания б) Рефлекс переворота а б Целью метода рефлекс-локомоции является развитие у ребенка опорной функции конечностей‚ навыков контроля положения тела и координации дви- жений. В разной степени эти навыки нарушены у всех пациентов с центральны- ми и периферическими поражениями нервной системы, а также у пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата другой этиологии. Возникающие при этом патологические двигательные модели, могут корректироваться при помощи метода рефлекс-локомоции. Стержнем метода рефлекс-локомоции является использование двух коор- динационных комплексов – рефлекса ползания и рефлекса переворота. Автор изучил оба рефлекса у пациентов со спастическими параличами, у здоровых новорожденных и детей раннего возраста. Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема Лечебный эффект Войта-терапии достигается при частом повторении упраж- нений на протяжении длительного времени. Выполнение упражнения состоит в фиксации ребенка в определенной позе рефлекса и давлении рукой на вы- бранную зону. Выбор зоны влияния проводится индивидуально в зависимости от двигательных нарушений и интенсивности ответной реакции. После появле- ния ответного рефлекторного движения это упражнение регулярно повторяет- ся на протяжении курса лечения. 9 Обязательными участниками лечебного процесса являются родители боль- ного, которые под руководством специалиста проходят курс обучения по мето- ду Войта и затем проводят реабилитационный комплекс в домашних условиях. Важно отметить, что метод рефлекс-локомоции направлен не на трениров- ку конкретного движения, а на создание моделей координированной работы мышц, которые в последующем могут быть использованы для построения цепи необходимых движений. 1.3.1.3. Кондуктивная педагогика (Метод Петьо) Кондуктивная педагогика была разработана венгерским врачом и педагогом Андрашем Петьо после Второй мировой войны. Сначала этот подход исполь- зовался только в Будапеште, в институте кондуктивной педагогики, который носит имя автора. Со временем метод приобрел популярность и начал приме- няться во многих странах мира. По мнению профессора Петьо, мо- торные нарушения развиваются не только вследствие повреждения двига- тельных центров мозга, но являются также результатом нарушения про цес- сов интеграции‚ что ведет к недоста точ- ному взаимодействию разных отде лов мозга. Именно интегрирующая спо соб- ность нервной системы должна быть мобилизована с помощью направ лен- ного и активного процесса обучения [www.peto.hu, 2006] 36 В Венгрии в традиционных програм- мах кондуктивной педагогики занятия с пациентами ведут специалисты – кондукторы, имеющие четырехлетнее уни- верситетское образование с акцентом на специальную педагогику. Они инди- видуально планируют и проводят программу, выполняя одновременно роль и педагога‚ и медика. Занятия в группах проводятся соответственно разрабо- танной программе‚ которая включает блоки, состоящие из комплексов уп- ражнений и педагогических занятий. Занятия проводятся в игровой форме в специализированных группах численностью от 10 до 25 детей, с однотипными формами церебрального паралича. Кондукторы руководят группой обеспечи- вая мотивирующее окружение и эмоциональную поддержку. Занимаясь вместе дети наблюдают и поощряют друг друга. Программа рассчитана на годы длительной работы с больным ребенком. Ком- плексы упражнений подбираются в соответствии с характером патологии‚ дви- гательными и интеллектуальными возможностями ребенка. В комплекс входят Принципы лечения ДЦП Андраш Петьо Andreas Peto (1893 – 1967) автор метода кондуктивной педагогики 0 упражнения с разными предметами и спортивными орудиями, упражнения с мячом, на ступеньках, на гимнастической лавке, с гимнастической палкой, а также дополняются ходьбой и упражнениями возле шведской стенки. При про- ведении двигательных упражнений используется специально разработанная для этой методики мебель – лесенки, столы, боксы изготовленные из деревян- ных округленных лакированных планок. Все упражнения комплекса базируются на физиологических движениях. Во время занятий широко применяют ”лечение ритмом” (rhythmіcal іntentіon)‚ ис- пользуя ритмические движения‚ танцы‚ песни‚ стихи. Ритмическое лечение - это также и словесные ритмические инструкции, которые подаются во время выполнения серии задач. С помощью ритма задается фоновая двигательная активность, которая повышает мотивацию‚ привлекает внимание к необходи- мому движению‚ а‚ следовательно‚ содействует обучению. Степень мотивации во многом определяет участие ребенка в реабилитацион- ном процессе. Как правило, дети с церебральными параличами более пассив- ны не только в своих действиях, но и в своих желаниях. Метод кондуктивной педагогики требует от ребенка активного участия в преодолении своей мотор- ной неполноценности. Правильно поставленная цель определяет заинтересо- ванность ребенка‚ создавая надлежащую мотивацию к занятиям. Программа занятий предусматривает постоянное участие ребенка в разных видах деятель- ности, которые учат детей думать и действовать в разных ситуациях. Большое значение в формировании мотивации имеет стремление ребенка к успеху и достижению прогнозируемого результата. Поэтому, даже очень незначитель- ный успех получает положительную поддержку и поощрение у кондукторов‚ что поднимает самооценку больного ребенка. 1.3.1.4. Динамическая проприоцептивная коррекция (Метод Семеновой) Метод динамической проприоцептивной коррекции был разработан в отделе восстановительного лечения детей с церебральными параличами НИИ педиат- рии НЦЗД РАМН под руководством заслуженного деятеля науки России, проф. К.А. Семеновой. Автор считает, что восстановление моторики при детском церебральном параличе и последствиях черепно-мозговой травмы можно до- стигнуть путем коррекции у этих больных афферентного проприоцептивного потока. Этот поток действует непосредственно на основные структуры цент- ральной нервной системы, которые контролируют моторику и функциональную систему антигравитации, а также осуществляют контроль за теми мышечными синергиями, которые формируют вертикальное положение тела и локомоции. В 1991г. К.А. Семенова, на основании представления о несостоятельности функциональной системы антигравитации у больных с ДЦП, предложила ис- пользовать для восстановительного лечения модифицированный костюм кос- монавта «Пингвин». Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема Ксения Александровна Семенова автор метода динамической проприоцептивной корекции Нагрузочное устройство «Пинг- вин» было разработано в 70-х годах в лаборатории космической меди- цины как средство профилактики неблагоприятного воздействия невесо- мости на организм космонавта [Ба- рер А. С., 1972] 37 . Известно, что вследс- твие отсутствия нагрузки на кости и мускулатуру в условиях невесомости происходит гипотрофия мышц‚ деми- нерализация костей‚ изменения сер- дечно-сосудистой и других систем организма. Устройство «Пингвин», имитируя воздействие гравитации на организм космонавта силовой нагруз- кой в 40 кг, направленной вдоль длин- ной оси тела, позволило снизить не- гативное влияние невесомости. Изобретение нагрузочного костюма, решив проблему длительного пребывания человека в условиях отсутствия земного притяжения, совершило определенную революцию в биологических аспектах освоения космического пространства. Устройство «Пингвин» детского размера было названо «Адели-92». Опыт при- менения «Адели-92» привел к необходимости разработки лечебного комбине- зона следующего поколения, специально для реабилитации больных ДЦП, с учетом особенностей движений кон- кретного пациента. Каждый пациент за счет имеющихся резервов созда- ет собственную дефектную систему преодоления сил гравитации. Лечеб- ный комбинезон призван воздейс- твовать на тонические рефлексы, которые лежат в основе формирова- ния патологических мышечных взаи- модействий. В связи с тем, что в данном ком- бинезоне основное воздействие направлено на афферентный про- приоцептивный поток, новый метод лечения был назван «динамической проприоцептивной коррекцией» [Се- менова К.А., 1999] 38 Для повышения эффективности лечения в 1997 г. было разработано рефлекторно-нагрузочное устройс- Принципы лечения ДЦП Рис. 1.4.7. Рефлекторно-нагрузочное устройство «Гравистат» позволяет производить функциональ- ную коррекцию позы больного тво «Гравистат», конструкция которого позволяла производить функциональ- ную коррекцию позы больного (рис.1.3.3). «Гравистат», представляет собой систему эластичных тяг, закрепляемых в противовесе на передней и задней поверхностях тела. Тяги задают строго дозированную компрессионную нагруз- ку вдоль оси тела, обеспечивая воз дей ствие на мышцы туловища и нижних конечностей. Помимо этого ротиру ющие эластичные тяги корри ги ру ют поло- жение двигательных сегментов тела пациента. Это приводит к возник новению мощного информационного потока от рецепторов мышц, суставов и связок, направленного в центральную нервную систему, где формируются следовые образы движений. Нейрофизиологические исследования (ЭЭГ, ЭНГ, ЭМГ, ССВП) проведенные у 580 больных с детским церебральным параличом в возрасте от 4 до 25 лет и у 68 больных с последствиями черепно-мозговых травм в различные сроки после травмы, в 55–70% случаев выявили существенные улучшения нейрофизиологи- ческих показателей. Эти нейрофизиологичеcкие изменения в определенной степени соответствовали положительным сдвигам в моторике больных, неза- висимо от давности заболевания или выраженности поражения ЦНС. 1.3.1.5. Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (Метод Козявкина) Важной вехой в развитии медицинской реабилитации стало создание в сере- дине 80-х годов системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации, известной в мире как метод проф. Козявкина. Основой системы восстанови- тельного лечения стали исследования, которые содействовали формированию нового взгляда на церебральные параличи, на значение вертеброгенного ком- понента в этиопатогенезе этого заболевания. Метод проф. Козявкина представля- ет собою интегральный реабилитаци- онный комплекс, стержнем которого является биомеханическая коррекция позвоночника. Уникальная авторская методика восстановления движений позвоночника направлена на ликвида- цию функциональных блокад позво- ночных двигательных сегментов, вос- становление активности аутохтонных мышц туловища и направление потока проприоцептивной информации в цен- тры Коррекция позвоночника в данной системе сочетается с мультимодаль- ным комплексом лечебных воздейс- Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема Владимир Ильич Козявкин автор системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации Принципы лечения ДЦП твий, которые взаимно дополняют и потенцируют друг друга. Результатом является устойчивая нормализация мышечного тонуса, повышение уровня микроциркуляции в тканях и брадитрофных структурах аппарата движения, нормализация трофики тканей. Это способствует формированию у пациента нового функционального состояния, обеспечивающего активацию резервных и восстановительных процессов в организме. Новый подход к реабилитации пациентов с церебральными параличами с учетом роли периферических структур в этиопатогенезе поражений позволя- ет добиваться устойчивых положительных результатов. Более детально метод проф. Козявкина описан во второй главе. 1.3.2. Медикаментозное лечение ДЦП Медикаментозное лечение применяется неонатологами и педиатрами в ос- тром периоде поражения мозга, преимущественно в первом полугодии жизни ребенка. Основной целью такого лечения является борьба с отеком мозга и гипоксией. В последующие годы жизни медикаментозное лечение назначает- ся преимущественно при наличии судорожного синдрома, а также иногда для снижения мышечной спастики и насильственных движений. Для борьбы с судорожными синдромами при ДЦП в основном используются две группы медикаментов. С одной стороны‚ это широкий спектр антикон- вульсантов, которые быстро прекращают судорожную активность и предо- твращают ее повторное возникновение. Другая группа - это препараты бензо- диазепинового ряда.Наиболее распространенным из них является диазепам. Препарат применяется в экстренных случаях при частых судорогах и эпилеп- тическом статусе. Все антисудорожные препараты подбираются с учетом данных электроэнце- фалографии, индивидуальных особенностей пациента и клинической картины в целом. Ни один из препаратов не является эффективным при всех типах су- дорожных приступов. При резистентном течении эпилепсии нередко необходи- мо одновременное применение двух или более антисудорожных препаратов. При ДЦП медикаментозное лечение назначают также для снижения спасти- ки мышц, в особенности после ортопедических вмешательств. Наиболее час- то применяют: диазепам, который действует как общий релаксант, баклофен (лиорезал), блокирующий сигналы мотонейронов к мышцам‚ и дантролен, влияющий на процесс сокращения мышц. Прием таблетированных препаратов вызывает лишь кратковременное снижение мышечного тонуса; длительное же использование препаратов вызывает побочные эффекты в виде сонливости и аллергических реакций. При гиперкинетических формах ДЦП иногда назначают препараты, понижа- ющие силу и степень выраженности непроизвольных движений. Сюда относятся препараты допаминэргического или антихолинэргического действия. Препа- раты допаминэргической группы ( леводопа и другие) широко применяются в лечении болезни Паркинсона; они повышают содержание в мозге допамина, что обеспечивает снижение тонуса мышц и купирует патологические непроиз- вольные движения. Действие антихолинэргических препаратов заключается в снижении активности ацетилхолина‚ который‚ являясь нейротрансмиттером‚ обеспечивает передачу нервного импульса в синаптической щели. Среди медикаментозных препаратов при ДЦП используется ботулиновый токсин А в составе препаратов Ботокс и Диспорт. Ботулиновый токсин явля- ется нейротоксическим протеином, вырабатываемым бактерией Clostridium botulinum и является наиболее ядовитым природным веществом в мире. Не- смотря на высокую токсичность он используется в малых дозах преимущес- твенно для устранения болезненных мышечных спазмов и косметических де- фектов. Этот токсин был описан немецким врачом и поэтом Юстином Кернером (Justinus Kerner, 1786-1862), который называл его колбасным ядом, так как он часто вызывал тяжелые отравления в плохо приготовленных мясных продук- тах. Кернер Ю. первым предложил использовать токсин в лечебных целях. Еще в 1950 годах было обнаружено, что введение малых доз ботулинового токсина А снижает гиперактивность мышц путем блокирования выделения аце- тилхолина в нервно- мышечном соединении выключая способность мышцы к сокращению на 4 - 5 месяцев (рис.1.3.4). В последующем путем компенсаторно- го спраутинга терминальных отделов аксонов передача возбуждения к мышце восстанавливается [Park E.S., 2006] 39 Этот эффект используется при спастических формах церебрального парали- ча для снижения спастики мышц конечностей и повышения объема движений в суставах. В настоящее время нет единства во взглядах относительно эффек- тивности и рациональности применения ботулинового токсина при церебраль- ных параличах. Детские церебральные параличи как медико-социальная проблема |