Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
70 новое‚ пульпозное ядро с более широкими функциональными возможностями [Сак Н.Н., 1991] 22 Таким образом‚ формирование позвоночника человека в норме предпола- гает точное следование программе онтогенеза, для чего необходимы индуци- рующие влияния спинного мозга‚ четкая осевая ориентация хорды и своевре- менная редукция ее элементов. Нарушение этих условий может определить развитие позиционных и структурных аномалий позвоночника. Развитие из сомитов отражается в сегментарном принципе строения позво- ночника. Структурно-функциональной единицей позвоночного столба является позвоночный двигательный сегмент (ПДС) [Schmorl G., 1932] 23 . ПДС включает пару смежных позвонков (“полупозвонков”), межпозвонковый диск, соединяю- щий тела позвонков, пару дугоотростчатых суставов‚ соединяющих суставные отростки позвонков, систему связок, группу паравертебральных мышц‚ сосуды и нервы. Взаимоотношение формирующихся структур представлено на рис. 2.2.5. Объединения позвонков формирует криволинейный стержень – позвоночный столб, который является центральной осью тела, защитой спинного мозга и нервных корешков. На органном уровне важной особенностью позвоночника человека являются его изгибы в сагиттальной плоскости, благодаря которым позвоночный столб воспринимает нагрузку по принципу многократно изогнутой пружины и прочно укрепленного рычага. Формирование изгибов происходит по мере освоения ребенком сидения, стояния, ходьбы и в основном завершается к 10-15 годам. Рис 2.2.5. Схема взаимотношения тел позвонков, сегментов спинного мозга и нервных корешков [Borovansky L., 1967] 24 Нервная трубка Спиномозговой нерв Дорсальная хорда Дорсальная хорда Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Склеротом 71 Ведущая роль в структурном обеспечении изгибов принадлежит межпозвонко- вым дискам: на высоте лордозов диски имеют клиновидную форму, выпуклос- тью обращенной вперед. При ДЦП нередки разнообразные изменения изгибов позвоночника и появ- ление сколиотических, кифо-сколиотических и других деформаций. Поэтому восстановление нормальных изгибов является важным этапом нормализации функций позвоночника у больных. Движения позвоночника подобны изменению формы укрепленного на штати- ве упругого стержня (рис. 2.2.6). Эти движения направляются и контролируют- ся дугоотростчатыми суставами, а в грудном отделе ограничиваются ребрами. Рис. 2.2.6. Схема движений позвоночного столба человека: 1 – исходное положение‚ 2 – сгибание, 3 – разгибание [Свиридов А.И., 1983] 25 Степень подвижности отделов позвоночника зависит от пластичности скелет- ных мышц и межпозвонковых дисков, формы и ориентации суставных повер- хностей дугоотростчатых суставов, степени эластичности их капсул и связок. Именно ориентация суставных поверхностей дугоотростчатых суставов опре- деляет различия подвижности отделов позвоночника (рис.2.2.7) и особенности мануальных воздействий на них [Dvorak J., 1984] 26 Наиболее подвижны шейный и поясничный отделы. Общая амплитуда сги- бательно-разгибательных движений позвоночника людей в возрасте 20-55 лет в среднем составляет 117 градусов (78 градусов – сгибание‚ 39 – разгибание) [Николаев Л.П.‚ 1950] 27 Функции позвоночника связаны также с соединениями тел позвонков – меж- позвонковыми дисками. Межпозвонковый диск - самая большая аваскулярная структура тела человека с диффузионным типом питания. Биомеханическую специфику отделов диска обеспечивает наличие коллагенов разного типа. В Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина 3 1 2 72 а б в Рис.2.2.7. Графическое изображение ориентации и угла наклона суставных фасеток позвонков а) в шейном (С 4 ), б) грудном, в) поясничном отделах позвоночника [White A., 1978] 28 наружных слоях это коллаген I типа, способный к растяжению, в более глубо- ких слоях – коллаген II типа, обладающий эластическими свойствами [Eyre D.R., 2002] 29 . Специфичная гистоархитектоника межпозвонкового диска определя- ется также уникальной системой взаимодействия его компонентов – фиброз- ного кольца, пульпозного ядра и пограничных с телами позвонков гиалиновых пластинок (рис.2.2.8). Рис. 2.2.8. Схема поясничного межпозвонкового диска человека [Сак Н.Н.‚2003] 30 фиброзное кольцо полость межпозвонкового диска пульпозное ядро тело позвонка Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 73 Рис.2.2.9. Схема путей диффузии в межпозвонковый диск человека а) в условиях нагрузки, б) в условиях разгрузки [Сак Н.Н.‚ 1992] 32 Везде на границе сосудов и диска функционируют гематосиновиальные ба- рьеры, обеспечивающие избирательную диффузию, регулирующие транспорт необходимых соединений, защищающие аваскулярные ткани от чужеродных веществ. Морфологическим субстратом этих барьеров являются прежде всего клетки эндотелия капилляров. В условиях прямостояния, свойственного человеку, особое значение имеют “ключевые регионы” позвоночника, включающие зоны высокой функциональ- ной нагрузки. Такими зонами являются сегменты, находящиеся на вершине Межпозвонковые диски принимают осевые нагрузки, разлагают их на танген- циальные усилия‚ обеспечивают амортизацию при локомоциях. Структурная целостность межпозвонкового диска – важное условие нормальной функции позвоночного столба. Именно с поражения межпозвонкового диска‚ как прави- ло‚ начинаются деструктивно-дистрофические заболевания позвоночника. Частоту поражения межпозвонкового диска связывают с его функциональ- ной активностью и зависимым диффузионным типом питания. Биомеханичес- кие свойства диска во многом связывают со свойствами коллагеновых воло- кон и высоким содержанием протеогликанов, фиксирующих молекулы воды. Направление потоков питательных веществ в межпозвонковом диске создает- ся сложной внутренней организацией его внеклеточного матрикса. Основной путь питания межпозвонкового диска идет со стороны тел позвонков. Диффу- зия питательных веществ из сосудов тел позвонков в диск осуществляется че- рез ряд селективных барьеров на территории гиалиновых пластинок [Shibuya К., 1970] 31 . Этот путь является основным, но не единственным: диффузионные потоки идут также со стороны поверхностных сосудов периоста и фиброзного кольца. Эти потоки, по-видимому, имеют противоположное направление при нагрузке и разгрузке диска (рис.2.2.9). а б Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина 74 лордозов, а также переходные регионы. В области переходов (кранио-вер- тебрального перехода C 0 -C 1 , цервико-торакального C 7 -T 1 , торако-люмбально- го T 12 -L 1 , люмбо-сакрального L 5 -S 1 и сакро-кокцигиального S 5 -Cо 1 ) происходит изменение направления движения в соответствии с изменением ориентации суставных фасеток. Ключевые регионы функционально важны, но потенциально опасны в плане блокирования суставов и дистрофических поражений позвоночника, а потому, являются объектами особого внимания при проведении манипуляций на поз- воночнике. Потенциально опасными в плане повреждения являются также зоны высокой функциональной подвижности позвоночника, не совпадающие с переходными зонами. Так, центр скручивания позвоночника в положении лежа соответствует уровню T 7 позвонка [Lewit K, 1980] 33 . На этом уровне осуществляется переход от вращения верхнего отдела позвоночника и плечевого пояса в одну сторону к вращению нижнего отдела позвоночника и тазового пояса в другую сторону [Gregersen G.G., 1967] 34 Важнейшей системой защиты позвоночника являются паравертебральные мышцы. Эти собственные‚ аутохтонные мышцы‚ органично связанные с позво- ночником развитием‚ являются не только структурным‚ но и функциональным элементом позвоночника, его “антигравитационным органом” [Попелянский Я.Ю., 2003] 35 . Они работают по своим законам: расслабляются, когда сближают- ся точки их прикрепления; напрягаются, когда точки их прикрепления удаля- ются; при наклоне туловища влево - напрягаются правые мышцы, расслабляют- ся левые, наклоне вправо - наоборот. На внезапные внепрограммные движения, травмы или длительные нефизио- логические установки тела паравертебральные мышцы реагируют спазмом; спазмированные мышцы выключают соответствующий позвоночный сегмент из движения. Это способствует формированию функциональных блокад сус- тавов позвоночника защитного порядка. Однако при длительном сохранении такого состояния первоначально охранительный режим может перейти в свою противоположность. В выключенном позвоночном сегменте извращается ритм функционирования‚ нарушается питание тканей‚ изменяется взаимоположе- ние содержимого позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, создают- ся трудности для тока крови и спинномозговой жидкости. Метод Козявкина предлагает проверенное практикой устранение функци- ональных блокад суставов позвоночника последовательными мануальными воздействиями‚ повторяющими этапы включения этих суставов в онтогенезе: от проксимальных к дистальным уровням. Успешное деблокирование суставов позвоночника способствует восстановлению тонуса паравертебральных мышц, нормализации топографических отношений сосудов, нервов, оболочек мозга. Восстановливается ток крови и ликвора‚ повышается трофика тканей, активи- руется проприоцетивная импульсация в высшие мозговые центры. В результате формируется новое функциональное состояние организма, на основе которого проводятся последующие этапы восстановительного лечения. Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина 75 2.2.2. Морфо функциональные основы восстановления костно- суставной системы при ДЦП Деформации, которые испытывает кость при нагрузках, определяют ее фор- му и структуру. Изменение функции в соответствии с законами механики опре- деляет изменение внутренней архитектуры кости [Carter D.R., 1987] 36 . Основой адаптации кости к изменению условий функционирования служит процесс ре- моделирования - костной перестройки, включающей костеобразование и ре- зорбцию костных структур. У детей процессы костеобразования преобладают над процессами резорбции, что обеспечивает развитие и формирование кости как органа. Равновесие этих процессов является условием сохранения функ- ционально полноценной кости. Полный цикл замены всех структур костей ко- нечностей у взрослого человека составляет 10-20 лет. Гистобиомеханическим выражением внутреннего ремоделирования кости служит изменение структу- ры компактного и губчатого вещества. Элементарной несущей системой костной ткани является костная пластинка, формирующая компактные слои кости и концентрические структуры (остеоны). Остеон - полый цилиндр с концентрической системой противоположно ориен- тированных костных пластинок. При диаметре всего до 200 мкм остеоны поз- воляют кости выдерживать высокие осевые нагрузки (до 30 кг/мм 2 ). Поэтому остеон считается основной структурой прочности, а количество и степень зре- лости остеонов являются маркерами механической прочности кости. Наибо- лее высокое содержание остеонов имеет компактная кость. При возрастании физической нагрузки число остеонов увеличивается, при понижении нагруз- ки – снижается. При повышении уровня физической активности также имеет место повышение уровня минерализации, плотности и прочности костей, что обнаружено, например, у спортсменов [Colletti L., 1989] 37 . Haпротив, при сни- жении нагрузки отмечена потеря костной массы, уменьшение числа остеонов, деминерализация и снижение прочности кости [Zernicke R.F., 1990] 38 Высокой способностью к ремоделированию обладает также губчатая кость. Трабекулы губчатого вещества формируют арки и спирали в точном соответс- твии с осевыми нагрузками. Такая конструкция губчатого вещества приближа- ет ее механические свойства к свойствам компактной кости. Это выраженно проявляется в костях нижней конечности, и особенно - в стопе (рис.2.2.10). При церебральных параличах кость находится в состоянии стрессовых нагру- зок, способных вызвать внутренние деформации кости, перерастяжение оссе- иновых волокон, нарушение ориентации костных клеток, костных пластинок и костных балок. Причинами внешней и внутренней деформации кости могут быть миогенные контрактуры и порочные установки звеньев тела. В отсутствии адекватных нагрузочных влияний нарушается ход адаптивных перестроек кос- тной ткани, искажается моделировка костей. При ДЦП изменяется также дейс- Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина 76 твующие на скелет векторы сил сжатия и растяжения, которые становятся вторичны- ми повреждающими факторами. Прогнос- тически неблагополучны также ситуации, определяющие не только длительную пере- грузку, но и недогрузку кости, что опасно потенцированием процесса деминерализа- ции костной ткани и переломами кости. Однако прогностически ценным свойст- вом костной ткани является ее высокая спо- собность к регенерации. Костеобразующие клетки (остеобласты) способны восстано- вить дефект кости новообразованной кост- ной тканью, перестроить ее соответственно функциональным требованиям, смодели- ровать окончательную структуру при обес- печении надежной фиксации отломков. В норме развитие, рост и моделировка кости определяется генетической програм- мой, но зависит также от работы прикрепля- ющихся к ней мышц, а, следовательно, от уровня физических нагрузок. Наиболее активирующими рост кости нагрузками яв- ляются перемежающиеся, пульсирующие нагрузки, хотя кость способна отвечать вспышкой роста и на длительные растя- жения, что, в частности, явилось одной из основ компрессионно-дистракционного метода лечения переломов кости про- фессора Г.А.Илизарова. При церебральных параличах постепенная длительная дистракция способна активировать рост костей. Кроме того, после раннего устранения мышечных контрактур кость стремится выполнить генетическую программу и отвечает вспышкой продольного и поперечного роста. У детей это особенно проявляется наверстывающим ростом стопы в длину. Что касается суставов, то вынужденное ограничение или даже отсутствие движений нарушает моделирование суставов, а, следовательно, ограничивает амплитуду движений. Выключение кинематического звена задерживает раз- витие эпифизарного хряща и продольный рост кости. Длительная физическая перегрузка или, напротив, недогрузка создает условия для распространения в хрящевой ткани процессов дистрофии. В целом, изменения костно-суставной и мышечной систем при детских цереб- ральных параличах - недостаточно исследованная область как в теоретичес- ком, так и в практическом плане. Тем не менее, установлено что эти изменения Теоретические основы реабилитации двигательных нарушений. Метод Козявкина Рис. 2.2.10 Схема несущих арок губчатого вещества костей ноги человека. 77 определяют нарушения статики и динамики тела больного, ограничивающие процесс восстановительного лечения. При ряде форм ДЦП мышечная ригидность преобладает над параличами. Возникающие миогенные контрактуры способствуют деформациям костей, нарушают направление и уровень нагрузки звеньев скелета. Это определяет изменение процессов ремоделирования кости, изменяет форму и внутреннюю структуру костей, вызывает локальную перегрузку суставных хрящей, как пра- вило, асимметричную. Особое клиническое звучание приобретают перегрузки и деформации эпифизарных хрящей, нарушающие процесс продольного роста костей скелета ребенка. Развивающаяся в тканях ишемия проявляется нарушениями в системе мик- роциркуляции. При этом понижается внутрикапиллярное давление, снижается скорость кровотока, уменьшается число функционирующих капилляров. В кро- ви падает содержание эритроцитов, часть кровеносных капилляров превраща- ется в плазматические. Нарастает тканевая гипоксия‚ прогрессирует сниже- ние тканевого дыхания. Это ведет к изменению структуры тканей, понижению механических свойств их соединительнотканной основы - упругости, растяжи- мости, устойчивости к нагрузкам. Так постепенно изменяются связки, капсулы суставов, фасции, апоневрозы, сухожилия мышц. Эти изменения тем успешнее корректируются, чем раньше начато восстано- вительное лечение. При отсутствии лечения или позднем его начале нарастают изменения костей, суставов‚ закрепляются порочные установки тела. На этом фоне нарастают дистрофические поражения структур с зависимым диффузи- онным питанием‚ особенно выраженные в межпозвонковых дисках и суставных хрящах. В связи с этим на проблему лечения больных ДЦП разного возраста распространяются все методы диагностики, лечения, реабилитации и профи- лактики, наработанные применительно к остеохондрозу позвоночника и дист- рофической патологии суставов. Длительная перегрузка или недогрузка межпозвонкового диска нарушает ритм его диффузионного питания и способствует развитию гипоксии его тка- ней. Так, в условиях экспериментальной гипокинезии на фоне снижения числа капилляров в субхондральных отделах тел позвонков развиваются структурные изменения, свидетельствующие о нарушении тока метаболитов и отеке тканей межпозвонкового диска. Изменения проявляются увеличением объема студе- нистого ядра с рассеиванием его клеток в мактриксе, расхождением фиброз- ных пластинок и снижением активности ферментных систем клеток фиброзно- го кольца [Сак А.Е., 2001] 39 В телах позвонков на границе с хрящевыми структурами уменьшается ко- личество капиллярных почек, снижается содержание костного мозга в кост- номозговых полостях (рис.2.2.11). Снижение кровоснабжения тел позвонков ведет к нарушению диффузионного питания межпозвонковых дисков. В резуль- тате в тканях распространяются дистрофические повреждения. Это снижает вязко-эластические свойства дисков и способствует развитию ригидности поз- воночника. Теоретические основы лечебного воздействия метода Козявкина 78 Рис. 2.2.11. Брадитрофные ткани поясничного межпозвонкового диска после длительной экспериментальной гипокинезии. ФК – фиброзное кольцо; СЯ – студенистое ядро‚ КМП – костномозговые полости без элементов костного мозга [Сак А.Е.‚ 2000] 39 Подобные изменения происходят и в других брадитрофных соединительно- тканных структурах: капсулах суставов, связках, сухожилиях мышц‚ фасциях, апоневрозах.Длительное укорочение мышц вызывает ограничение движений в суставах по типу функциональных контрактур‚ что наблюдается даже у здоро- вых детей при длительных нарушениях позы [Николаев Л.П.‚1950] 27 |