Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
3.2.4. Некоторые варианты нарушений функциональных мышечных взаимодействий Сохранение вертикального положения тела требует четкого взаимодействия всех кинематических звеньев тела в гравитационном поле Земли, что дости- гается с участием скелетных мышц. Нарушения мышечных взаимодействий проявляются мышечными дисбалансами, причины и последствия которых раз- нообразны. Мышечные дисбалансы могут нарушать симметрию тела и осанку, изменять движения, ограничивать дыхание, затруднять кровообращение и лимфоотток, снижать мышечную работоспособность. Нарушение структур тела теоретичес- ки может возникать в любой плоскости. Клинически значимыми являются из- менения во фронтальной (сколиотические деформации) и в сагиттальной (лор- дозирование и кифозирование отделов позвоночника) плоскостях. Для сохранения положения необходимо, чтобы плоскость симметрии движу- щегося тела совпадала с одной из бесчисленных плоскостей симметрии. Для высокоразвитых существ природа использовала билатеральный тип симмет- рии, обеспечивающий оптимальное взаимодействие тела с внешней средой. Нарушение этого вида симметрии достаточно подробно исследовано. Значи- тельно меньше изучены обусловленные мышечными дисбалансами нарушения положения тела в сагиттальной плоскости. Особенности положения тела в условиях прямохождения могут определять неравномерность нагрузки мышц и их объединений, что способно проявляться мышечными дисбалансами типа перекрестных, лестничных и иных синдромов [Иваничев Г.А., 1997] 41 Принципы функциональных объединений скелетных мышц Верхний перекрестный синдром “Верхний перекрестный синдром” представлен двойным дисбалансом мышц передней и задней поверхностей туловища. Первый дисбаланс - между пере- груженными разгибателями головы и шеи (и фиксаторами плечевого пояса), с одной стороны, и относительно более слабыми глубокими сгибателями шеи, с другой. Второй дисбаланс - между перегруженными грудными мышцами на вентральной поверхности туловища и ослабленными межлопаточными мышца- ми - на дорсальной (рис. 3.2.10.) Начало дисбаланса может быть связано с перегрузкой отдельных мышц, их склонностью к гипертонусу при реципрокном торможении мышц-антагонистов. Наиболее часто напряжением отвечают верхняя порция трапециевидной мыш- цы, мышца, поднимающая лопатку, лестничные мышцы и большая грудная. Ак- тивации этих мышц могут способствовать боли, вызывающие защитные реакции в виде напряжения мышц груди и плечевого пояса. Провоцирующим фактором могут оказаться утомление, физические и психо-эмоциональные перегрузки. При этом стрессовые реакции проявляются оборонительной активацией мышц плечевого пояса и передней грудной стенки с подъемом и сведением плеч. Результатом становятся нарушения позы, а затем и движений. Синдром прояв- ляется также изменением сагиттального профиля позвоночника с углублением шейного лордоза и грудного кифоза. Проблемы усугубляются функциональны- ми блокадами шейных и верхнегрудных позвоночных двигательных сегментов и развитием болезненных уплотнений в мышцах. Программа биодинамической коррекции движений Рис. 3.2.10. Схема верхнего перекрестного синдрома [Сак Н.Н., Сак А.Е., 2002] 42 гипотонусные мышцы гипертонусные мышцы гипертонусные мышцы гипотонусные мышцы Глубокие сгибатели шеи Разгибатели головы и шеи Большая грудная мышца Группа межлопаточных мышц вентральная муксулатура дорсальная муксулатура Развитие верхнего перекрестного синдрома сопровождается усилением шейного лордоза и сутуловатой осанкой. Дисбаланс может начинаться как с ослабленных вялых мышц (межлопаточной группы и ряда мышц шеи), так и с мышц, имеющих тенденцию к гипертонусу: лестничных мышц, большой груд- ной, верхней порции трапециевидной. Нижний перекрестный синдром Нижний перекрестный синдром развивается в результате дисбаланса мышц вентральной и дорсальной поверхностей нижних отделов туловища, мышц таза и бедра. Основу синдрома составляют функционально перегруженные разги- батели туловища поясничной области (мышца, выпрямляющая туловище, попе- речно-остистая, квадратная мышца поясницы) в сочетании со слабостью мышц живота. Второй составляющей “перекреста” являются гипертонусы мышц, сгибающих бедро (большой поясничной и прямой мышцы бедра) при слабости ягодичных мышц. Результатом является антефлексия таза и, как следствие, - углубление поясничного лордоза (рис.3.2.11). Активация большой поясничной мышцы определяет углубление поясничного лордоза. В области начала большой поясничной мышцы может определяться глубокое вдавление у края позвоночника, часто асимметричное. Поясничному гиперлордозу сопутствует растянутость прямых и косых мышц живота и, как результат, − выступание живота. Дальнейшая активация большой поясничной мышцы ведет к закреплению поясничного гиперлордоза. Развитию поясничного гиперлордоза способству- ет также установка тела с антефлексией таза в результате беременности или Принципы функциональных объединений скелетных мышц Рис. 3.2.11. Схема нижнего перекрестного синдрома [Сак Н.Н., Сак А.Е., 2002] 42 вентральная муксулатура дорсальная муксулатура гипотонусные мышцы гипертонусные мышцы гипертонусные мышцы гипотонусные мышцы Прямая мышца живота подвздошно-поясничная Разгибатели поясничного отдела Большая ягодичная повышенной массы тела с трофическим акцентом на область живота. Это обус- лавливает вынос вперед общего центра тяжести с проекцией его на передние отделы стопы. Перегрузка менее укрепленных передних отделов стопы, в свою очередь, способствует развитию поперечного плоскостопия. Лестничный синдром Лестничный (этажный) синдром проявляется дисбалансом мышц дорсальной поверхности тела в кранио-каудальном направлении. Среди мышц спины, таза, бедра отмечается чередование перегруженных и вялых групп. Так, за активи- рованными и укороченными верхними фиксаторами лопатки следуют растяну- тые межлопаточные мышцы, за ними - перегруженные и укороченные разги- батели поясничного отдела позвоночника, за ними - расслабленные ягодичные мышцы и снова гипертонусные мышцы задней группы бедра (рис.3.2.12). Восстановление билатеральной симметрии тела, и функционального взаимо- действия мышц, отвечающих за нормальную мелодию позвоночника, - важная задача для реабилитолога при лечении пациентов с церебральными парали- чами. Дисбалансы мышц конечностей К этой группе относятся дисбалансы мышц, обеспечивающих направленное движение в суставах. Дисбаласны связаны с нарушением реципрокного взаи- модействия мышц-антагонистов. Наиболее распространенными среди них сле- дующие: Программа биодинамической коррекции движений Рис. 3.2.12. Схема лестничного синдрома [Сак Н.Н., Сак А.Е., 2002] 42 гипотонусные мышцы гипертонусные мышцы дорсальная муксулатура Разгибатели головы и шеи Группа межлопаточных мышц Разгибатели поясничного отдела гипотонусные мышцы гипертонусные мышцы гипертонусные мышцы Большая ягодичная мышца Ишиокруральная группа мышц 157 1. Сгибательно-разгибательные мышечные дисбалансы: 1.1.Сгибательно-разгибательный дисбаланс мышц, обеспечивающих движения в локтевом суставе 1.2.Сгибательно-разгибательный дисбаланс мышц коленного сустава 1.3.Сгибательно-разгибательный дисбаланс мышц голеностопного сустава. 2. Абдукторно-аддукторные мышечные дисбалансы: 2.1.Абдукторно-аддукторный дисбаланс мышц плечевого сустава 2.2. Абдукторно-аддукторный синдром мышц тазобедренного сустава 3. Супинаторно-пронаторные дисбалансы: 3.1. Супинаторно-пронаторный дисбаланс мышц плечевого сустава. 3.2. Супинаторно-пронаторный дисбаланс мышц суставов предплечья. 3.2. Супинаторно-пронаторный дисбаланс мышц тазобедренного сустава. 3.3. Супинаторно-пронаторный дисбаланс мышц суставов голени. 3.4. Супинаторно-пронаторный дисбаланс мышц суставов стопы. Данные дисбалансы определяются нарушением взаимоотношения наружных и внутренних спиралей конечностей. Дисбалансы достаточно распространены и определяют нефизиологические установки сегментов конечностей. Так, сгибательно- разгибательный дисбаланс мышц локтевого сустава может определять сгибательную установку предплечья (при перегрузке плечевой и двуглавой мышц плеча), либо, напротив, разгибательную установку (при пре- обладании тяги трехглавой мышцы). Основой формирования дисбаланса мышц тазобедренного сустава может явиться хроническая перегрузка мышц, приводящих бедро, при недостаточном внимании на растянутые отводящие мышцы (среднюю и малую ягодичные и помогающую им − квадратную мышцу поясницы). Это может иметь место у лиц, профессиональная деятельность которых связана с постоянной перегрузкой приводящих мышц бедра. 3.2.5 Нарушения мышечных взаимодействий при ДЦП Мышечные дисбалансы являются органическим проявлением клиники ДЦП. Кроме дисбалансов, нередко сопровождающих хроническую перегрузку мышц и вертеброгенные поражения ПНС (лестничный синдром, верхний и нижний перекрестные синдромы), при ДЦП имеют место дисбалансы мышц, обеспечи- вающих движения в крупных суставах. В основе мышечных дисбалансов при церебральных параличах лежит слабость одних групп мышц и ригидность дру- гих (при спастических вариантах) [Козявкін В.І., 1999] 43 С возрастом эти изменения закрепляются, что снижает реакцию тканей на восстановительное лечение. Поэтому основой успеха является своевремен- ность и активность реабилитационных воздействий на ослабленные и гиперак- Принципы функциональных объединений скелетных мышц тивные мышцы. Важным условием реабилитации пациентов с церебральными параличами является восстановление функциональных мышечных взаимо- действий. Руководством для их восстановления является тот факт, что мышеч- ные ансамбли не постоянны и меняются соответственно двигательной задаче. Именно переменность состава мышечных объединений является основой их надежности, при которой выход из строя одной из мышц не является катастро- фой для мышечного объединения в целом − организм способен к выбору иного состава мышечной цепи. Особая роль в реабилитации принадлежит устранению патологических си- нергий, создающих излишнее число степеней свободы. При освоении новой программы адаптации неизбежно возникновение конфликта старой системы адаптации с новыми возможностями. Освоение новых двигательных задач обеспечивает работа, направленная на активацию движений в отдельных сус- тавах и восстановление статики и динамики тела в целом. У большинства пациентов с ДЦП имеются двигательные расстройства сме- шанного характера. Отмечаются нарушения двигательных функций на всех этапах моторного развития: контроля положения головы, ползания, сидения, стояния, ходьбы. Тем не менее, преимущественная форма поражения опре- деляет тяжесть и особенность патологии, которые необходимо учитывать при разработке стратегии лечения. При спастическом дипарезе нижние конечно- сти страдают больше, чем верхние. Поражения варьируют от легких до выраженных парезов. При этом особенно очевидны патологические синергии, которые ребенок выстраивает для пе- редвижения. Заменяя измененные мышцы менее пораженными группами мышц, он создает свое- образные приспособительные формы стояния и передвижения, где для сохранения равновесия и передвижения автоматически используются ком- пенсаторные реакции. На фоне повышенного мышечного тонуса и вы- соких сухожильных рефлексов формируется ха- рактерная установка тела с перекрестным поло- жением ног, скрещенных на уровне коленей, и затрудненная неустойчивая ходьба (рис.3.2.12). Внутренняя ротация верхних конечностей в со- четании с внутренней ротацией нижних конеч- ностей – одна из характерных установок тела при спастическом дипарезе. Такое сочетание спира- левидных объединений мышц, доминирующее при данной патологии, в норме используется только в отдельные двигательные моменты. Программа биодинамической коррекции движений Рис. 3.2.12. Особенности положе- ния тела ребенка со спастическим дипарезом 9 Длительное одновременное преобладание спиралей внутренней ротации вер- хних и нижних конечностей может быть связано с нарушением нормальных мышечных взаимодействий на уровне туловища. Ограничение движений пояса нижних конечностей сочетается со статической перегрузкой паравертебраль- ных мышц. Для сохранения равновесия и передвижения пациенты автоматически исполь- зуют компенсаторные реакции, которые не способны восстановить нарушения статики и динамики, но помогают передвижению. Так, степень устойчивости тела повышается за счет снижения положения ОЦТ (полусогнутое положение суставов нижних конечностей) и приближения осей вращения в суставах ног к вертикали из ОЦТ путем перекрестной установки коленных суставов. Риск падения при локомоциях пациент снижает за счет значительного сокращения времени одноопорного периода и увеличения площади опоры в двухопорный период. Площадь опоры увеличивается за счет вальгусной установки голеней с создания «третьей точки» опоры на уровне коленных суставов. Таким образом, из элементов поврежденных физиологических систем возни- кает новая, патологическая система, которая создает необычные формы пере- движения и новые приспособительные механизмы. При спастическом гемипарезе в результате одностороннего поражения структур мозга развиваются нарушения стати- ки и движений туловища и конечностей. Под влиянием гиперактивной структуры формиру- ется новая патологическая система, требую- щая коррекции. На пораженной стороне плечо приведено, предплечье согнуто, кисть сжата в кулак; бедро согнуто и пронировано, голень ра- зогнута, фаланги пальцев стопы установлены в разгибании (тыльном сгибании): на разогнутые пальцы идет опора ноги при ходьбе. Анализ такой вынужденной установки тела свидетель- ствует о преобладании функции сгибателей верхней конечности и разгибателей нижней конечности. Это соответствует односторонне- му гипертонусу мышц внутренних спиралей и расслаблению и растяжению мышц, формиру- ющих наружные спирали (рис.3.2.13). Одностороннее нарушение реципрокного взаимоотношения внутренних и наружных спи- ралей тела сопровождается асимметрией и деформацией туловища, искривлением позво- ночника. Но, несмотря на поражение половины тела, пациенты достаточно активны и могут пе- редвигаться самостоятельно. Принципы функциональных объединений скелетных мышц Рис. 3.2.13. Особенности положе- ния тела ребенка со спастическим гемипарезом 0 Спастический тетрапарез - наиболее тяже- лая форма ДЦП. Больные этой группы чаще дру- гих не способны ходить, не могут сидеть и стоять без поддержки. Значительные изменения имеют место в мышцах, формирующих и наружные, и внутренние спирали тела. На этапе формирова- ния ДЦП эти изменения наиболее выражены в начальных звеньях спиралей (мышцах головы, шеи, верхних конечностей. Изменения прояв- ляются высоким тонусом мышц, определяющим развитие контрактур суставов и деформаций тела. Восстановление статики и развитие дви- гательных функций при данной форме крайне сложно. Улучшение состояния ребенка возможно только при раннем и упорном комплексном лече- нии (рис.3.2.14). Атонически-астатическим формам свой- ственно недоразвитие выпрямительных реф- лексов, отсутствие реакций равновесия и нарушения координации движения на фоне вы- раженной гипотонии мышц, исключающих воз- можность нормальной статики тела. В результате движения неуверенные и не координированные, а при тяжелых формах поражения пациенты не в состоянии удерживать голову, сидеть и стоять. Ослабленные мышцы не спо- собны передавать напряжения на скелет и соседние мышцы. Поэтому кости скелета не получают импульсов для адаптивной перестройки в соответствии с требованиями сил гравитации, а скелетные мышцы не способны к формирова- нию функциональных мышечных объединений, обеспечивающих нормальное положение тела и движения. Гиперкинетические формы при нарушениях экстрапирамидной системы проявляются различными изменениями движений в зависимости от уровня поражения подкорковых образований. Изменения требуют индивидуальной трактовки в зависимости от типа поражения (атетоз, хореоатетоз, торзионная дистония). Изменения наиболее очевидны в мышцах головы, шеи, дистальных отделов конечностей и сопровождаются выраженными нарушениями симмет- рии тела вплоть до деформаций. Сложности диагностики и анализа нарушений системы движения создаются при смешанных формах, при которых спастич- ность сочетается с атетозом или атаксией. Мышечные дистонии, насильствен- ные движения, спастические изменения мышц создают особые сложности при лечении таких пациентов. Практически при всех формах церебральных параличей условием успеха яв- ляется ранняя реабилитация. Отсроченная реабилитация требует длительно- Программа биодинамической коррекции движений Рис. 3.2.14. Особенности положе- ния тела ребенка со спастичес- ким тетрапарезом го разрушения уже сформированных приспособлений, позволяющих пациенту каким-то образом стоять и передвигаться. Поэтому при позднем обращении перед врачом стоит сложная задача выбора: сломать вынужденную систему компенсации или оставить ее в прежнем состоянии, не рискуя навредить па- циенту. Применение программы биодинамической коррекции движений решает этот выбор в пользу действия без риска причинить пациенту вред. Отработанная система комплексных воздействий позволяет делать активный выбор с уверен- ностью в успехе. Принципы функциональных объединений скелетных мышц 3.3 Костюм коррекции движений «Спираль» Многокомпонентное воздействие Метода Козявкина обеспечивает формиро- вание в организме пациента нового функционального состояния, что открывает возможности для более быстрого моторного развития ребенка через нормали- зацию мышечного тонуса, увеличение объема активных и пассивных движений в суставах, улучшение трофики тканей, активацию нейро-психических процес- сов. Эти достижения используются в ходе интенсивных программ двигательно- го обучения и переобучения пациента [Козявкін В.І., 1995] 44 Используемая в рамках Метода Козявкина программа биодинамической кор- рекции движений помогает устранить примитивные и патологические моде- ли движения и выстроить рациональные двигательные стереотипы [Волошин Б.Д.,2003] 45 . Для эффективного переобучения необходимо учитывать следую- щие общие рекомендации. 1. Разработка движений эффективна при оптимальном положении тела па- циента. У пациентов с ДЦП это требует внешнего корректирующего воздейс- твия, которое на определенном уровне должно поддерживаться на всех этапах работы с пациентом. 2. Моделируемый двигательный акт не должен препятствовать двигательной активности самого пациента. 3. Коррекция движений на всех этапах реабилитации должна проводиться по индивидуальной программе, учитывающей характер двигательных нарушений каждого пациента. Используемый в программе биодинамической коррекции движений костюм “Спираль” создан с учетом биомеханических принципов движения тела че- ловека на основе анатомического анализа функциональных взаимодействий скелетных мышц. Костюм прост, не вызывает негативной реакции пациента и удобен к применению при естественных локомоциях и занятиях на беговой дорожке, игровых устройствах, во время мобилизирующей гимнастики, меха- нотерапии и обычной двигательной активности [Kozijavkin V., 2004] 46 , [Козявкін В.І., 2005] 47 Костюм коррекции движений представляет собой систему эластичных упру- гих тяг, которые спиралеобразно накладываются на туловище и конечности и прикрепляются к специальным опорным элементам. Опорными элементами служат жилет, шорты, налокотники, наколенники, полуперчатки и полусапож- ки. Они подбираются с учетом морфологии тела пациента и надежно фикси- руются благодаря своей разборной форме и боковым застежкам. Вся внешняя поверхность опорных элементов изготовлена из специального материала, при- годного для прикрепления к нему эластичных тяг. Отсутствие жестких час тей Программа биодинамической коррекции движений |