Основы реабилитации двигательных нарушений. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина
 Скачать 7.68 Mb.
|
|
физиологические изгибы позвоночника, участвуют в дыхательных экскурсиях грудной клетки, а также создают основу положения, необходимого для после- дующего движения. Парность разнонаправленных спиралей является условием нормальной ста- тики: при изменении взаимодействия парных спиралей нарушается билате- ральная симметрия тела. Это, в частности, имеет место при ДЦП. Мышечные объединения являются основой мышечных синергий - более или менее постоянных взаимодействий групп мышц, формирующихся в результате овладения движениями. Как подсистемы в общей системе мышечного взаимо- действия, мышечные синергии взаимозависимы и потому управляемы. В практике мануальной терапии работа на отдельных мышцах может не дать устойчивого результата, если не будут восстановлены взаимодействия этих мышц с другими в общих спиралевидных объединения. Это подтверждают кли- нические наблюдения больных с межпозвонковым остеохондрозом [Кадырова Л.А. и др., 1991] 26 и у пациентов с ДЦП [Козявкин В.И., 1996] 32 Пониманию принципов нервно- мышечных обьединений и их функциональ- ной значимости помогает анализ основных этапов формирования этих обьеди- нений. 3.2.3. Основные этапы формирования мышечных объединений Исполнение движения требует сложного нервного контроля, включающего мотивацию, осознание прогнозируемого движения и возбуждение мышцы. Программа биодинамической коррекции движений Рис. 3.2.7 Принципы спиральных мышечных объединений в теле человека 147 История взаимодействия мышцы и нерва начинается на ранних этапах прена- тального периода, задолго до рождения, когда устанавливается связь мышцы с нервом. Степень развития формирующейся нейромышечной системы отра- жается в движениях зародыша [Карлсон Б., 1983] 33 . До 6-й недели зародыш пассивно смещается в амниотической жидкости, но уже с 7-й недели зародыш способен реагировать слабым изгибом шеи в ответ на прикосновение щетинкой к губам или носу. Это свидетельствует о замыкании первых функциональных рефлекторных дуг. С 12-й недели спонтанные и нерегулярные движения заме- щаются более целенаправленными рефлекторными реакциями избегания. Первые спонтанные движения появляются в конце 2-го месяца, проявляясь подергиванием из стороны в сторону, что указывает на функциональное созре- вание мускулатуры стенок тела. В начале третьего месяца появляются реф- лекторные сокращения мимических мышц и хватательные движения рук. При этом под влиянием сигналов из красных ядер мышцы-сгибатели включаются раньше мышц-разгибателей. В этот период появляются глотательные движения и отчетливые ритмичные движения грудной клетки. К 4-му месяцу движения плода также проявляются слабыми дыхательными движениями. В дальнейшем закрепляются простые и появляются более слож- ные рефлекторные движения, развиваются органы чувств. В конце третьего месяца после проявления общей кожной чувствительности возникают вкусовые и вестибулярные функции, затем функции слуха и зрения [Criley B.B., 1969] 34 Далее способность к движениям и простым рефлекторным реакциям рас- пространяется в дистальном направлении в соответствии с кранио-каудальных градиентом, отражающим процесс нисходящей миелинизации двигательных путей. Таким образом, передача усилий от мышцы к мышце появляется еще до рож- дения. Первые связи устанавливаются между мышцами-сгибателями - эмбрион принимает характерное сгибательное положение. На уровне позвоночника это проявляется формированием первичного кифотического изгиба (рис.3.2.8). Рис.3.2.8. Этапы пренатального развития зародыша человека. а) эмбрион 9 недель гестации, длиной 3см, б) эмбрион 14 недель гестации, длинной 6см, в) плод 20 недель, длиной 19см. [Marieb E., 1997] 35 а) б) в) Принципы функциональных объединений скелетных мышц Дальнейший ход функциональных изменений мышц отражает последо- вательность процесса миелинизации нервов, обеспечивающих определенные моторные, сенсорные и вегетотрофические функции. Формирование периферического нерва начинается с прогрессивного роста аксонов от тел мотонейронов передних рогов спинного мозга. Конец аксона вытягивается в виде конуса роста с множеством отростков − филоподий. Фило- подии, обладая контактной ориентацией, отыскивают иннервируемый субстрат [Пэттен Б.М., 1959] 36 Чувствительные и двигательные нервные волокна достигают иннервируемой области еще до завершения ее дифференцировки. Аксоны больших мотоней- ронов устанавливают связь с мышечными трубочками развивающихся мышц. В итоге формируются нервно-мышечные соединения (двигательные концевые пластинки) аксона с группой мышечных волокон − образуется двигательная мышечная единица. Позднее чувствительные отростки некоторых нейронов индуцируют формирование в мышце мышечных веретен, рецепторы которых возбуждаются при сокращении мышцы. В сухожилиях мышц формируются су- хожильные органы Гольджи, активирующиеся при растяжении сухожилия мыш- цы [Карлсон Б.М., 1983] 33 Спинальные нервы начинают формироваться с ростом аксонов крупных мото- нейронов передних рогов спинного мозга. Их чувствительная порция растет от клеток спинномозговых узлов. Проксимальные отростки нейронов включаются в тракты спинного мозга или образуют связи с ассоциативными нейронами, замыкая рефлекторные дуги. После этого зародыш начинает реагировать на периферические сенсорные стимулы. Дальнейшее развитие сопровождается активной миелинизацией нервов. Миелинизация обеспечивается специализированными клетками: в мозге с участием клеток макроглии – олигодендроцитов, в периферической нервной системе – с участием шванновских клеток. Шванновские клетки многократно закручиваются вокруг формирующихся нервов, окутывая их подобно много- слойной липидной муфте (рис.3.2.9). Процесс миелинизации нервных волокон в ЦНС продолжается до трех лет жизни ребенка, завершая этап формирования белого вещества мозга. Мие- лин обеспечивает изоляцию нервных волокон, снижает рассеивание нервного импульса, что повышает скорость его проведения. В филогенезе процесс миелинизации − более позднее приобретение; он бо- лее характерен для соматических нервов. Для вегетативной нервной системы характерны менее миелинизированные нервные волокна с более низкой скоростью проведения импульса; за этой сис- темой сохранились общие адаптационно-трофические функции. Соматическая нервная система оказалась более продвинутой в развитии, чем вегетативная, а скорость прохождения импульса в миелинизированном соматическом нерве достигает 100 м/сек и более. Программа биодинамической коррекции движений 9 Формирующиеся сомати- ческие нервы обеспечи- вают иннервацию мышц головы, шеи, туловища, конечностей. При этом мышцы конечностей име- ют одностороннюю иннер- вацию, а диаметр их не- рвов превышает диаметр нервов других областей тела. Мышцы туловища имеют двухстороннюю ин- нервацию и потому мень- ше страдают при гемипа- резе. Перекресты мышеч- ных волокон также начи- нают формироваться во внутриутробном периоде, но окончательно оформ- ляются после рождения. Одни из наиболее ранних мышечных перекрестов формируются в мимических и жевательных мышцах. К рождению перекресты мышечных волокон хорошо выражены в собственно жевательной мышце и в мышцах, участвующих в акте сосания. Становление нервной системы, особенно процессов миелинизации нервов, продолжается после рождения. Ряд функциональных изменений отражают последовательность процессов, обеспечивающих определенные функции, не- обходимые маленькому ребенку [Карлсон Б.,1983] 33 . У новорожденных отмеча- ется генерализованная миофиксация, обусловленная недоразвитием корковых центров регуляции движений: ребенок рождается с “заблокированными” мыш- цами туловища - от поверхностных до глубоких. Флексорная миофиксация не захватывает только группы мышц, обеспечивающих движения в суставах голо- вы и тазобедренных суставах. Удержание туловища и согнутых конечностей в срединном положении способствует отчетливое преобладание мышц-сгибате- лей и пронаторов над мышцами-разгибателями и супинаторами. Ребенок спо- собен переворачиваться на бок единым блоком без раздельного участия пояса верхних и пояса нижних конечностей. Такую малоподвижность тела обеспечи- вают безусловные рефлексы. По мере поэтапного угасания врожденных безусловных и тонических реф- лексов, замыкающих свои рефлекторные дуги от ствола и шеи до поясничного отделов, мышцы постепенно выключаются из миофиксации [Magnus R.,1913] . В течение 1-3 месяцев жизни более выраженным становится шейный тони- ческий рефлекс. К концу 3-го месяца постнатального периода в становлении Принципы функциональных объединений скелетных мышц Тело нейрона Рис.3.2.9. Миелинизация аксона шванновской клеткой: a) по- перечный разрез швановской клетки, окружающей аксон; б) аксон, окруженный множеством швановских клеток, что обес- печивает цельное покрытие меланином [Энока Р.М.,1998] 37 0 нормальной позы все большее влияние начинают оказывать лабиринтные вы- прямительные рефлексы. В результате уменьшается флексорная миофиксация, а положение головы уже меньше влияет на высоту мышечного тонуса. В течение последующих трех месяцев затормаживается большая часть без- условных рефлексов и явно доминируют лабиринтные выпрямительные реф- лексы. В результате примитивная выпрямляющая шейная реакция сменяется дифференцированными, независимыми от головы, движениями туловища с элементами ротации. Это свидетельствует о деблокировании поверхностных мышц туловища и включении мышечных спиралей, обеспечивающих враща- тельные движения туловища: ребенок осваивает повороты с живота на спину и обратно. По мере угасания врожденных тонических рефлексов мышцы постепенно вы- ключаются из миофиксации На спине последовательно освобождаются мышцы каждого из слоев: от поверхностных до глубоких, расширяются двигательные экскурсии позвоночного столба: в движение включаются три, затем пять, и бо- лее позвоночных двигательных сегментов. Начинается миелинизация пирамид- ного пути; к 2-м месяцам аксоны бокового пирамидного пути миелинизированы до уровня C 1 - C 4 . Постепенно в активные движения включаются мышцы-разги- батели головы. Ребенок приобретает контроль головы и начинает удерживать голову. Активируется также грудино-ключично-сосцевидные мышцы - разгиба- тели головы, с которых начинаются внутренние мышечные спирали. К 4-5 месяцам процесс миелинизации пирамидных путей достигает уровня C 5 - T 2 − исчезает врожденный безусловный хватательный рефлекс. Ребенок начинает активно владеть руками - вначале плечевым поясом, а позже - и кис- тью. Появляется опорная реакция рук. При этом на выходе сигнала из нервной системы важно не только сокращение отдельной мышцы, но и координирован- ное сокращение и расслабление многих мышц, что обеспечивается четким мы- шечным взаимодействием. Для обеспечения движений кинематических зве- ньев и тела в целом формируются мышечные объединения [Иваницкий М.Ф., 2003] 38 . Они складываются из взаимодействий мышц, обеспечивающих движе- ния вокруг разных осей вращения: 1) сгибательно-разгибательные движения; 2) абдукторно-аддукторные и 3) пронаторно- супинаторные движения. С освоением контроля головы и навыков сидения оформляются перекресты в мышцах шеи, спины и верхних конечностей. Повышается объем движений, устанавливаются связи мышц верхней конечности, появляется направленное движение руки к предмету. К четырем месяцам начинается оформление мы- шечных спиралей верхней конечности. Реципрокные взаимодействия наруж- ных и внутренних спиралей устанавливаются, вероятно, только к 4-му месяцу жизни ребенка. После освоения поворотов со спины на живот закладываются основы сиде- ния. Функция сидения обеспечивается включением постуральных мышц, фик- сирующих и стабилизирующих положение туловища. Сидение с поддержкой Программа биодинамической коррекции движений становится возможным с шести месяцев, а сидение с согнутыми бедром и го- ленью − с 7-8 месяцев. При этом появляется симметрия мышечного тонуса, асимметрия которого на 2-4-м месяцах жизни была связана с доминированием асимметричных шейно-тонических рефлексов. Важнейшим этапом развития моторики является совершенствование фун- кции кисти. В четыре месяца угасает безусловный хватательный рефлекс и начинает формироваться произвольный захват кистью. После 6 месяцев пос- тепенно осваивается противопоставление большого пальца, лежащее в основе механизма точного захвата. Необходимым этапом нормального формирования моторных функций явля- ется ползание, включающееся с 6-8 месяца и совершенствующееся в последу- ющие два месяца. Ползание включает ползание на животе за счет мышц рук и небольших вращательных движений туловища и ползание на четвереньках за счет мышц рук, туловища и ног. С началом ползания совершенствуются пере- кресты мышц груди и спины. Эти этапы отражают фазы развития и включения в функцию всех мышечных объединений, из которых последними в общую связ- ку подключаются мышечные спирали нижних конечностей. С 7-8 месяцев начинает проявляться взаимодействие мышц туловища и ниж- них конечностей − ребенок способен сохранять вертикальную стойку у опоры; для вставания активно используется сила мышц верхних конечностей. Затем оформляется опорная функция ног, которая станет достаточной после мышеч- ной фиксация кинематических звеньев тела. К десяти месяцам устанавливают- ся функциональные взаимосвязи мышц-сгибателей и разгибателей − ребенок более успешно ползает и поднимается с опорой. К концу первого года ребенок преодолевает силы гравитации, увереннее принимает вертикальную позу и начинает ходьбу. При стоянии и передвиже- нии используется весь арсенал возможностей для повышения степени устой- чивости тела, находящегося в положении неустойчивого равновесия. Ребенок увеличивает углы устойчивости, расширяя площадь опоры за счет увеличения расстояния между стопами, снижает положение ОЦТ, наклоняя голову, туло- вище, сгибая суставы ног, выносит проекцию ОЦТ на передний отдел стопы, выдвигая вперед руки. И, кроме того, при ходьбе используется короткий шаг, что уменьшает время одноопорного периода. Все это позволяет ребенку пре- одолеть сложнейший рубеж адаптации тела к прямохождению, которое требу- ет моделировки скелета и активации постуральных мышц. При стоянии положение туловища в пространстве постоянно меняется в связи с изменением положения ОЦТ, обусловленное фазами дыхания, циркуляцией крови, лимфы, ликвора, утомлением и др. Это определяет перемежающуюся активность скелетных мышц, снижающих статические моменты при смеще- ниях масс тела. Существует, по-видимому, дифференцированная активность глубоких и поверхностных мышц спины: глубокие мышцы контролируют взаи- Принципы функциональных объединений скелетных мышц моположение участков позвоночника, а поверхностные мышцы поддерживают равновесие всего туловища [Morris L.M., 1962] 39 С годовалого возраста при ходьбе ребенок начинает активно включать за- дний толчок нижней конечности. При отталкивании нога выполняет разгибание в тазобедренном и коленном суставах и сгибание в голеностопном суставе. С возрастом это оставляет структурные следы в виде нарастания мышечной мас- сы разгибателей бедра (особенно ягодичных мышц), разгибателей голени (че- тырехглавой мышцы бедра) и сгибателей стопы (трехглавой мышцы голени и других), обеспечивающих отталкивание от опоры. Создается функциональная связка мышц, отражающая рабочие требования необходимые для устойчивой ходьбы. В течение последующих трех лет совершенствуется качество ходьбы. Ус- танавливается более тесная функциональная взаимосвязь мышц-сгибателей и разгибателей. Ребенок более четко выводит вертикаль из ОЦТ на площадь опоры и для сохранения равновесия использует колебания туловища, меняя углы устойчивости тела. После 2-х лет начинается включение высших кортикальных уровней регуля- ции. Проявляется функциональная взаимосвязь наружных и внутренних спи- ралей мышц: при ходьбе ребенок использует вращательные движения туло- вища, а с 4 - 5 лет подключает перекрестную координацию движений верхней и нижней конечности. Это гасит чрезмерные вращения туловища и повышает скорость передвижений [Иваницкий М.Ф., 2003] 38 Появление выраженной фазы полета при беге может служить одним из по- казателей достижения оптимального уровня развития мышечных взаимодейс- твий. В момент отталкивания от опоры для взлета цепи мышц выполняют мощ- ную работу по преодолению сил гравитации, в фазе полета собирают тело в спираль, фиксируя это положение, а в момент приземления выполняют уступа- ющую работу, обеспечивая амортизацию. Адаптация к условиям вертикального стояния и вертикального передви- жения на структурном уровне завершается специфическими перестройками скелета и совершенствованием нервно-мышечных взаимодействий. Общие спиральные объединения мышц позволяют включить перекрестную коорди- нацию движений верхнего и нижнего отделов туловища, создают надежную амортизацию при локомоциях, защищают тело от вертикальных перегрузок, толчков, сотрясений. Перекрестная координация с разнонаправленными пово- ротами пояса верхней и нижней конечностей гасит избыточные вращательные движения туловища, повышает надежность и скорость передвижения тела при чередовании одноопорной и двухопорной фаз ходьбы. Раздельное владением плечевым и тазовым поясами является результатом созревания двигательных путей, прямой активации движения через пирамид- ную системы и непрямой активации через экстрапирамидную систему. Программа биодинамической коррекции движений Качество движений ребенка обусловлены степенью зрелости и адаптаци- онными возможностями нервной, костно-суставной и мышечной систем. Это особенно ярко проявляется в обеспечении движений дистальных отделов ко- нечностей, которым свойственна многофункциональность. В эволюции кисти человека особую роль сыграло расширение и дифференцировка корковых по- лей, изменивших представительство двигательных и тактильных функций руки [Хрисанфова Е.Н., 1978] 40 . Наиболее важная функция кисти человека - движе- ния в сагиттальной плоскости, связанные с противопоставлением первого луча большого пальца и становлением механизма “точного захвата”. Совершенствование моторных способностей связано с освоением ребен- ком окружающего мира. С включением высших корковых уровней регуляции движений прогрессирует активное освоение окружающего пространства, со- вершенствование сознательных движений, создающих предпосылки профес- сиональных навыков. Эти движения осуществляются с использованием всех вариантов мышечных объединений - общих и регионарных. |