Михин И.В., Косивцов О.А. - Уход за хирургическими больными. Волгоградский государственный медицинский университет
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Содержание ухода за больным в хирургии. Особое значение в уходе за больными занимает уход за кожей. Функ- ционирование сальных и потовых желез обеспечивает сохранение упругости и мягкости кожи. Но наравне с секретом данных желез на кожном покрове накапливаются пылевые частицы и микроорганизмы. Появление загрязнения кожи ведет к появлению зуда, в связи с чем можно выявить расчесы, ссади- ны, то есть нарушение ее целостности. Это способствует дальнейшему более глубокому проникновению микроорганизмов, ранее находившихся на по- верхности. Медицинская сестра следит за тем, чтобы пациенты соблюдали правила личной гигиены. Больные, которые находятся на общем режиме, ес- ли противопоказания отсутствуют, могут мыться в ванне или под душем не реже 1-го раза в неделю. Тяжелым больным проводят мытье головы и ног в лежачем положении (приложение, рис. 5). После гигиенических процедур мочалки моют в воде и подвергают стерилизации кипячением в воде или ав- токлавированием. Желательно использовать одноразовые мочалки, которые после ис- пользования уничтожают. В состав мероприятий по гигиене кожи входит уход за наружными по- ловыми органами и задним проходом. Важно производить подмывание зад- него прохода и наружных половых органов два раза в день, а после акта де- фекации - отдельно. Данную гигиеническую процедуру удобнее проводить при наличии восходящего душа, биде или подмыванием теплой водой с мы- лом. Кроме подмывания наружных половых органов женщинам часто быва- ет нужно спринцевание. При этом берут кружку Эсмарха, которую подвеши- вают на штатив на высоту 1 метра над уровнем кровати. Возможно использо- вание слабого раствора калия перманганата, натрия гидрокарбоната (2 чай- ные ложки на 1 литр воды) или лечебного раствора, назначенного врачом. После процедуры подмывания промежности медицинская сестра, раздвигая половые губы двумя пальцами левой руки, осторожно производит введение в 27 половую щель на глубину 6-7 см влагалищного наконечника. Удерживая на- конечник, открывает кран и регулирует скорость движения раствора. Вся данная система (кружка Эсмарха, кран, резиновая трубка и наконечник) обя- зательно стерилизуются перед каждым применением. Медицинская сестра должна работать в стерильных перчатках. Гигиенический уход за ногтями на руках и ногах предупредит появле- ние заусенцев и трещин околоногтевых валиков, тогда как при редкой под- стрижке ногтей на пальцах ног наступает их деформация, врастание ногтей. Больные еженедельно обязаны стричь ногти на пальцах рук и не реже 2 раз в месяц на пальцах ног. После использования ножницы и кусачки для ногтей погружают в дезинфицирующий раствор на 45 минут. Уход за волосами заключается в ежедневном расчесывании, ежене- дельном мытье волос. При длительном нахождении мужчин в стационаре им нужно коротко стричь волосы и производить мытье головы не реже 1 раза в 7-10 дней. Женщинам, имеющим длинные волосы, необходимо ежедневно расчесывать их частыми гребешками, личными у каждой больной. Чужими расческами пользоваться категорически запрещено. Короткие волосы следует расчесывать от корней к концам, а длинные, разделяя на параллельные пря- ди, медленно расчесывать от концов к корням. Хорошо вычесывает перхоть и грязь частый гребень, смоченный в растворе уксуса. Чтобы тщательно вы- мыть волосы, нужно применять различные шампуни, детское мыло или воду с хной. Необходимо уделять достаточное время гигиене полости рта, так как при обилии микроорганизмов возможно возникновение гнойных поражений слизистой оболочки, сопровождающихся неприятным запахом. Уход за зубами. Ходячие больные дважды в день утром и вечером должны чистить зубы, а после каждого приема пищи ополаскивать рот слегка подсоленной водой или слабым (2%) раствором гидрокарбоната натрия. Бритвы, стаканы для чистки зубов, расчески необходимо каждый день де- зинфицировать. Зубные щетки стерилизуют кипячением. Нельзя держать 28 предметы туалета в целофановых мешках, так как вследствие повышенной влажности в них быстро возникают условия для размножения микрофлоры. Уход за ушами. При ежедневном утреннем туалете больные осуществ- ляют уход за носом и моют уши. При возникновении серных пробок в ушах медсестра должна их убрать ватным тампоном после предварительного зака- пывания 5-6 капель 3% перекиси водорода. При наличии большого количест- ва серных пробок проводят спринцевание уха при помощи большого шприца Жане или резинового баллона. Больной садится перед медицинским работ- ником боком, чтобы источник света хорошо освещал ухо пациента. В руки больному дается лоток, который он прижимает к шее под ушной раковиной. После этого медсестра левой рукой оттягивает ушную раковину назад и вверх, а правой производит введение конца шприца в наружный слуховой проход, направляя по его верхне-задней стенке струю раствора под давлени- ем. Для проведения закапывания капель в ухо необходимо нагнуть голову больного в здоровую сторону. Мочку уха больного левой рукой немного от- тягивают, а правой берут пипетку и считают капли, которые поступают в слуховой проход. После чего в ухо закладывается небольшой тампон из ваты на несколько минут. Смена постельного и нательного белья в отделении должна проводить- ся регулярно, не реже 1раза в неделю, чаще после гигиенических процедур, а также в случае загрязнения. Больным не разрешается использовать свое лич- ное белье и полотенца. Если такое разрешение даст администрация больни- цы, необходимо белье менять и дезинфицировать в порядке, установленном для данного лечебного учреждения. При смене белья важное значение имеет соблюдение принципа разде- ления грязного и чистого белья. При упаковке и транспортировке белья сле- дует создать условия, которые бы не допустили контаминации чистого бе- лья. Грязное белье собирают в мешки из плотной пленки, которая непрони- цаема для бактерий, или емкости с крышкой. Сортировку и разбор грязного 29 белья проводят вне отделения в специально выделенных для этого помеще- ниях. Чистое белье доставляется обратно только в специальной упаковке. Для транспортировки белья внутри больницы необходимо выбирать самый короткий и безопасный путь. После смены белья пол и предметы в палате нужно протереть дезинфицирующим раствором (1% хлорамин Б или 0,75% хлорамин В с 0,3% раствором моющего средства. Обычно больничное белье подвергают одновременной стирке и де- зинфекции. Эта работа производится централизованно в прачечных, обору- дованных дополнительно дезинфекционными камерами, которые позволяют осуществить дезинфекцию матрацев, подушек, ковров и т.д. Камерная дезинфекция очень важна для учреждений здравоохранения как часть противомикробных мероприятий, что необходимо для защиты на- селения от инфекционных заболеваний. Нательное и постельное белье необ- ходимо подвергать стирке в прачечной с кипячением. Пижамы, цветное бе- лье, халаты замачивают в дезрастворе (0,2% хлорамин Б на 4 часа, или на 2 часа в 0,5% дихлор, на 1 час в 0,05% дезоксон), а затем стирают в прачечной. Количество продуктов питания в передачах ограничивается необходи- мым и только тем, что разрешено больному его диетой. В тумбочках остав- ляют только продукты длительных сроков хранения (сахарный песок, конфе- ты, печенье). Продукты малых сроков хранения принимают только в количестве, ко- торое можно использоватъ в течение 24 часов, помещают в холодильник в отдельный пакет, на котором указывают дату получения, номер палаты и фамилию пациента. Хранение продуктов в других местах, в палате, между окнами запрещается. Санитарная подготовка больного к операции. В процессе лечения и его организации значительное место занимает предоперационный период. Это такой отрезок времени, который необходим для установления диагноза и приведения жизненно важных функций органов и систем к витальным уров- 30 ням. Предоперационную подготовку необходимо проводить с целью сниже- ния уровня риска операции, предупреждения возможных осложнений. Пре- доперационный период может быть разным по длительности: очень корот- ким при проведении экстренных операций и относительно растянутым при плановых. При подготовке к плановым операциям осуществляются все исследо- вания, которые связаны с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функ- ционирования жизненно важных органов. При наличии показаний назнача- ют медикаментозное лечение, направленное на изменение деятельности раз- личных систем, чтобы привести к готовности организм больного к оператив- ному вмешательству. От характера и качества проведения предоперационно- го периода во многом зависит результат предстоящего лечения. Плановые операции рекомендуется отложить при менструации, даже при незначительном подъеме температуры тела, легкой простуде, выявлении гнойничков на теле. Важна санация полости рта. В обязанностях младшего и среднего медицинского персонала есть са- нитарная подготовка больного. Обычно ее начинают вечером накануне опе- рации. Больному объясняется, что операцию проводят натощак. Накануне вечером больным дают легкий ужин, а утром ни есть, ни пить нельзя. Вече- ром если нет противопоказаний, всем больным делают очистительную клиз- му. После чего больной принимает гигиеническую ванну или душ, произво- дится смена нательного и постельного белья. На ночь согласно назначениям врача больному дают снотворные или седативные средства. Утром непосредственно перед оперативным вмешательством широко сбривают волосы с предполагаемого операционного поля и его окружности, учитывая возможное расширение доступа. Перед бритьем кожу необходимо протереть дезинфицирующим раствором и дать ей подсохнуть, а после бри- тья протереть спиртом. Данные процедуры не проводят заранее, так как воз- можно инфицирование полученных при бритье ссадин и царапин. Несколь- 31 ких часов достаточно для возникновения в них очага инфекции с последую- щим развитием послеоперационных осложнений. Утром больной проводит гигиенические процедуры: умывается, чистит зубы. Зубные протезы нужно вынуть, их заворачивают в марлевую салфетку и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы необходимо надеть ша- почку или косынку. Женщинам, имеющим длинные волосы, заплетают косы. После проведения премедикации больного доставляют в операционную обязательно на каталке в сопровождении медсестры, одетой в чистый халат, шапочку и маску. У тех больных, которые поступают по экстренным показа- ниям, выполняемый объем санитарной подготовки зависит от срочности предполагаемой операции и определяется дежурным врачом. Опорожнение желудка с помощью желудочного зонда и бритье волосяного покрова опера- ционного поля являются обязательными мероприятиями. Уход за больными в период пребывания в операционной и в послеоперационном периоде. В операционную больного доставляют, как правило, лѐжа на каталке, которая находится в хирургическом отделении. Перед оперблоком пациента перекладывают на каталку, которую за пределы операционной не вывозят. В тех случаях, когда это невозможно, колѐса каталки из отделения протирают дезраствором и на ней подвозят больного непосредственно к столу. Если по- зволяет состояние больного, он активен, в сознании, то пациент сам переби- рается на стол. Для этого каталку ставят вплотную к операционному столу. Один человек остаѐтся возле и удерживает еѐ в таком состоянии, а другой переходит на противоположную сторону стола и помогает больному пере- браться. Когда укладывает больного на стол один человек, то он остаѐтся у каталки и следит за тем, чтобы она не отъехала, и больной не упал на пол. В зависимости от вида операции и области еѐ выполнения существуют особенности положения больного на операционном столе. Горизонтальное положение на спине применяется наиболее часто. Оно удобно для большин- ства операций на желудочно-кишечном тракте, грудной клетке, конечностях. 32 Больного укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней; под голову кладут клеенчатую подушку. Больного обязательно фиксируют (привязывают). Обычно ноги выше колен фиксиру- ют специальными ремнями или простыней. Одну руку привязывают, а дру- гую оставляют свободной для контроля за пульсом. Фиксация необходима для того, чтобы воспрепятствовать неожиданным движениям больного и предотвратить его падение, особенно во время наркоза. Над изголовьем ук- репляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы отграни- чить дыхательные пути больного от операционной раны. При операциях на шее (трахеостомия, резекция щитовидной железы) больной лежит на спине. Под плечи ему подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывает- ся. При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных пу- тях под поясницу подкладывают валик или выдвигают специальное приспо- собление, имеющееся в операционном столе. При удалении молочной желе- зы больную слегка поворачивают на бок и отводят руку до прямого угла. Бо- ковое положение больного требуется при ряде операций на органах грудной клетки. Руку больного фиксируют на специальной приставке. Верхний отдел туловища слегка приподнимают. В положении на боку производят операции на почках. В этих случаях под поясницу подкладывают валик, ногу, лежа- щую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, при- лежащую к столу, выпрямляют. Положение на животе применяется при опе- рациях на позвоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают в сторону. Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) применяется при операциях на органах малого таза. В таком положении ки- шечник смещается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Наклон стола составляет до 45°, ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. Промежностное (гинекологическое) положение придают больным при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Больного укладыва- 33 ют так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, раз- водят и укладывают на специальные подставки. В зависимости от вида опе- рации и числа членов операционной бригады их места могут меняться. Обычно при операциях на органах брюшной полости хирург стоит справа от больного, первый ассистент с противоположной стороны, второй - слева от хирурга, третий - справа от первого. При операциях на органах грудной клет- ки при положении больного на боку хирург находится со стороны спины больного, положение ассистентов - такое же, как указано выше. В зависи- мости от характера оперативного вмешательства операционная бригада рас- полагается так, чтобы было максимально удобно производить операцию. Операционная медицинская сестра вместе со своим столиком обычно нахо- дится со стороны ножного конца операционного стола на расстоянии, удоб- ном для подачи хирургу инструментария. Анестезиологическая бригада на- ходится в головном конце операционного стола. При любой хирургической операции больного привязывают (фиксируют) к столу специальными лямка- ми из кожи или сшитыми из материи. Руки обычно укладывают на специаль- ную подставку или вдоль туловища и следят, чтобы край стола не давил на заднюю поверхность плеча, где проходит лучевой нерв и его ветви, сдавле- ние которых приводит к параличу кисти и пальцев. Перед операцией кожу в области предстоящего вмешательства обраба- тывают антисептиком. Имеющийся на коже волосяной покров (даже пушко- вого типа) не позволяет выполнить обработку должным образом, поскольку на волосах и в потовых железах содержится большое количество грязи и микроорганизмов. В связи с этим область оперативного вмешательства бре- ют. Во время бритья удаляют волосы и поверхностный слой слущивающего- ся эпителия, который тоже содержит патогенные микробы. Обычно волосы сбривают в палате. Иногда больного доставляют в оперблок в тяжѐлом состоянии по экс- тренным показаниям, и брить его приходится в предоперационной. В опера- ционной это делать запрещено. Во время операции нередко расширяют раз- 34 рез, поэтому волосы сбривают, выходя за пределы зоны оперативного вме- шательства. Например, перед операцией на органах живота волосы бреют на всей передней брюшной стенке, включая лобок. При операциях на желудке, печени и других органах верхнего этажа брюшной полости у мужчин необ- ходимо сбривать волосы на грудной клетке до уровня сосков. При введении больного в наркоз может произойти попадание инородного тела (зуб, рвот- ные массы) в дыхательные пути, в результате развивается удушье (асфиксия) или аспирационная пневмония. Для предупреждения этого осложнения вы- нимают съѐмные зубные протезы, выявляют шатающиеся зубы, и помнят о них при манипуляциях в полости рта ларингоскопом и интубационной труб- кой. Наконец, необходимо соблюдать правило: лучше лишний раз опорож- нить желудок с помощью зонда, чем подвергать больного опасности. Для проведения инфузионной терапии во время операции обычно ис- пользуют вену локтевого сгиба, пунктируя еѐ с соблюдением правил асепти- ки. При сложных операциях, когда требуется переливание больших объѐмов жидкости, катетеризируют магистральную (подключичную или яремную) вену. В течение всей операции наблюдают за больным и ведут карту анесте- зии, в которой каждые 5-10 минут фиксируют функциональное состояние жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление и другие показатели), основные этапы операции и введения медикаментозных средств (в том числе анестетиков, миорелаксантов), а также все имевшиеся осложне- ния. Заполнение документации не должно отвлекать персонал и не быть во вред больному. Организуя уход за больными хирургического профиля, необходимо иметь в виду, что любое оперативное вмешательство сопровождается разви- тием у них стресса, и большинство операций выполняют под общим обезбо- ливанием. Оба обстоятельства требуют пристального внимания к больному в ближайшие часы после операции. 35 При полном восстановлении сознания, стабилизации дыхания и гемо- динамики больного можно перевести в профильное отделение. В том же слу- чае, когда имеется малейшее сомнение или вероятность возникновения ос- ложнения пациента переводят в послеоперационную (посленаркозную) пала- ту, которая должна непосредственно примыкать к оперблоку. Если же такой палаты нет, то больного транспортируют в отделение реанимации и интен- сивной терапии. Пациента перевозят на каталке в сопровождении врача-анестезиолога, проводившего наркоз. Во время транспортировки может возникнуть оста- новка сердечной деятельности и дыхания, при которых тотчас проводят реа- нимационные мероприятия. В палате больного укладывают на бок, тем са- мым в случае рвоты предупреждают попадание рвотных масс, слюны или слизи в дыхательные пути. После восстановления защитных рефлексов и сознания пациенту придают нужное положение. Больного, находящегося в состоянии возбуждения, фиксируют мягкими лямками. Затем подключают оборудование для мониторного слежения. Наблюдение за больными органи- зует анестезиолог-реаниматолог и проводит сестра-анестезистка. Главными задачами ведения больных в ближайшее время после опера- ции являются: - предупреждение дыхательной недостаточности; - предупреждение нарушений кровообращения и гомеостаза; - купирование болевого синдрома; - предупреждение инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение дыхания вследствие продолжающегося действия веществ, которые использовались при проведении наркоза (анестетики, наркотические анальгетики, миорелак- санты). Слабое диафрагмальное дыхание и парадоксальные движения груд- ной клетки являются показаниями для проведения искусственной вентиляции легких. Восстановление синхронных дыхательных движений груди и живота (диафрагмальное дыхание), а также достаточная сила мышц, когда больной 36 может пожать руку, приподнять голову и удержать еѐ в таком положении в течение не менее 2 секунд свидетельствует о прекращении влияния лекарст- венных веществ. В период выхода больного из наркоза может наблюдаться кислородное голодание (гипоксия), важнейшим признаком которого является цианоз (си- неватый оттенок) кожи, но его отсутствие не исключает гипоксию. Главная причина гипоксии - нарушение свободной проходимости дыхательных путей. Особенно опасна рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота возникает вследствие действия анестетиков и наркотических анальгетиков, а также в результате гипоксии во время анестезии и в тех случаях, когда желу- док переполнен. Когда больной лежит горизонтально или с опущенным го- ловным концом может произойти регургитация (течение жидкости в направ- лении противоположном физиологическому) желудочного содержимого, т.е. пассивное его затекание в ротовую полость. При попадании рвотных масс в дыхательные пути, т.е. при их аспира- ции, может произойти окклюзия бронхиального дерева. У больных возникает механическая асфиксия, которая заканчивается остановкой дыхания и смер- тью. Это осложнение предупреждают путем опорожнения желудка с помо- щью зонда до операции, и по окончании вмешательства ещѐ раз удаляют со- держимое из желудка. Укладывая больного после операции в положение на бок, предупреждают аспирацию желудочного содержимого, а также запада- ние языка, которое тоже может привести к асфиксии. Такое положение пол- ностью не исключает возникновение указанных осложнений и является стан- дартным при транспортировке больных без сознания. В качестве исключения оно применимо, когда при выведении больного из наркоза недостаточо вос- становлены защитные рефлексы. Для того чтобы язык не западал, пользуют- ся воздуховодом или прибегают к так называемому тройному приѐму Сафара (запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти вперѐд и при- открывание рта). 37 В случае возникновения этого осложнения головной конец тела боль- ного опускают вниз. Затем салфеткой или отсосом очищают рот. Трахею ос- вобождают от рвотных масс надавливанием с боков на грудную клетку. Больного интубируют и малыми порциями промывают бронхиальное дерево раствором питьевой соды с отсасыванием жидкости, либо выполняют сана- ционную бронхоскопию. Усиление боли в зоне операции ограничивает глубину дыхания и пре- пятствует откашливанию мокроты. Недостаточная же вентиляция легких, в том числе при закупорке бронхиол слизью, приводит к формированию ате- лектаза, когда часть легкого теряет воздушность, спадается и здесь развива- ется воспаление. Для предупреждения этого необходимо рациональное обез- боливание. Важна дыхательная гимнастика, каждый час больной должен де- лать 5 глубоких вдохов и выдохов, также самостоятельная или с помощью персонала перемена положения тела, ранние активные движения вплоть до вставания и массаж груди. При отхождении мокроты раз в 3-4 часа на не- сколько минут больному придают постуральное положение (на том или ином боку, на спине), при котором слизь хорошо перемещается в крупные бронхи и относительно легко откашливается. При большом количестве мокроты проводят прямую ларингоскопию, через тонкий катетер аспирируют слизь. Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде часто свя- зано с гиповолемией (уменьшением жидкости в организме), которая сущест- вует до или возникает во время операции и после неѐ. С целью профилактики этих нарушений восполняют недостающую жидкость путем переливания электролитных растворов и плазмозаменителей. Для определения необходи- мого объема инфузий ведут точный учет выделенной жидкости с мочой, ка- лом, рвотными массами, через дренажи, свищи, желудочный и кишечный зонд. Для проведения инфузионной терапии выполняют венепункцию или венесекцию. Наиболее оптимальна катетеризация магистральной вены. Катетер мо- жет быть проводником инфекции, поэтому необходимо своевременно менять 38 загрязнившийся материал, которым фиксируют его к коже. При флебите ин- фузии в эту вену прекращают и катетер удаляют. Венозный катетер тромби- руется, тромбы образуются вокруг него. Отрыв тромба приводит к тромбо- эмболическим осложнениям, во избежание которых катетер регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают физиологическим раствором с гепарином. При обезвоживании наблюдается отрицательное центральное венозное давление, его присасывающее действие способствует попаданию воздуха че- рез капельницу в сосудистое русло и возникновению воздушной эмболии. Для еѐ профилактики во время инфузий следят за отсутствием пузырьков воздуха в системе и за еѐ герметичностью в месте соединения с катетером. После окончания вливаний канюлю катетера закрывают специальной проб- кой-заглушкой. У больных в послеоперационном периоде можно выделить активное, пассивное и вынужденное положение. Активное положение наблюдается у больных со сравнительно легкими заболеваниями или в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной само- стоятельно изменяет положение в кровати, садится, встает, ходит. Пассивное положение наблюдается, когда больной в бессознательном со- стоянии и, реже, в случае крайней слабости. Больной неподвижен, находится в положении, которое ему придают, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Тело сползает с подушки к нижнему концу кровати. Данные больные нуждаются в особом наблюдении со стороны медперсонала. Требу- ется время от времени изменять положение тела, отдельных его частей, что очень важно для профилактики осложнений - развития пролежней, гипоста- тической пневмонии и т.д. Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ос- лабления собственных болезненных ощущений (боль, одышка, кашель). При общем режиме уход за больными после операции сводится в ос- новном к организации и контролю за соблюдением гигиенических мероприя- тий. Тяжелым больным, находящимся на постельном режиме, нужна помощь 39 по уходу за телом, бельем и в осуществлении физиологических отправлений. В компетенции медицинского персонала находится создание для больного функционально выгодного положения, способствующего скорейшему выздо- ровлению и профилактике осложнений. Так, после операции на органах брюшной полости рекомендовано положение с поднятым головным концом и немного согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой для операционной раны, благоприятные усло- вия для дыхания и кровообращения. Для придания больному функционально выгодного положения воз- можно использование специальных подголовников, валиков. Функциональ- ные кровати, которые состоят из трех подвижных секций, позволяющих с помощью ручек плавно и бесшумно придавать больному удобные положения в постели, также имеют колесики для передвижения. Необходимым элементом ухода за тяжелыми больными является про- филактика пролежней. Пролежень - это омертвение кожи, подкожной клет- чаткой, других мягких тканей, развивающееся в результате их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Про- лежни чаще формируются у тяжелых, ослабленных больных, тех, кто вынуж- ден длительное время находиться в горизонтальном положении: при положе- нии на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке; при по- ложении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большого вертела бедренной кости. Возникновению пролежней способствует неудовлетворительный уход за больными: неопрятное состояние постели и нательного белья, неровный матрац, крошки продуктов питания в постели, длительное нахождение паци- ента в одном положении. При формировании пролежней сначала на коже по- является покраснение кожи, болезненность, позднее слущивается эпидермис, иногда образуются пузыри. Далее идет омертвение кожи, которое распро- страняется в глубину и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкост- ницы. 40 Для профилактики образования пролежней каждые 2 часа надо менять положение, поворачивая больного, при этом места наиболее вероятного по- явления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или дру- гим дезинфицирующим средством, кроме того, проводят легкий массаж - по- глаживание, похлопывание. Постель больного должна быть опрятной, сетка хорошо натянута, с ровной поверхностью, поверх сетки кладется матрац без бугров и впадин, а на него чистая простыня, края которой надо подвернуть под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Для тех больных, которые страдают недержанием мочи, кала, при зна- чительном отделяемом из ран нужно подкладывать клеенку на всю ширину кровати и хорошо подгибать ее края для предупреждения загрязнения посте- ли. Сверху постилают пеленку, производят ее смену по мере надобности, но не реже, чем каждые 1-2 дня. Мокрое, загрязненное белье сразу меняют. Под крестец больного кладут резиновый надувной круг, покрытый пе- ленкой, а под пятки и локти - ватно-марлевые круги (приложение, рис. 6). Очень эффективно и удобно использование противопролежневого матраца, состоящего из множества надувных секций, давление воздуха в которых пе- риодично волнообразно изменяется. Это изменяет давление на различные участки кожи, тем самым, производя массаж, улучшает кровообращение ко- жи. При возникновении начальных поверхностных поражений кожи прово- дят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раство- ром бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней ведется по принципу лечения гнойных ран, согласно назначениям врача. Смена постельного и нательного белья проводится регулярно, не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны. В отдельных случаях сме- на белья проводится еще и по мере необходимости. В зависимости от состояния больного есть разные способы смены по- стельного и нательного белья. Если больному разрешается сидеть, то его пе- ресаживают с постели на стул, а младшая медсестра перестилает постель. 41 Смена простыни у тяжелого больного требует от персонала определен- ных навыков. В случае, если больному разрешается поворачиваться на бок, необходимо сначала осторожно приподнять его голову и убрать подушку, после чего нужно помочь больному повернуться на бок. На свободной поло- вине кровати, находящейся со стороны спины больного, необходимо скатать грязную простынь, чтобы она в виде валика легла вдоль спины у больного. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную про- стыню, которая в виде валика ложится рядом с валиком грязной простыни. После чего больному помогают лечь на спину, повернуться на другой бок, вследствие чего он остается лежащим на чистой простыне, повернувшись лицом к противоположному краю кровати. После этого убирается грязную простыня и расправляется чистая. В случае, когда больному совсем запрещено двигаться, можно сменить простыню другим способом. Для этого начиная с нижнего конца кровати, скатывают грязную простыню под больного, поднимая поочередно его голе- ни, бедра и ягодицы. Валик грязной простыни при этом будет находиться под поясницей больного. Скатанную поперечно чистую простыню кладут на ножной конец кровати и расправляют по направлению к головному концу, также поднимая нижние конечности и ягодицы больного. Валик чистой про- стыни окажется у валика грязной - под поясницей. Затем санитар слегка поднимает голову и грудь больного, другой убирает грязную простыню, а на ее месте расправляет чистую. Указанные способы смены простыни при всей ловкости ухаживающих причиняют много беспокойств больному, вследствие чего иногда бывает удобнее положить больного на каталку и перестелить постель, тем более что и в том и другом случае заниматься этим приходится вдвоем. При отсутствии каталки больного вдвоем перекладывают на край кро- вати, затем расправляют на освободившейся половине матрац и простыню, после чего перекладывают больного на убранную половину постели, то же самое проделывают с другой стороны. 42 При смене нательного белья у тяжелого больного медсестре нужно подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и аккуратно подвести ее к голове, затем поднимают обе руки больного и скатанную ру- башку у шеи переводят через голову больного. После этого можно освобо- дить руки больного. Одевание больного производится в обратном порядке: надевают рукава рубашки, затем перекидывают ее через голову, и расправ- ляют под больным. При появлении гноевидных выделений, которые склеивают ресницы, глаза промывают стерильными марлевыми тампонами, смоченными в теплом 3% растворе борной кислоты. При этом движения тампона производят в на- правлении от наружного края к носу. Для закапывания капель в глаз нужно пользоваться глазной пипеткой, причем для разных капель должны быть раз- ные стерильные пипетки. При процедуре больной запрокидывает голову и смотрит вверх, медсестра, оттягивая нижнее веко и, не касаясь ресниц, не поднося пипетку к глазу ближе, чем на 1,5 см, закапывает 2-3 капли в конъ- юнктивальную складку одного, а затем другого глаза. Глазные мази нужно закладывать специальной стерильной стеклянной палочкой. Веко больного оттягивают вниз, за него закладывают мазь, после чего мягкими движениями пальцев растирают ее по слизистой оболочке. При наличии выделений из носа их нужно удалять ватными турундами, введя их в носовые ходы легкими вращательными движениями. При форми- ровании корочек необходимо предварительно закапать в носовые ходы по несколько капель глицерина, вазелинового или растительного масла, спустя несколько минут корочки удаляют ватными турундами. Серу, которая скап- ливается в наружном слуховом проходе, следует осторожно удалять ватным тампоном, предварительно закапав 2 капли 3% раствора перекиси водорода. Закапывая капли в ухо, голову больного нужно наклонить в противополож- ную сторону, а ушную раковину оттянуть назад и вверх. После закапывания капель больной остается в положении с наклоненной головой 1-2 минуты. Для удаления серы из ушей запрещено пользоваться жесткими предметами 43 из-за опасности повреждения барабанной перепонки, ведущего к снижению слуха. Из-за своего малоподвижного состояния тяжелые больные нуждаются в помощи для осуществления своих физиологических отправлений. При необходимости опорожнения кишечника больному, находящемуся на строгом постельном режиме, подают судно, а при мочеиспускании - моче- приемник. Судно может быть резиновым или металлическим с эмалевым по- крытием. Резиновое судно применяется при наличии пролежней, для ослаб- ленных больных, при недержании кала и мочи. Не нужно туго надувать суд- но, иначе оно будет оказывать на крестец значительное давление. Подавая судно в кровать, следует подложить под него клеенку. Перед подачей судно ополаскивается горячей водой. Больной должен согнуть ноги в коленях, мед- сестра левую руку подводит сбоку под крестец, помогая больному припод- нять таз, а правой рукой помещает судно под ягодицы больного так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна, прикрывает больного одеялом и оставляет его одного. После дефекации судно извлекаются из-под больно- го, содержимое выливают в унитаз. Судно тщательно промывают горячей водой, дезинфицируют 1% раствором хлорамина или хлорки в течение часа. После каждого акта дефекации и мочеиспускания больных нужно под- мыть, так как иначе в области паховых складок и промежности возможны мацерация и воспаление кожи. Подмывание проводят слабым раствором перманганата калия или дру- гим дезинфицирующим раствором, температура которого 30-35° С. Для под- мывания необходимо иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. При подмывании женщина лежит на спине, согнув ноги в коленях и немного разведя их в бедрах, под ягодицы подкладывают судно. В левую руку медсе- стра берет кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливает воду на наружные половые органы, в то же время корнцангом с зажатым в него ватным тампоном производят движения от половых органов к заднему про- ходу, т.е. сверху вниз. После чего сухим ватным тампоном протирают кожу в 44 том же направлении, чтобы не занести инфекцию с области заднего прохода на наружные половые органы и в мочевой пузырь. Подмывание можно осу- ществлять из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора перманганата калия. Значительно проще подмывать муж- чин. Положение пациента на спине, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подкладывается судно. Ватой в корнцанге насухо вытирают промежность, смазывают вазелиновым маслом для предупреждения опрелости. Локальным результатом любой операции является рана, характери- зующаяся тремя важнейшими признаками: зияние, боль, кровотечение. Раневой процесс - механизм, направленный на заживление раны. Суть его заключается в удалении дефекта тканей и купировании симптомов раны. Этот процесс проходит в своем развитии три фазы: воспаление, регенерация, реорганизация рубца. Первая фаза раневого процесса - воспаление - направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, инородных тел, микроорганизмов, сгуст- ков крови и т.п. Клинически эта фаза имеет симптомы характерные для лю- бого воспаления: боль, гиперемия, отек, нарушение функции. Постепенно эти симптомы стихают, и на смену первой приходит вторая фаза - регенерации, суть которой заключается в заполнении дефекта раны молодой соединительной тканью. В конце этой фазы начинаются процессы констрикции (стягивания краев) раны за счет волокнистых соединительнот- канных элементов и краевой эпителизации. Третья фаза раневого процесса - реорганизации рубца, характеризуется его укреплением. Исход лечения при хирургической патологии во многом зависит от правильного наблюдения и ухода за послеоперационной раной. Основным мероприятием, направленным на предупреждение контакт- ной инфекции, является стерилизация всех предметов, которые могут сопри- 45 касаться с поверхностью раны. Стерилизации подлежат инструменты, пере- вязочный материал, перчатки, белье, растворы и др. Непосредственно в операционной после наложения швов на рану она обрабатывается раствором антисептика (йод, йодонат, йодопирон, бриллиан- товый зелены, спирт) и закрывается стерильной повязкой, которая плотно и надежно фиксируется путем бинтования или с помощью клея, лейкопласты- ря. Если в послеоперационном периоде повязка сбилась или промокла кро- вью, нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, который после осмотра дает указание сменить повязку. Одной из особенностью ведения больных в хирургическом отделении заключается в необходимости борьбы с болевым синдромом. Интенсивность болей зависит от пола пациента, возраста, от характера раны, ее размера и локализации. Больные различно воспринимают боль и индивидуально реаги- руют на нее. Интенсивная боль может быть пусковым моментом в развитии болевого шока. Местное воздействие холода оказывает анальгезирующий эффект. В течение первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Известно, что холод вызывает сокращение сосудов кожи и подлежа- щих тканей, что способствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране. При наполнении пузыря водой необходимо, прежде, чем завинтить крышку, из пузыря, вытеснить воздух. Затем пузырь помещают в морозиль- ную камеру до полного замораживания. Под пузырь следует подложить по- лотенце или салфетку. Укладывать пузырь со льдом непосредственно на ко- жу нельзя. Для уменьшения боли очень важно после операции придать пора- женному органу или участку тела правильное положение, при котором доби- ваются максимального расслабления окружающих мышц и функционального комфорта для органов. Для облегчения болевого синдрома после операций на органах брюш- ной полости необходимо создать положение с приподнятым головным кон- 46 цом и слегка согнутыми коленями. Эта мера способствует созданию благо- приятных условий для дыхания и кровообращения, обеспечивает расслабле- ние мышц брюшной стенки, обеспечивает покой операционной ране, снижа- ет болевой синдром и препятствует развитию некоторых осложнений. После операций на руках и ногах оперированные конечности должны находиться в среднефизиологическом положении. Это положение обеспечи- вает уравновешивание действий мышц-антагонистов. Среднефизиологиче- ским положением для верхней конечности является отведение плеча до угла 60° и сгибание до 30-35°при этом угол между предплечьем и плечом должен составлять 110°. Оптимальным положением для нижней конечности является сгибание в коленном и тазобедренном суставах до угла 140°, а стопа должна находиться под углом 90° к голени. Иммобилизацию осуществляют в с по- мощью шин, лонгет или фиксирующей повязки. |