Михин И.В., Косивцов О.А. - Уход за хирургическими больными. Волгоградский государственный медицинский университет
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Особенности ухода за больными с повреждениями костей. Травма - это повреждение тканей, органов и частей тела вследствие действия механических, термических, химических и других факторов. Выде- ляют различные виды травм: производственная (промышленная, сельскохо- зяйственная) и непроизводственная (дорожно-транспортная, бытовая), соче- танная и комбинированная травма, изолированная и множественная. По ха- рактеру повреждения можно выделить ранение, перелом, ожог и другие виды травмы. Переломы (fractura) – это самое частое повреждение, характеризую- щееся нарушением целостности кости, возникшим под действием внешнего фактора (травматического) или при изменениях костной ткани вследствие опухолевых процессов, развития остеомиелита (патологический фактор). Пе- реломы бывают врожденные и приобретенные, полные и неполные, откры- тые и закрытые. Диагностика этого вида повреждений основывается на данных клиники и рентгенографического исследования. К абсолютным симптомам перелома относят наличие в ране костных фрагментов, выпячивание кожи над отлом- ками кости, патологическая (вне физиологического сустава) подвижность, костная крепитация, последнюю не исследуют в связи с возможным повреж- дением сосудов, нервов при проверке ее наличия, а также рентгенологиче- ские данные. Каждый признак подтверждает диагноз перелома. Возможны и другие симптомы (нарушение функции конечности, локальная боль, усили- вающаяся при движении и пальпации, деформация и укорочение конечности, отек и кровоизлияние в мягкие ткани), которые называются относительными, 62 поскольку могут быть симптомами другой патологии и лишь помогают предположить диагноз перелома. Основные принципы лечения переломов: - правильное и своевременное оказание первой помощи до обращения в спе- циализированное лечебное учреждение; - своевременная диагностика перелома с рентгенографическим исследовани- ем в двух проекциях; - как можно более раннее и точное сопоставление костных отломков с необ- ходимым обезболиванием; - надежная фиксация сопоставленных костных отломков до их сращения; - активное проведение мероприятий, ведущих к улучшению процессов кон- солидации; - комплекс функционального лечения. Первая помощь при переломе. Во избежание развития болевого и трав- матического шока оказывать первую помощь при переломах начинают с обезболивания. Обязательно выполнение транспортной иммобилизации зоны повреждения специальными шинами или имеющимися в наличии подручны- ми средствами (приложение, рис. 8). Шина должна фиксировать не менее 2-3 суставов с обеих сторон от перелома. При продолжающемся кровотечении осуществляют его остановку пальцевым прижатием сосуда, кровоостанавли- вающим жгутом или другим способом. При открытых переломах необходима асептическая повязка. При оказании первой помощи на месте происшествия запрещено вправлять отломки кости, удалять осколки. Неправильное оказание помощи увеличивает опасность развития осложнений, возникновения травматическо- го шока, инфекции, вторичного кровотечения, вторичного смещения отлом- ков. При наличии или возникновении смещения костных отломков обяза- тельно сопоставление в виде одномоментной или постепенной репозиции. При наличии показаний сопоставление отломков осуществляют оперативным путем. Правильность манипуляции контролируется рентгенологически. Фик- 63 сацией костных фрагментов обеспечивается неподвижность костных фраг- ментов и возможность активных движений конечности для предотвращения развития атрофии мышечных групп и местных расстройств кровообращения. По способу удержания отломков выделено четыре метода лечения перело- мов: гипсовой повязкой, постоянным вытяжением, внутриочаговым остео- синтезом металлическими конструкциями и внеочаговым компрессионно- дистракционным остеосинтезом. Особенности ухода при лечении перелома гипсовой повязкой. При этом методе лечения переломов применяется беспрокладочный материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой. При этом используют герметично упакованные заводские гипсовые бинты, либо бинты, самостоятельно изготовленные из марли и гипса. В настоящее время широкое распространение получил термопластик, главным преимуществом которого является быстрое затвердевание, гигиеничность и легкость повяз- ки. Гипс представляет собой сульфат кальция, высушенный при темпера- туре 100-130°С. Просушенный гипс – мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой образует плотную кристаллическую массу. Для проверки качества гипса проводят следующую пробу: при смеши- вании гипса с равным количеством воды при комнатной температуре через 5- 6 мин должна образоваться твердая пластина, которая не крошится и не де- формируется при надавливании. Для приготовления гипсового бинта непосредственно в лечебном уч- реждении поверхность стола покрывают тонким слоем просеянного гипса, поверх него укладывают раскатанный конец марлевого бинта длиной 30-50 см, после чего марлю посыпают слоем гипса толщиной 1-2 мм, равномерно разглаживая бинт и втирая порошок в марлевую ткань. Приготовленную часть складывают и разворачивают следующий отре- зок марлевого бинта. После этого бинт отрезают и свободный конец загиба- 64 ют поверх скатки, что облегчает его поиск при замачивании. Необходимо помнить, что слишком тугое сворачивание гипсового бинта препятствует проникновению воды вовнутрь во время его замачивания, а при рыхлом ска- тывании часть гипса высыпается из бинта. Обычно из одного фабричного марлевого бинта заготавливают два гипсовых. При лечении перелома пред- почтение отдают лонгете, когда повязка окружает конечность на 2/3 ее диа- метра. Круговую (циркулярную) повязку накладывают чаще после ликвида- ции отека и только в стационаре. Техника наложения гипсовой повязки. Перед наложением гипсовой по- вязки телу пациента или конечности придают такое положение, которое бу- дет зафиксировано гипсом. Бинт или лонгету замачивают в большом тазе в теплой воде с таким расчетом, чтобы ее хватило на всю повязку. Доливать воду не рекомендуют, поскольку разница температуры сказывается на проч- ности гипсовой повязки. Замачивают по одному бинту, полностью погружая его в воду и удерживая в ней до прекращения отхождения пузырьков воздуха из бинта. Через 2-3 минуты бинт вынимают и слегка отжимают лишнюю во- ду. Надо помнить, что при скручивании бинта или при надавливании на его центр происходит вытекание жидкого гипса, такой бинт становится непри- годным к использованию. Не рекомендуют форсировать намокание бинта путем его сжимания в воде для вытеснения воздуха, так как это замедлит проникновение жидкости между слоями. Правила наложения гипсовой повязки: - конечность должна по возможности находиться в физиологически выгод- ном положении; - бинт накладывают без натяжения, раскатывая его по телу, и каждый слой разглаживают ладонью, в результате слои плотно прилегают друг к другу и образуют единое целое; - костные выступы, подвергающиеся максимальному давлению, укрывают ватно-марлевыми подушечками; 65 - разглаживание повязки обеспечивает ее моделирование по контуру конеч- ности и плотное прилегание к телу, благодаря чему повязка не вращается и не натирает кожу; - в процессе бинтования положение конечности не меняют; - дистальные участки конечности, на которую накладывают повязку, остав- ляют свободными для последующего наблюдения за состоянием кровообра- щения конечности; - поддерживают конечность ладонью, а не пальцами, чтобы не возникало пальцевых вдавлений в самой повязке. В травматологической практике используют постоянное липкопла- стырное и, чаще, скелетное вытяжение. В первом случае тягу осуществляют клейкими лентами, крепящимися к коже (накожное вытяжение), и применяют его, когда для удержания отлом- ков не требуется больших усилий, чаще всего у ослабленных больных и у де- тей. Более надежным считается скелетное вытяжение, когда груз крепят к металлической конструкции, состоящей из скобы и спицы, проведенной че- рез кость. Уход за больными в онкологии. Уход за больными с онкологическими заболеваниями тесно связан с этикой и деонтологией, важностью хранения врачебной тайны, что определя- ет сложные условия для обслуживающего медперсонала и родственников. Неосторожное высказывание или медицинский документ, попавший в руки больного, в частности при неправильном истолковании их, могут вызвать тяжелые последствия для психики больного, что значительно затруднит ле- чение. Уход за больными с кахексией при опухолях органов желудочно- кишечного тракта направлен, в первую очередь, на организацию рациональ- ного питания. Питание больных осуществляется до 6 раз в сутки небольшими порциями, используя самые полноценные по калорийности и составу продук- 66 ты (суточная калорийность пищи должна составлять не менее 2000 ккал): ви- тамины добавляются к пищевым смесям или вводятся парентерально; со- гласно степени обезвоживания больного необходимо восполнение потерь жидкости (в среднем вводят до 3-3,5 г). Больным, которые не могут есть, в течение подготовки их к хирургическому вмешательству применяется парен- теральное питание, используя белковые гидрализаты, аминокислотные смеси и высокоэнергетические жировые эмульсии. Сформированные при операциях эзофаго-, гастро- и энтеростомы нуж- даются в многократной в течение дня смене повязки с вазелиновым маслом, тщательном туалете кожи около стомы с использованием растворов антисеп- тика и дубящего раствора перманганата калия. При развитии мацерации ко- жи используют местное применение индифферентных паст. По мере улуч- шения общего состояния больного обучают правилам самостоятельного пи- тания через зонд и ухода за стомой. Кожа вокруг сформированного наружного кишечного свища обрабаты- вается с помощью марлевых салфеток растворами антисептиков. После ку- пирования воспалительного процесса вокруг колостомы возможно примене- ние калоприемников, размеры которых подбирают индивидуально в зависи- мости от размеров наружного просвета сформированной стомы. Замену пла- стикового пакета калоприемника производят после каждого акта дефекации, предварительно обмыв кожу вокруг стомы проточной водой или слабым рас- твором антисептика и обработав мазевыми кремами. Онкологические боль- ные с запущенным заболеванием часто нуждаются только в симптоматиче- ской терапии и уходе, т.к. радикальное лечение невозможно. Нередко они резко истощены и ослаблены, страдают из-за мучительной боли, не купируе- мой ненаркотическими анальгетиками. Наркотические анальгетики приме- няют не по требованию больного, а строго по часам, указанным онкологом. Особенности ухода за больными торакального отделения. У большинства пациентов, которым производятся операции на сердце, легком, вследствие болезни уже при поступлении имеются явления дыха- 67 тельной и сердечной недостаточности, которые утяжеляются операционной травмой. Больные, оперированные на органах плевральной полости, в первые часы и дни после хирургического вмешательства нуждаются в постоянном контроле их общего состояния и функций жизненно важных органов. Оснащение палаты торакального профиля имеет свои особенности. В ней должна быть постоянная централизованная подача увлажненного кисло- рода. В отделении должны быть всегда готовые к работе электроотсосы, ап- параты искусственной вентиляции легких, ларингоскоп, интубационные трубки, набор для трахеостомии и другие инструменты и лекарственные средства, необходимые при оказании неотложной помощи. В торакальном отделении часто могут возникать угрожающие жизни состояния, требующие неотложной помощи, к ним относят: - тампонаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда). - тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве маги- стрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость. - напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи. - разрыв аорты или ее крупной ветви: тупая травма – результат резкого тор- можения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – прони- кающее ранение груди. - окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом. - разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания. Как правило, на двое суток после операций на органах плевральной по- лости назначается индивидуальный сестринский пост. Каждый час измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, систематически произво- 68 дят рентгеновские снимки, делают анализы. В первые часы особое внимание должно быть направлено на борьбу с послеоперационным шоком. Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину, тепло укрывают, к ногам кладут грелку. Немедленно осуществляют основные мероприятия, направленные на дальнейшую нормализацию дыхания, гемодинамики и нервнорегуляторных процессов. Прежде всего, обеспечивают профилактику кислородного голода- ния. Во время оперативного вмешательства в условиях управляемого дыха- ния больной получал кислород в количестве превышающем потребности ор- ганизма. Если сразу же перевести его на спонтанное дыхание, почти неми- нуемо возникнут явления гипоксии. Поэтому важной задачей после поступ- ления больного в послеоперационную палату является бесперебойная подача кислорода. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетание этих повреждений. При проникающих ранах грудной стенки плев- ральная полость сообщается с атмосферой; происходит засасывание воздуха в плевральную полость; исчезновение отрицательного давления в плевраль- ной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную по- лость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легко- го перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давле- ние в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса – гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легко- го в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается ве- нозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения 69 гемодинамики. Признаки напряженного пневмоторакса: подкожная эмфизе- ма; громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при пер- куссии; смещение трахеи в сторону здорового легкого; ослабление дыхатель- ных шумов; нестабильность гемодинамики. Данные рентгенографии: легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер; уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы; смещение средостения в сторону здорового легкого. Дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии или в V межреберье по средней подмышечной линии. До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Отсосав воздух, иглу или кате- тер оставляют открытыми. Пальцевое исследование подкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установку дренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец дренажа под- ключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление долж- но быть равным 15-20 см. вд. ст. Это также достигается дренированием по- лости плевры в конце операции и созданием в ней при помощи различных вакуумных аппаратов определенной степени разряжения. При применении пассивного клапанного дренажа по Бюлау на наружный конец дренажной трубки, введенной в плевральную полость, укрепляют палец от резиновой перчатки с разрезом и опускают трубку в бутыль емкостью 500 мл с антисеп- тической жидкостью. Важно следить, чтобы клапан постоянно находился по- груженным в жидкость, иначе нарушается герметичность системы и проис- ходит ателектаз легкого. Применяют и активное расправление легкого аппаратами, создающими отрицательное давление в плевральней полости от 10 до 40 мм. рт. ст. Сте- пень разряжения регулируется в зависимости от тяжести операции, а кон- троль за расправлением легкого осуществляется путем аускультации и на ос- новании рентгенологических данных. Количество и характер извлекаемого из плевральной полости содержимого тщательно фиксируется в карте наблюде- ния и оценивается врачом. 70 Активное дренирование продолжается 1-3 суток, а затем дренаж извле- кают. После удаления дренажей эвакуацию плеврального содержимого про- изводят с помощью пункций плевральной полости. Особенности ухода за пациентами урологического профиля. Больные с заболеваниями мочевыделительной системы составляют особую группу пациентов с задержкой мочи, когда полноценный акт мочеис- пускания невозможен, недержанием мочи, выраженным болевым синдромом. После операции на яичке, семенном канатике на мошонку накладывают Т- образную повязку или суспензорий, в треугольной площадке последнего де- лается отверстие для полового члена. Уход за больным с эпицистостомой. Эпицистостома (цистостома, над- лобковый свищ мочевого пузыря) - это искусственный мочевой свищ для эвакуации мочи из мочевого пузыря, который накладывается временно или остается постоянно при повреждениях мочевого пузыря, уретры и заболева- ниях мочевыделительной системы (опухолях предстательной железы). Операция создания мочевого свища заканчивается введением дренаж- ной трубки в мочевой пузырь и наложением стерильных салфеток (по типу штанишек) вокруг дренажа. Закрепляются салфетки клеоловой или лейко- пластырной повязкой. Дренажную трубку опускают в чистую, прозрачную, мерную плотно закрывающуюся емкость, заполненную антисептическим раствором (50-100 мл). Мочевой пузырь промывают через эпицистостому 3 раза в сутки. После стихания острых явлений и восстановления мочеиспускания ес- тественным путем дренажную трубку извлекают. Мочевой свищ заживает самостоятельно в течение нескольких дней. В ряде случаев пациент нуждается в эпицистостоме длительное время, тогда после формирования свища (заживления раны и снятия швов) дренаж- ная трубка заменяется катетером Пеццера, последний опускается в мочепри- емник. 71 Особенности ухода за эпицистостомой после формирования свища. Медицинская сестра обязана: - фиксировать мочеприемник к туловищу пациента; - опустить катетер Пеццера в мочеприемник, обеспечив герметичность; - регулярно проводить смену мочеприемника. Если он многоразовый - де- зинфицировать и дезодорировать его; - ежедневно обрабатывать кожу вокруг цистостомы водой с мылом, тщатель- но смывая остатки последнего; - при появлении мацерации кожи использовать защитные мази и пасты; - 2-3 раза в неделю промывать мочевой пузырь через эпицистостому водным антисептическим раствором до чистых промывных вод; - научить пациента и родственников уходу за кожей вокруг цистостомы, мо- чеприемником. Смена катетера Пеццера проводится урологом 1 раз в 3-4 нед. |