Михин И.В., Косивцов О.А. - Уход за хирургическими больными. Волгоградский государственный медицинский университет
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Особенности ухода за пациентами, оперированными на органах брюшной полости. Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена сложно- стью анатомии, особенностями физиологии и реакции органов на оператив- ное вмешательство, высокой потенциальной возможностью плохо контроли- руемого развития инфекции при возникновении осложнений. Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж. Сразу же после операции на область раны с целью сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кла- дут пузырь со льдом. Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект. Икота - это внезапный сильный вдох при суженной голосовой щели вследствие судорожного сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. Очень мучительная, продолжительная и упорная икота после операции свя- зана с рефлекторным раздражением диафрагмального нерва или непосредст- 72 венно самой диафрагмы. Уход и лечение направлены на борьбу с основным заболеванием, возможно назначение седативных и нейролептических средств, промывание желудка. Отрыжка - внезапное, непроизвольное выделение через рот газов из желудка или пищевода, иногда вместе с небольшими порциями жидкого со- держимого желудка. Основными причинами отрыжки являются избыточное заглатывание воздуха или газообразование в желудке при нарушении его секреторной и двигательной функции. Избыточное количество воздуха вследствие увеличения внутрижелудочного давления рефлекторно вызывает сокращение мышц желудка и расслабление мышц входа в желудок, что и способствует возникновению отрыжки. В этой ситуации следует опорожнить желудок и промыть его с помощью зонда. В послеоперационном периоде наиболее частым и ранним осложнени- ем является нарушение двигательной функции желудка и кишечника, выра- жающееся в рвоте. Рвота - сложный акт, результатом которого является извержение нару- жу содержимого желудка: закрывается выход из желудка и открывается вход, содержимое желудка как бы выдавливается опустившейся в результате глу- боко вдоха диафрагмой и сократившимися мышцами брюшного пресса. Если состояние больного позволяет, то при возникновении рвоты его следует посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта (приложение, рис. 9). При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову боль- ного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не воз- никло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, по- лость рта обрабатывают влажным тампоном. В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные 73 массы не убирать до осмотра врача, которого немедленно поставить в из- вестность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначе- нию врача. При возникновении тошноты с целью профилактики рвоты необ- ходимо опорожнить и промыть желудок с помощью зонда. При метеоризме - скоплении газов в кишечнике - лечебные мероприя- тия начинают с введения в прямую кишку газоотводной трубки, которая представляет из себя резиновую трубку длиной 30-50 см с диаметром просве- та 5-10 мм. Смазав вазелином закругленный конец трубки, ее вводят в пря- мую кишку на глубину 20-30 см. Перед введением сестре необходимо одеть резиновые перчатки, смазать указательный палец вазелином и при необхо- димости помочь пальцем проводить трубку. Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, без насилия и болезненности. Трубку можно оставлять в кишке на несколько часов. Свободный конец трубки обычно опускают в подкладное судно, так как по ней может вытекать и жидкое со- держимое кишечника. После удаления трубки область ануса обтирают влаж- ным тампоном, а в случае раздражения смазывают цинковой мазью. Трубку тщательно моют водой с мылом и кипятят. У истощенных, онкологических, больных пожилого и старческого воз- раста иногда в послеоперационном периоде наблюдается расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренностей наружу. Такое осложне- ние называется эвентерацией, чаще оно возникает на 8-10-й день после лапа- ротомии, иногда в день снятия кожных швов. При кашле, резком напряжении брюшного пресса, а иногда без всяких видимых причин больной замечает, что повязка пропитывается светлым серозным или кровянистым отделяемым, которое может быть обильным. В рану из брюшной полости выпадают саль- ник и петли кишок, они подвергаются опасности охлаждения, загрязнения, что может привести к разлитому воспалению брюшины - перитониту или к ущемлению внутренностей и шоку. Эвентерация требует немедленной опе- рации. 74 Клиническая гигиена медицинского персонала гнойного отделения В соответствии с трудовым законодательством на работу в отделении хирургической инфекции принимают лиц не моложе 18 лет. Для всех обяза- тельно медицинское освидетельствование. Тех, кто страдает открытой фор- мой туберкулеза, венерическими и заразными заболеваниями кожи и слизи- стых, на работу не принимают. В дальнейшем не реже 1 раза в год все работ- ники проходят медицинское обследование. Если у вновь поступающих на ра- боту или у работающих выявляют носительство патогенных микроорганиз- мов, то решают вопрос о допуске их к труду и о проведении необходимого лечения. Ухаживающему персоналу категорически запрещается принимать пи- щу в палатах или коридорах, а также курить в палатах, коридорах и лабора- ториях. Передачи больным принимают в пределах разрешенного врачом ас- сортимента и количества продуктов. Их хранят в шкафу или в тумбочке, а скоропортящиеся продукты - в специальном холодильнике. Запрещается со- вместное хранение в холодильнике продуктов питания и медикаментов. Больные в удовлетворительном состоянии питаются в столовых, корм- ление других пациентов допустимо в палатах. Персонал, занятый уборкой палат и прочих помещений отделения, к раздаче пищи не допускают. Раздав пищу, проводят уборку буфетной и столовой с применением растворов де- зинфицирующих средств. После приема пищи посуду собирают в буфетной на отдельном столе, освобождают еѐ от остатков и обеззараживают кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор. Затем посуду моют, просушивают на специ- ально выделенном чистом столе в сетках и хранят в шкафу. Вымытую посуду обеззараживают также в воздушных стерилизаторах при температуре 130°С в течение 45 мин. В буфетной на видном месте вывешивают инструкцию по дезинфекции и мытью посуды. 75 Клиническая гигиена больного гнойного отделения. Постельное и нательное белье, полотенце больного меняют один раз в неделю после гигиенической ванны или душа и по мере загрязнения. Грязное белье собирают в палате в клеенчатые или хлопчатобумажные мешки, кото- рые переносят в специальную комнату с вытяжной вентиляцией, где разби- рают и сортируют по ассортименту, цветности и степени загрязнения и хра- нят в баках, ларях или мешках. Загрязненное выделениями бельѐ обеззаражи- вают немедленно в отдельных емкостях, затем в мокром виде в клеенчатых мешках его отправляют в специализированную прачечную. После отправки белья выполняют влажную уборку помещения с применением дезинфици- рующих растворов. В заключении санитарка принимает гигиенический душ и переодевается. При раздражении дыхательных путей пострадавшего тотчас выводят на свежий воздух или в проветриваемое помещение. Надо прополоскать рот и носоглотку водой. При отравлении формальдегидом рекомендуют вдыхание водяных паров с добавлением нескольких капель нашатырного спирта, дают теплое молока с питьевой содой. По показаниям вводят сердечные, противо- кашлевые средства, обеспечивают ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях пострадавшего госпитализируют. При попадании любого препарата в глаза их немедленно в течение нескольких минут промывают струѐй воды или 2% раствором гидрокарбоната натрия. При раздражении глаз закапывают рас- твор альбуцида, при болях - 1-2% раствор новокаина. Весь необходимый перевязочный материал и инструменты доставляют на специальном передвижном столе или на лотке, обеспечивая такую же асептичность работы, как в перевязочной. Все предметы берут с некоторым избытком, чтобы избежать излишней суеты и ходьбы в перевязочную. Ис- пользованный материал складывают в специальную ѐмкость (тазик, мешок). Свищ - это отсутствующий в норме канал, который соединяет различ- ные полости, а также полые органы между собой или с внешней средой. Свищи бывают врожденные или приобретенные вследствие патологического 76 процесса или специально наложенные с лечебной целью. Из свища постоян- но выделяется гной, желчь, кал, желудочное или кишечное отделяемое, кото- рое мацерирует кожу и способствует развитию воспаления. Важнейшей задачей ухода за такими больными является защита кожного по- крова вокруг свищевого хода. Наибольшие проблемы вызывают свищи, по которым выделяется кишечное содержимое и панкреатический сок, посколь- ку в их состав входят ферменты (протеолитические и т.п.), принимающие участие в переваривании пищи. Они разрушают кожу, а присоединившаяся микрофлора вызывает в тканях септическое воспаление. Если из свища выделяется небольшое количество жидкости, то для ее сбора достаточно менять повязку по мере еѐ промокания. В случае обильного исте- чения отделяемого, как это бывает при дуоденальных и высоких тонкоки- шечных свищах, организуют дренажную систему, которая позволяет боль- шую часть жидкости собирать в ѐмкости. Хорошее функционирование такой системы обеспечивает постоянная аспирация отделяемого. Во время смены повязки необходимо не только соблюдать правила асептики, но и сохранять функциональное состояние дренажа. Для этого следят, чтобы трубка не вы- пала из свищевого хода. Трофической язвой называют дефект покровных тканей, не имеющий тенденции к заживлению в течение 2 месяцев его существования. Они обра- зуются при нарушении иннервации и хронических сосудистых расстрой- ствах. Радикальное лечение язв осуществляют оперативным путем. Консер- вативно лечат как самостоятельно, так и в качестве подготовки к операции. Основу этих мероприятий составляют элементы ухода за больными. Важным фактором развития язв является отек тканей. Для его устране- ния назначают обезвоживающую диету с ограничением соли и жидкости. 2/3 пациентов с язвами страдают ожирением. Уменьшение массы тела разгружа- ет ноги и улучшает кровообращение. Поэтому рекомендуют малокалорий- ную диету с разгрузочными днями 1-2 раза в неделю. Предлагают полный 77 отказ от сладостей, мучных изделий, ограничивают жиры, не рекомендуют прием пищи после 18 часов и особенно на ночь. Успех консервативного лечения зависит от соблюдения режима, кото- рый предусматривает покой, дозированную ходьбу, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование конечности. Часто бытует ложное мнение о том, что мыть ноги при язве нельзя, поскольку возможно ее инфи- цирование, и рекомендуют тщательно оберегать язвенную поверхность от попадания на нее воды и мыла, прикрывая саму язву полиэтиленом или цел- лофаном. Тем самым грубо нарушается гигиенический режим ног, активизи- руется инфекция и грибковое поражение кожи. При язве кожа вокруг нее нередко покрыта толстым слоем подсыхаю- щей мази, десквамированного эпителия, гнойного отделяемого, фибринных пленок, корок и некрозов. Под ними создаются тепличные условия для раз- множения микробов. Поэтому лечение начинают с мытья голени моющими средствами ватно-марлевым тампоном. Затем накладывают повязку с лекар- ственными средствами, характер которых зависит от степени выраженности воспаления и регенерации в области язвы. Уход за больными в критических состояниях. Под критическим состоянием понимают крайнюю степень любой пато- логии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жиз- ненно важных функций; выделяют предагонию, агонию и клиническую смерть, которые, являясь видом умирания, характеризуются крайней степе- нью декомпенсации систем кровообращения и дыхания. Без немедленной коррекции этих состояний неизбежно наступает биологическая смерть – не- обратимое состояние организма. Выведение больных из критического состояния осуществляется путем проведения ряда мероприятий, которые фактически составляют реанимацию (оживление). В отделении реанимации и интенсивной терапии показана гос- питализация больных: 1) с острым и опасным для жизни расстройством кро- вообращения; 2) с острым и опасным для жизни расстройством дыхания; 3) с 78 острой печеночно-почечной недостаточностью; 4) с тяжелыми нарушениями белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и кислотно- щелочного равновесия; 5) после сложных операций, сопровождающихся рас- стройствами и реальной угрозой дисфункции жизненно важных органов и систем; 6) находящихся в коматозном состоянии в связи с черепно-мозговой травмой, гипогликемической и гипергликемической и другими комами; 7) после реанимации, клинической смерти и шока в восстановительном перио- де. Реанимация включает искусственную вентиляцию легких, искусственное кровообращение и противоишемическую защиту коры головного мозга. Искусственное кровообращение проводят в случае прекращения сер- дечной деятельности независимо от вызвавшей его причины. Для этого вы- полняют непрямой массаж сердца. Эффективность непрямого массажа серд- ца обеспечивается тем, что пострадавшего укладывают на твѐрдую поверх- ность (жесткая кушетка, широкая скамья, носилки с деревянным щитом или пол). Расстѐгивают стесняющую тело одежду и становятся слева от реаними- руемого. Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины, другую ладонь накладывают на тыл первой руки. Обычно интенсивность надавлива- ния поддерживается массой тела того, кто проводит реанимацию. После каж- дого толчка руки расслабляют, грудная клетка свободно расправляется, а по- лости сердца заполняются кровью. Таким образом, осуществляется искусст- венная диастола. Непрямой массаж проводят ритмично с частотой сжатия 50- 60 раз в 1 минуту. Для повышения эффективности непрямого массажа рекомендуют од- новременное сжатие грудной клетки и искусственный вдох. В этом случае ещѐ больше повышается внутригрудное давление и больший объем крови поступает к головному мозгу. Известно, что сердце у человека находится в средостении и располага- ется между грудиной и позвоночником. В том случае, когда пациент нахо- дится в состоянии агонии или клинической смерти, теряется мышечный то- нус, и грудная клетка становится податливой к механической компрессии. В 79 связи с этим при надавливании на грудину происходит еѐ смещение на 3-5 см в сторону позвоночника. В результате сжатия сердца осуществляется искус- ственная систола. Кровь поступает в большой и малый круги кровообраще- ния. Во время нажатия на грудину сдавливается нисходящий отдел аорты, и большая часть объема крови устремляется в верхние отделы туловища и к головному мозгу, обеспечивая тем самым кровоток до 70-90% от нормально- го уровня. Во время непрямого массажа сердца при чрезмерном давлении на грудную клетку, а также при еѐ неподатливости происходит перелом рѐбер с повреждением плевры, печени и других внутренних органов. Поэтому прила- гаемые усилия должны быть умеренными и всегда соответствовать постав- ленным задачам. Перед выполнением искусственной вентиляции легких обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. При их заполнении жидким со- держимым опускают головной конец или поворачивают реанимируемого на- бок, открывают ему рот, удаляют слизь, рвотные массы и затем протирают ротовую полость. Следующим этапом помощи является запрокидывание го- ловы оживляемого и выведение нижней челюсти кпереди. При этом язык от- ходит от задней стенки глотки и восстанавливается проходимость дыхатель- ных путей. Затем, герметично зажав ноздри реанимируемого и наложив на откры- тый рот марлевую 3-4-слойную салфетку, начинают искусственное дыхание по типу «рот в рот». Другим вариантом является дыхание «рот в нос», для этого также проверяют и восстанавливают проходимость дыхательных путей, плотно закрывают рот оживляемого и делают вдох через нос. Ритмичность вдохов составляет 10-12 в минуту, выдох осуществляется пассивно. В условиях стационара искусственное дыхание поддерживают с помо- щью аппарата. Для этого больному заводят эндотрахеальную трубку в дыха- тельные пути через рот или нос (интубируют), и к трубке подключают рес- пиратор. С целью профилактики затекания слизи и желудочного содержимо- 80 го вдоль эндотрахеальной трубки в трахею раздувают манжетку и герметизи- руют таким образом воздухоносную систему. При уходе за таким больным следят, чтобы манжетка на интубационной трубке не была чрезмерно разду- та. Иначе возникнет нарушение кровообращения в слизистой с последующим развитием пролежня. Для восстановления в этой зоне нормального кровооб- ращения через каждые 2-3 часа выпускают воздух из манжетки. В тех случаях, когда необходима длительная, более 5-7 дней, вентиля- ция легких, а также при невозможности выполнить интубацию через рот в силу анатомических особенностей, при травме, опухолевых заболеваниях верхних дыхательных путей, при выраженном воспалительном процессе в носоглотке и гортани искусственное дыхание осуществляют через трахео- стому - искусственный трахеальный свищ. Во время искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного аппарата (респиратора) требуется неотступное наблюдение, при котором следят за состоянием больного и контролируют эффективность проводимых мероприятий. В случае быстрого падения давления в системе «аппарат – больной», возникающего чаще всего вследствие разъединения трубок, шлан- гов, интубационной трубки и трахеостомы, нужно быстро восстановить гер- метичность воздухоносной системы. При длительной искусственной вентиляции легких проводят санацию трахеобронхиального дерева. Для этого используют стерильный катетер дли- ной 40-50 см и диаметром до 5 мм. Его вводят в трахею через трахеостому или эндотрахеальную трубку. В катетер вливают 10-20 мл раствора фураци- лина или другого лекарственного средства. Затем к катетеру подсоединяют отсос (электрический или водоструйный) и аспирируют разжиженную мок- роту. Для уменьшения разрежения и предотвращения присасывания слизи- стой к катетеру периодически приоткрывают боковое отверстие на его нако- нечнике. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушивания трахеобронхиального дерева и выполняют ее в маске и очках, предохраняя себя от инфицирования удаляемым содержимым. 81 В реанимационной практике при развитии дыхательной недостаточно- сти вследствие препятствия, расположенного выше голосовых связок, вы- полняют операцию трахеостомию. Для поддержания зияющего состояния в свищевой ход вводят специальную трахеостомическую трубку, изготовлен- ную из металла, пластика или резины, и состоящую из наружного и внутрен- него изогнутых цилиндров. Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержание хо- рошей проходимости трахеостомической трубки, предупреждение инфици- рования дыхательных путей и высыхания слизистой оболочки трахеобронхи- ального дерева. При обильном выделении из трахеи слизи каждые 30-40 ми- нут еѐ аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю от- граничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки и маску. Если слизь очень густая, то еѐ предварительно разжижают протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбо- ната натрия путем ингаляции в виде аэрозоля или закапывания в трахею 1-2 мл раствора. У больных с трахеостомой нередко возникает стоматит, и в ротовой полости бурно развивается грибковая и анаэробная микрофлора. Поэтому нужно периодически орошать полость рта и протирать еѐ тампоном, смочен- ным раствором антисептика, отдавая предпочтение перекиси водорода или борной кислоте. Больной с трахеостомой не говорит, и при сохраненном сознании он может общаться с помощью знаков или специально приготовленных карто- чек с заранее написанными фразами. При внезапном появлении голоса или дыхания через рот (нос) надо думать о выпадении канюли из трахеи и вос- становить исходное еѐ состояние. Иногда у больного появляется бурное, хриплое, так называемое стридорозное дыхание с участием вспомогательных мышц, что свидетельствует об обтурации канюли густой слизью. Ликвиди- руют эти симптомы путем немедленной замены канюли, забившейся слизью и подсыхающими корочками, на запасную. По завершении надобности в тра- 82 хеостоме трубку извлекают, кожу вокруг раны обрабатывают раствором ан- тисептика, дефект тканей стягивают лейкопластырем и накладывают сте- рильную повязку. Больного предупреждают о том, что в первое время при разговоре и кашле необходимо придерживать повязку рукой. Вначале она быстро намокает, и еѐ надо часто менять. Как правило, свищ заживает само- стоятельно в течение 6-7 дней. Смерть – это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга. Процесс наступления необратимых патологических изменений в организме называют умиранием. Существует несколько типов умирания. Первую группу составляют больные, умирающие при безуспешной сердечно-лѐгочной реанимации с тремя возможными исходами: 1) смерть на- ступает тотчас после прекращения реанимационных мероприятий; 2) разви- вается многодневная и многонедельная постреанимационная болезнь, кото- рую относят, в том числе, и к умиранию; 3) возникает стойкое вегетативное состояние с безвозвратной утерей функции коры головного мозга. Во вторую группу входят больные старческого возраста, у которых происходит посте- пенное угасание жизненных функций при сохранѐнном или неадекватном сознании. Третий тип умирания наблюдается при тяжѐлой патологии, кото- рая принципиально излечима, но в силу различных обстоятельств не подда- ѐтся интенсивной терапии (синдром острого повреждения лѐгкого, кардио- генный шок, перитонит). Наконец, в четвертую группу включают умирание при неизлечимой болезни (травма, несовместимая с жизнью, злокачественная опухоль). Все указанные типы умирания неизбежно заканчиваются смертью, и умирание по своей сути становится диагнозом. Если для выздоравливающего больного требуется интенсивная терапия, медицинские действия, направлен- ные на ликвидацию физических страданий, а также воздействие на психику, то умирающий больной в интенсивном лечении не нуждается. 83 В связи с этим в последние десятилетия всѐ большее развитие получает так называемый комфортный поддерживающий уход. Его особенностью яв- ляется: 1) ограничение инвазивных методов (катетеризация, пункция); 2) со- кращение диагностических манипуляций; 3) тщательный гигиенический уход; 4) адекватное обезболивание; 5) адекватное питание; 6) психологиче- ский комфорт, который обеспечивается окружением родственников, психо- терапевтом, священником или транквилизаторами. Перевод на комфортный поддерживающий уход осуществляют по решению самого больного или за- конных представителей по рекомендации врача, представляющего полную информацию о характере патологии и прогнозе. В соответствии с Российским законодательством по охране здоровья сердечно-легочная реанимация не показана: - если смерть наступила на фоне полного комплекса интенсивной терапии, которая оказалась неэффективной при данной патологии в силу несовершен- ства медицины; - при хроническом заболевании в терминальную стадию его развития (злока- чественное новообразование) при этом безнадежность состояния определяет- ся консилиумом врачей и фиксируется в истории болезни; - если больной заранее документально зафиксировал свой отказ от сердечно- легочной реанимации. Сердечно-легочную реанимацию прекращают: - если по ходу мероприятий выяснилось, что они не показаны; - если в течение 30 минут не отмечено признаков еѐ эффективности (сужение зрачков, появление самостоятельного дыхания, улучшение цвета кожного покрова). |