zadachi_3_etap+ОТВЕТЫ. 1. 1 Больной, В., 65. Жда, рак кардиал. Отдела лечение
 Скачать 425.5 Kb.
|
|
Больной Щ.. 30. Сахарный диабет I типа, тяжелого течения, декомпенсированный, кетоацидотическая кома II степени. Причина декомпенсации: снижение инсулина, - обеднение печени гликогеном, усиление гликонеогенеза, снижение утилизации глюкозы тканями, клеточная дегидратация, - дегидратация организма, - снижение почечной перфузии, - увеличение азотистых продуктов обмена, снижение связывание и выведение Н-ионов, - ацидоз, снижение синтеза бикарбонада почками, снижение содержание в печени гликогена, - мобилизация жира из депо с последующим поступлением в печень, - жировая фильтрация печени. Распад белков и нарушение ресинтеза из аминокислот - интоксикация и гипоксия +, увеличение гликированного гемоглобина, - гипоксия. Кетоацидотическая кома результат отравления организма, в первую очередь ЦНС, кетоновыми телами, обезвоживание и сдвиг КЩС в сторону ацидоза. Оценка ЭКГ: Уменьшение ST вследствие гипокалимии. Причина болей: В срочном хирургическом вмешательстве не нуждается. Потеря калия с мочой - гипокалимия - атония ЖКТ с параличом и расширением желудка, паралитическая непроходимость кишечника. Кетоацидоз - кетоновые тела - раздражение чревного сплетения - боли. Вариант№ 31 1)Больная С., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья. Приступы появились 7 лет назад, чаше возникают весной и осенью, при резкой перемене погоды, провоцируются вдыханием пыли, приемом термопсиса или теофедрина. В аллергологической лаборатории у больной выявлена положительная кожная реакция на домашнюю пыль. Больная отмечает появление кожного зуда при контакте с пищевой содой. Воспалительными заболеваниями легких не болела. При осмотре: над легкими коробочный перкуторный звук, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, 86 уд /мнн. АД 110/70 мм.рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная С., 57. Атопическая БА. Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины - теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил 2)Больной 15 лет, в течение нескольких лет жалуется на головную Боль. Родители объясняли эти жалобы переутомлением, к врачам не обращались. Участковым врачом обнаружено высокое артериальное давление. Госпитализирован для обследования. В детстве слегка отставал от других детей в развитии. Не занимается спортом, так как быстро устает. Болел корью, скарлатиной, несколько раз гриппом, ангиной, отеков и дизурических явлений никогда не было. При осмотре: состояние удовлетворительное, левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от средне ключичной липни. Резкий акцент 11 тона над аортой. Грубый систолический шум в области верхней части грудины, выслушивающийся и в межлопаточном пространстве. Пульс ритмичный, напряжен. Артериальное давление 190/110 мм.рт.ст на обеих руках. Стопы холодные. Предварительный диагноз и первоочередные мероприятия. Методы исследования, кроме общепринятых. Тактика. Больной 15лет. Коарктация аорты, АГ IIIст Лечение АД: диуретики (фуросемид 20-80 мг 2-3 р.д.); сниж. активность симпатоадреналовой системы: альфа 2-адреностим - метилдофа, клонидин; альфа адреноблокаторы - фентоламин; бета адреноблокаторы прямые вазодилататоры: гидралазин 10-75 мг внутрь 4 р.д. ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл (2,5-40 мг внутрь 1 р.д.) блокаторы ангиотензин. рецепторов: лосартан 25-50 мг внутрь 1-2 р.д. антагонисты Ca - верапамил, нифедипин (10 мг внутрь 4 раз в день), амлодипин, фелодипин 3)Больной 55 лет, геодезист, в 30 летнем возрасте перенес туберкулез легких. Клиническую форму ни помнит. Считает себя больным, в течение 3-х месяцев. Отмечает небольшое повышение температуры до 37,2° в вечернее время, утомляемость, снижение аппетита. В последние 2 недели температура повысилась до 37.5 - 37,8°, появился кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. На обзорной и левой боковой рентгенограмме в 1-2 сегментах левого легкого определяется затемнение округлой формы 4 см в диаметре с нечетким контуром и наличием просветления серповидной формы /по периферии/. Имеется воспалительная дорожка к корню левого легкого. Вокруг фокуса и в 1-2 сегментах правого легкого определяются многочисленные очаги средней и высокой интенсивности. В гемограмме: Гемоглобин • 130,0 ,Лейкоциты- 8 900.. лимфоциты- 40, СОЭ- 30 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ - 15 мм с лимфангитом. Вопросы к задачам: 1. Перечислите заболевания, которые необходимо дифференцировать у этого больного. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать -этому больному 3. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Больной 55, геодезист. Первичный туб. комплекс? Хронич. дисс. туб-з?? Изониазид, этамбутол Вариант№ 32 1)Больная С., 29 лет, поступила с жалобами на слабость, головную боль, головокружение. В детстве часто болела ангинами. В 17 летнем возрасте при обследовании впервые в моче обнаружили белок. Через год стало повышаться артериальное давление, появились головные боли, головокружение. С этого времени принимала дибазол, резерпин. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Небольшой цианоз губ. Отеков нет. Питание снижено. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца увеличены влево на 1-1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные. Акцент 2 тона на аорте. Пульс напряжен, ритмичен, 88 уд. в мни. АД 190/110 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги. АН. мочи : уд. вес 1010, белок 3,3%, гиалиновые цилиндры 2-3 в п/зр., эритроциты 80-100 в п/зр. АН. Крови: НЬ 90 г/л, СОЭ 30 мм/ч, креатинин 30 мкм/л. Проба Реберга (по эндогенному креатинину) - КФ 49,9 мл/мнн., КР 99%. При рентгеноскопии гр. клетки сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек. Легкие без патологии. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: артерии сужены, неравномерного калибра. Диски зрительных нервов б/особенностей. В центральных отделах сетчатки левого глаза единичные кровоизлияния. Радиоренография: клиренс крови нормальный. Поглощение и выделение гиппурана равномерно снижено обеими почками. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная С., 29. ХГН, ХПН, ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния. Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства.
Мужчина 45. (Нижний ИМ-??) или Передне-верхуш-й ИМ, синус. брадикардия Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3)Б-ная 44 лет. Жалуется на общую слабость, сердцебиение, раздражительность, тремор кистей рук, плохую переносимость жары. За последние 3 месяца похудела на 6 кг. Считает себя больной около года, находилась под наблюдением терапевта и невропатолога, получаемое лечение было неэффективным. Об-но: Общее состояние средней тяжести. Рост - 166 см, масса -60 кг. Кожа обычной окраски, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена до III степени, плотноэластической консистенции, подвижная, безболезненная. Пульс - 100 ударов в/мин., ритмичный. АД 130/70 мм рт.ст. Дополнительные исследования: липиды общие - 1.72. г/л. Холестерин - 4,02 ммоль/л, УЗИ щитовидной железы: структура неоднородная, акустические зоны мелкоочагового уплотнения тириоидной тканями, чередуются с зонами акустически мягкой ткани. Результаты пункцнонной биопсии: лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрации, участки фиброза. Вопросы и задания: Оцените функциональное состояние щитовидной железы. Поставьте и обоснуйте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Укажите план ведения больной. Больная 44. Тиреотоксический зоб 2 степени (или тиреотоксикоз 2 степени) Лечение: мерказолил, 131I (йод 131) и субтот. субфасц. резекция щит. железы Тиреостатич. препараты группы имидазола - карбимазол, тиоурацил - пропицил 50 Вариант№33 1)Больная Т. 27 лет. В течение 3-х лет замечает нарастание общей слабости, зуда. Последнее время выраженная потливость, лихорадка до 39С (выявила случайно померив температуру). При осмотре обнаружены увеличенные до 3 см в диаметре надключичные лимфатические узлы слева. Узлы подвижные, эластичные, с кожей не спаяны. Селезенка увеличена, умеренно плотная, выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги. Кровь: общий анализ без особенностей, только СОЭ увеличена до 40 мм/час. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная Т., 27. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, IIБ. Лечение: лучевая терапия + химиотерапия химиотерапия: схема МОРР: хлорметин, винкрестин, прокарбазин и преднизолон. Замена хлорметина хлорамбуцилом, а винкрестина винбластином уменьшает токсич. действие на ЖКТ и ЦНС 2)Больной Д. 45 лет, жалуется на приступообразную боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левое плечо, левую руку. Боль возникает во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен около года. Заболевание развилось постепенно, вначале приступы наблюдались только по дороге на работу в последнее время (около 2 мес.) и днем при быстрой ходьбе, особенно после обеда. Курит. Отец больного дважды перенес ИМ. При осмотре: повышенного питания (при росте около 179 см масса тела 98 кг). Пульс ритмичный 88/мин. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см смещена влево. I тон над верхушкой ослаблен, систолический шум и усиление II тона над аортой. АД 140/80 мм рт ст. со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Дыхание жесткое. ЭКГ: в левограмма, сглаженность зубца Т в стандартных отведениях и V5- V6. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной Д., 45. НЕСТАБИЛ-Я СТЕНОКАРДИЯ Мониторинг ЭКГ. Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca 3)Больной Г., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на жидкий стул. слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда повысилась температура до 39 С, беспокоила головная боль, слабость, небольшие боли в животе. Стул был до 3-х раз, жидкий иногда со слизью. Через 3 дня температура снизилась, оставалась в пределах 37,2-37,6 С, беспокоила тошнота, снижение аппетита и продолжался жидкий стул, больной похудел. Последние 2 дня температура вновь повысилась до 39 С, появился кашель и больной обратился к врачу. Эпиданамнсз: 2 года тому назад перенес аденовирусную инфекцию с увеличением всех групп лимфатических узлов и с тех пор СОЭ 30-60 мм\час. Объективные данные: температура 38,8 С. Общее состояние больного тяжелое. Бледен. Пониженного питания. Сыпи нет. Видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются все группы лимфатических узлов размером 1,5х2 см, безболезненные, подвижные. В легких справа в нижней доле дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Пульс -110 ударов в минуту АД - 130\80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым рыхлым налетом (молочница). Живот мягкий, чувствителен во всех отделах, отмечается урчание в кишечнике. Печень, селезенка не увеличены. Больной подавлен, обеспокоен своим состоянием. Сон плохой. Очаговые изменения со стороны нервной системы и менингеальный синдром отсутствуют. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения. Больной Г., 30. СПИД, период вторич-х осложнений. Лаб. диагностика: 1-й этап - первичный скрининг. Определяются суммарные а/т (ИФА). 2-й этап - метод иммуноблотинга (определение а/т к вирусам белка в зависимости от их молекулярного веса - гликолепидам 41, 120, 160 и др.). Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение: 1. Этиотропная терапия: преп, ингибир. обратную транскриптазу (неспецифич. нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги), ингибир. протеазы (сроки начала уточняются). 2. Препараты, направл. на корр. иммунодефицита. 3. Борьба с инфекц. и злокач. заболеваниями. Вариант№34 1)Больной П., 46 лет, жалуется на кашель с выделением мокроты желтого цвета до полстакана в сутки, иногда с примесью криви. Температура тела 37,6. С. В течение 5 лет наблюдается пульмонологом по поводу бронхоэктатической болезни. Заболевание возникло после затяжной пневмонии. В прошлом много курил, злоупотреблял алкоголем. При осмотре: больной несколько пониженного питания, цианоз лица, кончиков пальцев, ногтевые фаланги пальцев рук утолщены, ногти но типу часовых стекол. Над легкими - признаки эмфиземы, дыхательный шум на всем протяжении легких, жесткий, выдох удлинен, в прикорневых зонах выслушиваются свистящие-сухие хрипы, там же с обеих сторон определяются звучные средне-пузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, уплотнена, чувствительна при пальпации. Анализ крови: НЬ 168.'л; л.11,2х10^,^ 11%,СОЭ 35мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1.020. белок 1,65 г/л, эр. выщел. 5 в поле зрения, л. 6-8 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 4-6 в поле зрения. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек, протеинурическая стадия, гепатомегалия Лечение: до результатов бакт. исследования мокроты - ампициллин, амоксициллин, сульфаметоксазол. Pseudomonas aeruginosa - фторхинолоны или аминогликозиды или цефалоспорины 3 пок. парентер. Амилоидоз: мелфалан + преднизолон и колхицин 2) Женщина 74 лет, страдает ИБС. В анамнезе передний ИМ 10 лет назад, после которого на ЭКГ постоянно регистрировалась полная блокада левой ножки пучка Гиса. В течение последнего года на ЭКГ эпизодическ5и регистрировалась АВ -блокада 1 степени. Ухудшение состояния в течение последнего месяца: частые приступы общей слабости, головокружения, пред- и обморочные состояния без связи с положением тела. В момент этих приступов на ЭКГ регистрируется: синусовый ритм частота зубцов Р 76 /мин. Каждый второй комплекс выпадает частота комплекса 33 QRS в левых грудных введениях 0.16 с с высоким R и дискордантным ему смешением сегмента ST и зубца Т. время внутреннего отклонения для левых грудных отведений 0.07 с. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 74лет. ИБС, кард/склероз, AV-блок. II (или III) Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. Но, по-моему, здесь не вазоспастич, т.к. при вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии 3)Больная В, 36 лет., жалобы на постоянное сердцебиение, дрожание рук, потливость, потерю веса, учащение стула до 4-х раз в сутки. Заболела после психотравмы около 6 месяцев назад: появились выше перечисленные жалобы, не лечились, объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. вес 56 кг суетливость, нерациональные движения, многословность, быстрая речь, дрожание пальцев рук, кожа влажная, горячая, нежная. Тоны сердца ясные, I тон усилен. ЧСС 120 в мин, Пульс 120 в мин., аритмичный. АД 160/40 мм рт ст. Щитовидная железа диффузно увеличена до Ш степени, поверхность бугристая. Отеков на ногах нет. Печень не увеличена. Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без патологии. Биохимический анализ крови: холестерин 2.6 ммоль/л. ТЗ- 12,2 (N 2,.5- 5.5 ) Т4 -32,8 (N 11,5- 23.0) ТТГ -0,01 (N 0,2-4,05 нмоль/л). 1. Поставьте и обоснуйте 2. Укажите дополнительные методы исследования, которые надо провести д;1я уточнения диагноза. 3. Укажите причины мерцательной аритмии (диффузный токсический зоб. кардиосклероз, ревматический или токсико-аллергический миокардит, аортальный порок сердца). 4. Назначьте лечение Больная В., 36. Тиреотоксикоз 2 степени Лечение: мерказолил, 131I (йод 131) и субтот. субфасц. резекция щит. железы Тиреостатич. препараты группы имидазола - карбимазол, тиоурацил - пропицил 50 Вариант № 35 1)Больная В., 33 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боль в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, ограничение подвижности в них, по утрам ощущение скованности в суставах. Болеет 1,5 мес. Кожные покровы бледные, деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных н голеностопных суставов. Активные движения в этих суставах резко ограничены из-за боли. Пульс ритмичный, 80 /мин. АД 150/80 мм.рт.ст. I тон над верхушкой приглушен, систолический шум и усиление 2 тона над аортой. В остальном внутренние органы без изменений. Анализ крови: эр. 3,4х 1012 /л. НЬ 96 г/л. цв. показатель 0,84, л.- 7,7х1 10'' /л, СОЭ 50 мм'ч. Сиаловая кислота 260 ед. СРП «++». Реакция Ваалера-Роузе положительная. Результаты рентгенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставных поверхностен. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. |