zadachi_3_etap+ОТВЕТЫ. 1. 1 Больной, В., 65. Жда, рак кардиал. Отдела лечение
 Скачать 425.5 Kb.
|
Вариант №261)Больной Л.. 22 лет, утром при мочеиспускании заметил выделение кровянистой мочи. Никакой боли при этом не ощущал. Накануне была сырая, дождливая погода и больной промок под дождем. В настоящее время отмечает общую слабость, тяжесть в затылке, подташнивание. При осмотре: температура 37.4 "С, пульс до 90 в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст. Тоны сердца нормальной звучности. Со стороны других органов изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые, выступают из-за дужек. ан. крови: .Эр. 4,7 млн., НЬ 148 г/л, лейкоциты 8,6 тыс., нейтрофилы ;17 %. п. 11 %, СОЭ 24 мм/ч. ан. мочи: реакция слабо- кислая, отн. плотность -1,029 белок - 3,3 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты до 10-12 в п/зр, цилиндры гиалиновые 5-6 в п/зр зернистые 1-2 в п/зр. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной Л., 22. О.гломерулон-т, моносимпт-й. С-мы: гиперт-й, нефрит-й (мочевой) Диагностика: пробы Реберга-Тареева и Зимницкого, электролиты сыворотки крови (Na, K, Ca, P), исследование кислотно-основного состояния. Лечение: диета с ограничением белка, соли. Преднизолон (глюкокорт). При отсутствии эффекта – цитостатики (азатиоприн). Постстрепт: антибакт. терапия, диуретики и гипотенз. средства. 2)Женщина, 34 лет, госпитализирована в связи с прогрессирующими явлениями недостаточности кровообращения по обоим кругам. В анамнезе (около 10 лет) - хронический гайморит с частыми обострениями, рецидивирующий лимфаденит правой подчелюстной области. Объективно: состояние средней тяжести. Цианотический румянец щек в виде "бабочки", акроцианоз. Пальпаторно в области верхушки сердца - диастолическое дрожание, усилен 1 тон: во 11 межреберье слева от грудины усилен 2 тон; симптом 2 молоточков положителен. Границы сердца перкуторно расширены во все стороны. Аускультативно ритм "перепела", акцент и раздвоение тона над легочной артерией, протодиастолический и пресистолический шумы. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 108 в мин. пульс| малый. ЭКГ: синусовая тахикардия; отклонение ЭОС вправо; смещение сегмента ST книзу в отведениях П, aVF, VI- V2; высокий зубец R в отведениях VI-V2; глубокий зубец S в отведениях V5-V6; зубец Т в отведениях 111, aVF, VI-V2 двухфазный. Рентгенография органов грудной клетки - талия сердца сглажена, 2 и 3 дуги левому контуру выбухают, контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса, КТИ 0,7% Предвар МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Ревматизм? ительный диагноз, план обследования и лечения. 3) Больная И., 22 лет, студентка, обратилась к врачу на третий день болезни с жалобами на: повышение температуры, боли в животе, жидкий стул, тошноту, рвоту. Заболела остро, температура с ознобом повысилась до 38 С, першило в горле. На второй день болезни беспокоили головная боль, боли в животе, больше справа, жидкий стул без патологических примеси рада, тошнота и рвота. Эпиданамнез: три дня тому назад вернулась из колхоза, где занималась закладкой овощей на овощехранилище. Гигиенические правила соблюдала не всегда. Ела сырую морковь. При осмотре температура 38С. Состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, одутловато. Видимые слизистые и кожа субиктеричны. Зев гиперемирован. Кожа кистей и стоп гиперемирована, вокруг коленных суставов сыпь. Увеличены все группы лимфоузлов. Язык обложен белым налетом. Живот болезнен в эпигастральной и правой подвздошной области. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 80 ударов в I мин, ритмичен. Тоны сердца приглушены. АД 110/60 мм рт.ст. Моча темная. Стул осмотрен: жидкий, без патологических примесей стороны нервной системы очаговых симптомов нет. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная И., 22, студентка. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ Лечение: этиотропная терапия - левомицетин 2,0 г/сут.; тетрациклин 1,2-1,5 г/сут., аминогликозиды. Патогенетич. терапия: детоксицирующие НПВС Вариант№27 1)Больная Н., 32 лет. жалуется на чувство онемения в дистальных отделах пальцев рук после волнении, переутомления побледнение и боль в них при охлаждении, затруднение глотания твердой пищи, необходимость заливания ее. Считает себя больной около 1 года, начало, заболевания связывает с длительным охлаждением. Мать больной страдает ревматоидным артритом. При клиническом обследовании обращает на себя внимание некоторая маскообразность лица, плотность кожи в области грудной клетки участки депигментации кожи в области грудной клетки. Пульс напряжен, единичные экстрасистолы. АД 170/100 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны умеренно приглушены, акцент над легочной артерией. В легких выслушиваются сухие хрипы в нижних отделах и шум трения плевры. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: Нв 96 г/л, цв. показатель 0.8. л. 8,2.х109 /л, СОЭ 42 мм/ч. Формула крови не изменена. СРП +. Анализ мочи: относительная плотность 1016, белок О.ОббУо, л. 4-6, эр. 1-2 в поле зрения. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная Н., 32. Систем.склеродермия, быстропрогр.теч-е, IIст. Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут 2) Больной С., 52 лет, жалуется на чувство распирания за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 4 месяца назад во время поднимания, тяжести, затем повторились несколько раз. Не лечился. Последний приступ был более интенсивным и продолжался до 10 мин, в связи с чем больной обратился в поликлинику. Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 130/80 мм рт . ст. на ЭКГ изменений не выявлено. Предварительный диагноз. Ваша тактика? Необходимое лечение? Прогноз в отношении трудоспособности. Больной С., 52. Нестабил-я стенокардия Мониторинг ЭКГ. Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca 3)Больная М. 28 дет, в течение 7 лет работает лаборантом в химической лаборатории, где имеет контакта различными продуктами перегонки каменного угля и нефти, в том числе с толуолом, ксилолом, бензолом и др. В последнее время стала отмечать раздражительность, быструю утомляемость, расстройство сна. Объективные изменения со стороны внутренних органов не отмечалось. Анализы крови и мочи в норме, за исключением уверенного лейкоцитов (число лейкоцитов 8,1*10''-'л). В настоящее время появилась кровоточивость десен, "синяки" на теле, нарастает общая слабость. Анализ крови число эритроцитов 3,7* 1012 л, лейкоцитов 2,8х109л, тромбоцитов 100* 10 9/л. Задание: сформулируете и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнительные диагностические исследования? Назначьте лечение , проведите СЭК.
Лечение: Седативные средства - препараты брома, валерианы; по пок. - в/в вливание глюкозы с аск. кислотой; серд-сосуд. средства - кофеин, камфора, кордиамин, строфантин. Вит B1, C. Стимуляция лейкопоэза: Na нуклеинат, лейкоген или пектоксил. При аплазии костного мозга - преднизолон (кортикост.). Трансфузии цельной крови, лейкоцит., эритроцит. массы. Рациональное трудоустройство вне контакта с бензолом. ВТЭК для группы инвалидности? (при выраж. анемиях, геморр. проявл…) Вариант №28 1)Больная К., 55 лет, заболела через 3 дня после ушиби переносицы, появились покраснение н отек параорбитальный. Лечение у окулиста глазными каплями алоэ эффекта не давало. Через 2 мес. повысилась температура до 39"С. появились боль в мышцах конечностей, кровоточивость десен, сухость слизистых оболочек полости носа, красные пятна над локтевыми и коленными суставами. С подозрением на системную красную волчанку больная госпитализирована. При осмотре: резко выраженный параорбитальный отек и эритема, эритема с участками изъязвления на коже бедер, ягодиц, над локтевыми суставами. Больная почти не может двигаться из-за боли в мышцах и сильной .мышечной слабости. Мышцы болезненны при пальпации. Отмечаются дисфагия, поперхивание при проглатывании пиши, десны отечные, кровоточат. Изменений внутренних органов не обнаружено. Анализ крови: эр. 3.8х1012 /л, НЬ 100 г/л, цв. показатель 0,89. л. 4,2х109/л, СОЭ 35 мм/ч. АсАТ 173 мкмоль/л, АлАТ 260 мкмоль/ji. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес - иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут) 2) больной М. 45 лет. обратился с жалобами на давящие боли за грудиной с чувством нехватки воздуха и онемением левой руки. Впервые описанные боли появились неделю назад при ходьбе (1-2 раза в день). После прекращения движения обычно проходят самостоятельно практически сразу. Сегодня ночью проснулся от таких болей, продолжавшихся 15 мин. 250 метров до поликлиники преодолел с трудом: боли за грудиной через каждые 20-30 шагов. При осмотре патологии выявить не удается. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной М., 45. Впервые возникшая стенокардия Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. 3) Больной П. 42 лет, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в больницу машиной скорой помощи в связи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и гастрологическими исследованиями. При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка. Появлению болей предшествовали неприятный во рту, тошнота, слюнотечение, бессоница, задоры. Стула у больного не было, хотя он принимал слабительные средства. В легких: перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные, чистые. АД 180/90 мм рт. Анализ крови: гемоглобин 110 г/л. число ретикулоцитов140% эритроцитов 4,1х10l2л, число эритроцитов с базофильной зернистостью 66%, СОЭ 11 мм/час. Задание: сформулируете и обоснуете диагноз. Нужны ли дополнительные диагностические исследования и какие? Назначьте лечение. Проведите МСЭК. Больной П., 42. Хроническая свинцовая интоксикация, свинцовая колика. Доп. исследования: ЭГДС (для искл. обострения ЯБ); моча на аминолевуленовую кислоту и порфирины и свинец. Лечение: комплексонами D-пеницилламин, грелка на живот, инъекция атропина, новокаиновая блокада (купирование колики), седативные, гепатопротекторы (карсил, эссенциале). Вариант№ 29
Больной П., 46. Бронхоэктат-я б-нь, ф.ремиссии. Вторич-й амилоидоз почек, протеинурическая стадия, гепатомегалия Лечение: до результатов бакт. исследования мокроты - ампициллин, амоксициллин, сульфаметоксазол. Pseudomonas aeruginosa - фторхинолоны или аминогликозиды или цефалоспорины 3 пок. парентер. Амилоидоз: мелфалан + преднизолон и колхицин 2) У больного 55 лег через час после возникновения сильной давящий боли за грудиной снизилось АД 80/50 мм. рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная влажная. Тоны сердца глухие, 130 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм рт.ст., моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъём сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстросистолия. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. У больного 55 лет ч/з час..... ИМ, кардиог-й шок. Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3 Больной 48 лет, строитель Силикотуберкулёз? (т.к. строитель - Si) Лечение: Пр/туб-й диспансер, пр/туб. препараты: тубазид 10-15 мг/кг, рифампицин 8-10 мг/кг, этамбутол 25 мг/кг в течение 6-8 мес. Витамин E 25 мг 3 раза в день – 1,5 мес. Силикоз: поливинилпиридин оксид (сохранение макрофагов), НПВС, ГКС, антигистаминные, ингаляции 2% сода 5 мин. t = 40º - 20 раз; в период ремиссии УВЧ, УФО, повышение сопротивляемости. ВТЭК: интерстициальная форма 1 ст., отсутствует дых. и серд. недотаточность, при нормальной ПДК – оставляется на работе. Этому больному в пр/туб. диспансер с выпиской б/л на 1 год, а после МСЭК. Вариант №30 1)Больная К., 55 лет, заболела через 3 дня после ушиби переносицы, появились покраснение н отек параорбитальный. Лечение у окулиста глазными каплями алоэ эффекта не давало. Через 2 мес. повысилась температура до 39"С. появились боль в мышцах конечностей, кровоточивость десен, сухость слизистых оболочек полости носа, красные пятна над локтевыми и коленными суставами. С подозрением на системную красную волчанку больная госпитализирована. При осмотре: резко выраженный параорбитальный отек и эритема, эритема с участками изъязвления на коже бедер, ягодиц, над локтевыми суставами. Больная почти не может двигаться из-за боли в мышцах и сильной мышечной слабости. Мышцы болезненны при пальпации. Отмечаются дисфагия, поперхивание при проглатывании пиши, десны отечные, кровоточат. Изменений внутренних органов не обнаружено. Анализ крови: эр. 3.8х1012 /л, НЬ 100 г/л, цв. показатель 0,89. л. 4,2х109/л, СОЭ 35 мм/ч. АсАТ 173 мкмоль/л, АлАТ 260 мкмоль/ji. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная К., 35. ДЕРМАТОМИОЗИТ Лаб. диагностика: увеличение КФК, АсАТ, ЛДГ (мышечные ферменты); м.б. ревматический фактор в крови; антинуклеарные а/т. Биопсия пораж. мышц - инфильтр. из лимф., макрофагов и плазматич. клеток с эозиноф. и нейтр., разрушение и фагоцитоз мыш. волокон Лечение: глюкорт - преднизолон 1-2 мг/кг/сут. При отсутствии улучшения через 1-3 мес - иммунодепрессанты (азатиоприн 2,5-3,5 мг/кг/сут) 2)Мужчина. 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой руке, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при незначительных нагрузках, подкашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении ортопноэ. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные. Выраженные явления НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморно-бледная, холодная, пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними отделами слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 в минуту. Тоны сердца приглушены., ритмичны, АД 105/70 мм.рт.ст. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ - синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубное, АВ -блокада I ст., одиночная желудочковая экстрасисголия. Рентгенография органов грудной клетки - признаки венозного застоя в легких, тотальное затемнение в проекции нижних отделов правого легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 pебра, КТИ 0.7"/'о (за счет всех отделов сердца). Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Мужчина 38. ДКМП? Возможно склеродермия? полисерозит? Лечение склеродермии: пеницилламин; антиагреганты - аспирин; глюкокортикоиды - 40-60 мг/сут; нифедипин (центр. спазм. сосудов) 30-60 мг/сут 3)Больной Щ., 30 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии, заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду, учащенное до 6 и опускание, боль в области живота, резкую слабость. Состояние начало ухудшаться 3 дня назад после пребывания на свадьбе у родственников. У родственников и частично у больного удалось выяснять, что он в течение 7 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин, режим питания и лечения постоянно не соблюдает. Заболевание протекает лабильно, наклонностью к гипогликемии и кетоацидозу. Объективно: Состояние больного тяжелое, положение в постели пассивное. Больной пониженного питания. Дыхание глубокое запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены, Кожа сухая, бледная, тургор значительно понижен, видны участки расчесов, трофические изменения в области голени. Язык обложен налетом кофейного цвета. Пульс -90 в мин, ритм слабого наполнения. АД - 100/60 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Края печени пальпируются на 3 см ниже реберной дуги. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Дополнительные исследования. Гликемия - 56 ммоль/л. Общий анализ крови: Нв - 138,0 г/л, лейкоциты - 9х109/ л. СОЭ — 12 мм/ч, В одноразовой порции мочи содержание глюкозы - 444 ммоль/л (80 г/л) ацетон ++++. Кетоновые тела - 3,28 ммоль/л, холестерин - 8,02 ммоль/л. общие липиды - 11,4 г/л. Показатели кислотно-основного состояния гидрокарбонат стандартный-18 ммоль/л, водородный, показатель /рН/ -7,12. Креатинин - 96 мкмоль/л/ Калий плазмы крови -3,8 ммоль/л; калий эритроцитов - 64 ммоль/л, ЭКГ - снижение сегмента ST Вопросы и задания: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз 2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развития коматозного состояния. 3. Оцените результаты дополнительных методов исследования. 4. Объясните причину, патогенез острого живота; проведите дифференциальную диагностику. Нуждается ли больной в срочном, хирургическом вмешательстве. |