zadachi_3_etap+ОТВЕТЫ. 1. 1 Больной, В., 65. Жда, рак кардиал. Отдела лечение
 Скачать 425.5 Kb.
|
|
Больная В., 33. Ревматоидный полиартрит, сустав-я форма, быстр/прогр-й, IIст. акт-ти, IIстад., функц-я способ-ть снижена Лечение: 1.аспирин + другие НПВС и анальгетики; 2. низкие дозы глюкокортикоидов; 3. базисная терапия - иммунодепр. и цитостатики; 4. внутрисуст. введ. глюкокортикоидов. К 3 группе - метотрексат. Иммуносупрессор - азатиоприн 2)Мужчина. 55 лет, находится в блоке кардиореанимации 1-е сутки по поводу OHM. Внезапно больной потерял сознание, клинически - остановка кровообращения. На мониторе ЭКГ - ритм не синусовый (зубцы Р не определяются), правильный с широкими комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса. ЧСЖ 240/мин. Через 40 секунд регистрируется крупноволновое колебание изолинии с частотой более 350/мин. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Мужчина 55лет. ?-О.инф.м-да, желуд-я тахик-я, ослож.крупноволновой фибрил-ей желудочков. Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3) Больной Ф., 50 лет. предъявляет жалобы на значительную мышечную слабость, повышенную утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, значительное похудание, тошноту, периодическую ноющую боль в надчревное области, не связанную с характером принимаемой пищи, головокружение, временами чувство голода, снижение либидо и потенции. В возрасте 24 лет перенес туберкулез легких. В настоящее время снят с диспансерного учета. С 45 лет страдал ожирением и гипертонической болезнью ( АД - 200-220/120--130 мм рт ст). Принимал капотен, гипотиазид. Считает себя больным в течение 6 мес., когда появились и стали нарастать общая слабость, в том числе и мышечная, прогрессирующее похудание, снижение артериального давления, в связи с чем гипотензивные средства были отменены. Объективно: Рост 170" ' см. масса тела 65 кг. Кожа смуглая, цвета загара, пигментация более выражена на открытых участках тела (лицо, кисти, ладонные складки), в местах трения одежды (поясничная область) в области ареол сосков. Аспидно-серые пятна на слизистой тек. Пульс 65 /мин, ритмичный, малый. АД 130/70 мм. рт ст. Левая граница относительной тупости сердца в V м/р на 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Систолический шум над верхушкой, акцент 11 тона над аортой живот мягкий умеренно болезненный в надчревной области. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные. Дополнительные исследования: 1. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. 2. В биохимическом анализе крови: натрий 122 моль/л, К - 6,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак -3,0 ммоль/л 3. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, удлинение интервала PQ, удлинение и смешение интервала ST ниже изолинии в стандартных и грудных отведениях, уширение комплекса QRST 1. сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Составьте план дополнительных исследований для обоснования окончательного диагноза. Больной Ф., 50. Хрон. надпочеч. нед-ть (Аддисонова б-нь) Дополнительные исследования: ГТТ – глюкозотолерантный тест – кривая не меняется Содержание в крови и моче высокого уровня АКТГ и кортикостероидов – кортизола и альдостерона Туберкулиновые пробы КТ и ЭХОграфия – tbs , внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы, грибковые заболевания Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников – первичная Т-клеточная лимфома надпочечников, паразитарная инфекция (эхинококк) Определение надпочечниковых АТ (непрямой и флюоресцентный метод) Проба с водной нагрузкой Пробы с АКТГ – синактен в/м 25 ЕД и определяют уровень кортизола и альдостерона через 30-60 минут (N >=200%) Лечение: лечение туберкулёза у фтизиатра. Диета – увеличение количества калорий, белков, витаминов, соли до 3-10 г /сут. Кортизон 12,5-25 мг/сут в 1 или 2 приёма, аскорбиновая к-та 1-1,5 г/сут во время еды. Вариант №36 1)Больная А., 32 лет. Жалуется на головные боли, непостоянную мышечную слабость, чувство онемения конечностей, полиурию, жажду. На протяжении 5 лет отмечает подъем АД до 210/110 мм.рт.ст. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево. Тоны аритмичны, около 80 в мин. АД 180/100 мм.рт.ст. Анализ крови: без особенностей. Глюкоза 5 мм/л. К- 2,5 мм/л. Na-140 мм/л. Анализ мочи: уд. вес Го05-1010, общий диурез за сутки –З л, ночной - 2 л, белок 0,066 г/л. ЭКГ: ритм сииусовый, единичные желудочковые экстрасистолы, горизонтальная депрессия ST в левых грудных отведениях. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больная А., 32. СИНДРОМ КОННА (первичный альдостеронизм или альдостерома) Лечение: удаление пораж. надпоч., лапароскопич. доступ. Или низкосолевая диета с антаг. алдост. - спиронолактон 25-100 мг каждые 8 часов. Если генодиагностика подтвержд. наличие глюкокортикочувствит. гиперальдостеронизма - глюкокортикоиды или К-сберег. диуретики (спиронолактон, триамтерен) 2)Больной Л.. 47 лет, поступил с жалобами на приступы болей сжимающего характера за грудиной, иррадиирующих в левое плечо. Приступы появились 2 недели назад, возникают ранним утром, продолжаются около 5 мин, быстро купируются нитроглицерином. Обычно 2-3 приступа повторяются с интервалом около 10 мин, сопровождаются перебоями в работе сердца. На ЭКГ снятой во время приступа бригадой скорой помощи, отмечается подъем ST в грудных отведениях, единичные желудочковые экстрасистолы. При объективном исследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, экстрасистол нет. ST на изолинии. Общий анализ крови без особенностей. ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ- крови- в пределах нормы. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Больной Л., 47. Вазоспастич-я стенокардия Принцметалла? Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин. b-адреноблокаторы при вазоспастической не назначаются. При вазоспастич. - длительные и тяжёлые приступы, приступы в покое, подъем ST и вазоспастич. - редкая форма стенокардии 3)Больной М.,43 года, работает, забойщиком в шахте в течение 18 лет; во время очередного переодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления и умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких. В базальных отделах прозрачность легочных полей повышена. Корни лёгких не изменены. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал периодически непродуктивный кашель. В прошлом респираторных заболеваний не было. Умеренно курит. Объективно: подвижность легочных краев не ограничена, над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жестковатое, прослушиваются единичные непостоянные сухие хрипы. Границы сердца не изменены тоны ясные, чистые, живот мягкий при пальпации безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Дизурических расстройств нет. Показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ 82% от должной, проба Тиффно 76%. ЭКГ без отклонений от нормы. Анализы крови и мочи в норме. Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнителые исследования для подтверждения его? Проведите МСЭ. Больной М., 43. Проф. пылевой бронхит Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами. Лечение - симпатомиметики, стимулир. адренергич. рецепторы (прямого действия - адреналин, изадрин, беротек - селект стим. бета адренергич. рец; непрямого действия - эфедрин); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики - атропин. Отхаркив. и муколитич. действие - произв. цистеина (ацетилцистеин или мукосальвин) и алкалоида вацизина (бром, гексин) Вариант№37 1)Больной М,18 лет. Месяц назад перенес острое респираторное заболевание. Принимал тетрациклин. При этом отмечал боль в коленных суставах с припуханием, геморрагические высыпания на коже голеней, которые исчезли после отмены тетрациклина. Через 2 нед. в связи с субфебрилитетом возобновил прием тетрациклина, после чего состояние резко ухудшилось: повысилась температура до 38,5°С, появились сливные геморрагические высыпания на голенях, бедрах, ягодицах, головная боль. Через 2 дня присоединились резкие схватхообразные боли в животе. Стул 30 раз с примесью крови, повторная рвота цвета "кофейной гущи". Объективно: бледен, истощен. На коке множественные сливные геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения болезненны. Живот втянут, резкая болезненность при пальпации, имеются симптомы раздражения брюшины. Кровь: Нв-80 г/л, Лейкоциты-27,6х109, п/я-17%, СОЭ 54 мм/ч. Моча- уд. вес 1015, белок. 0,9 г/л, эритроциты- 50-60 в поле зрени Больной М., 18. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут, через месяц приём преп. через день, пост. снижать дозу до полной отмены. Иммунодепрессанты - циклофосфамид 2 мг/кг/сут. При непереносимости циклофосф. - метотрексат я. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. 2) Больной С., 52 лет жалуется на чувство распирания за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при физической нагрузке, из-за чего он выражен останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 4 месяца назад во время поднимания тяжести, затем повторились несколько раз. Не лечился. Последний приступ был более интенсивным и продолжался до 10 мин, в связи с чем больной обратился в поликлинику. Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 130/00 мм рт ст, на ЭКГ изменений не выявлено. Предварительный диагноз. Тактика. Лечение. Прогноз в отношении трудоспособности? Больной С., 52. Нестабил-я стенокардия Мониторинг ЭКГ. Лечение нестабильной: в/в нитроглицерин с 10 мкг/мин до 5 мкг/мин до прекращ. боли, снижение АД Лечение стенок: гепарин в/в 3-5 сут, аспирин 325 мг/сут внутрь, b-адреноблок, антаг Ca 3) Больная 28 лет, архитектор. Туберкулезом не болела. В школьном возрасте туберкулиновые пробы были положительными. Изменения в легких выявлены при профилактическом флюорографическом обследовании при устройстве ни работу. Жалоб не предъявляет. В гемограмме отклонений от нормы нет. На обзорной рентгенограмме определяется расширение корней обоих легких с четким полициклическим контуром. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Больная 28 лет, архитектор. Туберкулёз внутригрудных л/у?? изониазид, этамбутол Вариант№38 1)Больная В., 33 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боль в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, ограничение подвижности в них, по утрам ощущение скованности в суставах. Болеет 1,5 мес. Кожные покровы бледные, деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Активные движения в этих суставах резко ограничены из-за боли. Пульс ритмичный, 80/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. I тон над верхушкой приглушен, систолический шум и усиление 2 тона над аортой. В остальном внутренние органы без изменений. Анализ крови: эр. 3.4х 1012 /л, НЬ 96 г/л, цв. показатель 0,84, Л -7,7х109 /л, COЭ 50 мм/ч Сиаловая. кислота 260 ЕД, СРБ + + . Реакция Ваалера-Роузе положительная. Результаты рентенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставных поверхностей. Больная В., 33. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Лечение: 1.аспирин + другие НПВС и анальгетики; 2. низкие дозы глюкокортикоидов; 3. базисная терапия - иммунодепр. и цитостатики; 4. внутрисуст. введ. глюкокортикоидов. К 3 группе - метотрексат. Иммуносупрессор - азатиоприн 2)Женщина 35 лет, страдает наружным н внутренним геморроем. Пользуется гормональными контрацептивами. Внезапно возникла резкая боль в грудной клетке, одышка до 30 в мин., мучительный кашель с отхождением сгустков алого цвета, слабость головокружение, страх смерти, предобморочное состояние. Объективно: состояние тяжелое. Кожа пепельного цвета. Набухание шейных вен, острое набухание печени. В легких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 27 в мин. Границы сердца расширены вправо, акцент и расщепление 2 тона во II м/р слева от грудины, систолический шум над мечевидным отростком. АД 60/0 мм рт. ст. ЧСС 130 в мин., экстрасистолия. ЭКГ: сииусовая тахикардия, резкое отклонение ЭОС вправо, перегрузка правых отделов. Рентгенография органов грудной клетки: выбухание конуса легочной артерии, тень сердца расширена вправо за счет правого желудочка, высокое стояние правого купола диафрагмы, ателектаз 5 сегмента правого легкого. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 35. ТЭЛА Лечение: наркотич. анальгетики, дезагр. - гепарин + реаним. меропр. при необх. 3)Больная К, 30 лет. фармацевт, на работе внезапно при развешивании витаминных препаратов появилось удушье, сухой кашель, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, затруднён выдох. При осмотре: опирается руками на подоконник. Грудная клетка расширена. Губы, кожные покровы слегка цианотичны. Перкуторно над лёгкими коробочный звук. Дыхание жесткое, много сухих свистящих хрипов. Анализ крови: Нв-140 г/л, лейкоциты 8000, эозинофилы 6%, СОЭ 20мм/час. Состояние больной улучшилось после вдыхания алупента, инъекции супрастина, приёма теофедрина. Задание: установите диагноз и решите вопрос о связи заболевания с профессией. Проведите МСЭ. Больная К., 30, фармацевт. Проф. атопич-я бронх. астма Лечение БА: адреностимуляторы - катехоламины, бета-адреностимуляторы - расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счёт связывания с b-адренорец. Из катехоламинов: адреналин, изопреналин. Из b-адреностим. - тербуталин, сальбутамол, фенотерол. Метилксантины - теофиллин 10-20 мкг/мл - умер. бронходилатир. действие. М-холиноблокаторы - атропин, но! побочные эффекты. Глюкортикоиды - противовосп. эффект. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток - кромолин и недокромил + рацион. трудоустройство. Если тяж. - оформл. нетрудоспособности Вариант №39 1)Больная В, 62 лет. Жалуется на слабость утомляемость одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, шум в ушах и мелькание "мушек " перед глазами. В течение 20 лет страдает ахилическим гастритом. Последние 3 недели отмечает жидкий, интенсивно окрашенный стул до 4 раз в сутки. 3 дня назад появились жжение и боль в языке. Около 3 мес. назад впервые отметила ощущение ползанья «мушек» по конечностям. При осмотре: бледность кожи и слизистых, склеры субиктеричны. Пастозность голеней. Язык покрыт ярко-красными воспалительными участками. Живот мягкий печень выступает на 5-6 см из-под края реберной дуги эластичная, безболезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Кровь: Нв-60 г/л, эритроциты- 1.5х 109 л. цветовой показатель 1,2, выражен анизоцитоз эритроцитов, единичные макроциты. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения. Больная В., 62. В12-дефицитная анемия Характерно: бледно-жёлтая окраска кожи, иктеричность склер, гиперпигментация ноктевого ложа, кожных складок из-за усиления синтеза меланина; афтозный стоматит, хейлит, глоссит с атрофией сосочков, неврологич. проявления; анемия; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсигментация ядер нейтрофилов, эритроциты с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кебота; повышение ЛДГ и несв. билирубина Диагностика: содержание кобаламина в сыворотке крови; эзофагогастроскопия - аутоимм. атрофич. гастрит; проба Шиллинга - позволяет оценить имеет ли место кишечное всасывание витамина; определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в крови и моче; МРТ - миелопатия задних столбов спинного мозга Лечение: парентерально цианкобаламин; оксикобаламин 500 мкг в/м 4-6 нед 2)Женщина 74 лет госпитализирована по скорой помощи в БИТ. Предъявляет жалобы на одышку в покое, приступы удушья лежа, влажный кашель с отделением пенистой мокроты. Страдает гипертонической болезнью. ИБС около 20 лет, 5 лет назад перенесла нижний инфаркт миокарда. В анамнезе сахарный диабет 11 типа (болеет около 30 лет). За сутки до госпитализации отмечала затяжной (до 40 мин.) приступ загрудинных болей, прошел без связи с приемом нитроглицерина (10 таблеток). При ocмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отеков нет. ЧДД 36 в мин. кашель с отделением розоватой мокроты. В легких жесткое дыхание, нижних и средних отделах большое количество влажных хрипов. ЧСС 87/мин, ритм правильный. АД 180/110 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. ЭКГ: ритм синусовый 90 в мин. QS в отведениях VI -V4, V5-V6 - отрицательные зубцы Т; в отведениях II, 111, aVF зубец Q, ST снижен на 1,5мм. Рентгенография органов грудной клетки: резкое снижение прозрачности легочной ткани. Предварительный диагноз, план обследования и лечения. Женщина 74лет. ИБС, передне-перегор.-верхуш-й ИМ, кардиосклероз, отек легких. Лечение ИБС: нитраты (нитроглицерин), b-адреноблокаторы – атенолол (150 мг. внутрь 1 раз в день), метопролол, пропранолол; антагонисты Ca – нифедипин длит. действия (30-90 мг внутрь 1 р.д.), дилтиазем, верапамил, амлодипин Лечение ИМ: гепарин, аспирин. b-адреноблокаторы (при тахикардии и АД) – метопролол. Нитроглицерин (уменьшение боли, снижение потребности миокарда в кислороде); антиагр. терапия – аспирин 150 мг; фибринолитики и антикоагулянты (стрептокиназа 1,5 млн. МЕ на 100 мл. 0,9% физ. р-ра в течю 30-60 мин; вост. кровотока в окклюзир. артерии: тромболитик + ацетилсалициловая кислота + гепарин 3)Больной 45 лет, парикмахер; 2 месяца назад перенес острое респираторное заболевание, после которого длительно сохранялась субфебрильная температура недомогание. Неделю назад самочувствие больного ухудшилось. Повысилась температура до 38,5, появился сильный кашель с отделением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера, повышенная потливость. При аускультации в легких на уровне лопатки справа на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и единичные, влажные хрипы после покашливания. В гемограмме: Лейкоциты - 9 500, лимфоциты- 16, СОЭ-30 мм/час. На обзорной и правой боковой рентгенограмме в 1-2 сегментах правого легкого определяется затемнение 6 см в диаметре негомогенной структуры. В 4-5 сегментах левого легкого определяется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. |