По экзаменационным билетам. 1. Боковая область лица, деление на области
 Скачать 32.21 Mb.
|
|
Б) Височно – крыловидная щель В височно – крыловидной щели располагаются сосуды и нервы глубокой области лица, верхняя челюстная артерия (a maxillaris), венозное крыловидное сплетение (plexus pterygoideus), ветви тройничного нерва (n mandibularis). В) Межкрыловидная щель Межкрыловидная щель расположена между наружной и внутренней крыловидными мышцами. Здесь проходит третья ветвь тройничного нерва (n mandibularis) и находится место его деления. 2. Топография верхнечелюстной артерии, ее отделы и ветви. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) (вторая конечная ветвь наружной сонной артерии) располагается в глубокой области лица и снабжает кровью главным образом жевательный аппарат, т.е. верхнюю и нижнюю челюсти с их альвеолярными отростками и зубами и все жевательные мышцы. Верхняя челюстная артерия (a. maxillaris) отходит от наружной сонной артерии в толще околоушной железы на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти, уходит в глубокую область лица, ложится на наружную поверхность наружной крыловидной мышцы и лежит вначале в височно-крыловидном клетчаточном промежутке, затем – в межкрыловидном промежутке. Верхняя челюстная артерия наиболее крупная ветвь наружной сонной артерии, она отдает 19-20 ветвей и кровоснабжает всю глубокую область лица с жевательными мышцами и зубочелюстной аппарат. Артерия недоступна для перевязки, поэтому, в случае необходимости, прибегают к перевязке наружной сонной артерии на шее в сонном треугольнике. (Сонный треугольник ограничен задним брюшком двубрюшной мышцей, передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.). Верхняя челюстная артерия (a. maxillaris) в глубокой области лица топографически артерии принято выделять три отдела:
Наружная сонная артерия (artéria carótis extérna) ↓ 2. Верхняя челюстная артерия (a. maxillaris) ↓ ↓ ↓ Нижнечелюстной Крыловидный Крыловидно-нёбная (pars mandibularis) (pars pterygoidea) (pars pterygopalatina) ↓ ↓ А. Глубокая ушная артерия А. Жевательная артерия А. Задняя верхняя (a. auricularis profunda) (a. masseterica) альвеолярная артерия Б. Передняя барабанная артерия Б. Глубокие височные артерии, (a. alveolaris superior posterior) (a. tympanica anterior) передняя и задняя Б. Подглазничная артерия В. Средняя менингеальная артерия (аа. Temporales profundae (a. infraorbitalis) (a. meningea media) anterior et posterior) В. Артерия крыловидного канала Г. Нижняя луночковая (альвеолярная) В. Крыловидные ветви (a. canalis pterygoidei) артерия (rr. Pterygoidei) Г. Нисходящая нёбная артерия (a. alveolaris inferior) Г. Щечнаяартерия (a. palatine descendens) (a. buccalis) Д. Клиновидно-нёбная артерия Д. Верхняялуночковаяартерия (a. sphenopalatinа) (а. alveolaris superior)  Фронтальный распил лицевого отдела черепа. 1 – кости основания черепа, 2 – скуловая дуга, 3 – ветвь нижней челюсти, 4 – височная мышца, 5 – жевательная мышца, 6 – латеральная крыловидная мышца, 7 – медиальная крыловидная мышца, 8 – мышцы языка, 9 – глотка, 10 – поднижнечелюстная слюнная железа. А – поверхностная фасция, Б – височная фасция, В – околоушно-жевательная фасция, Г – межкрыловидная фасция, Д – окологлоточная фасция.    394. Ветви верхнечелюстной артерии (схема). 1 — a. temporalis superficialis; 2 — a. alatines; 3 — a. carotis externa; 4 — a. alveolaris inferior; 5 — a. masseterica; 6 — a. pterygoidea; 7 — a. buccinatoria; 8 — aa. Alveolares alatine anteriores; 9 — aa. Alveolares alatine alatines; 10 — a. infraorbitalis; 11 — a. sphenopalatina; 12 — a. canalis pterygoidei; 13 — a. alatine descendens; 14 — a. temporalis profunda anterior; 15 — a. temporalis profunda posterior; 16 — a. meningea accessorial; 17 — a. meningeae media; 18 — a. tympanica anterior; 19 — a. auricularis profunda.   Билет 65 1. Топография тройничного нерва, его ветви, зоны иннервации. 2. Проекция выходов ветвей тройничного нерва на кожу. 1. Топография тройничного нерва, его ветви, зоны иннервации. Тройничный нерв (5-я пара черепно – мозговых нервов) по характеру строения и выполняемой функции – смешанный (чувствительно – двигательный). Отойдя от ствола головного мозга, нерв образует полулунный гассеров узел. Узел располагается на передней поверхности у верхушки пирамиды височной кости, лежит в полости, образованной твердой мозговой оболочкой. От переднего края узла отходит три основные ветви тройничного нерва: 1) глазничный; 2) верхнечелюстной; 3) нижнечелюстной. По топографоанатомическому строению тройничный нерв относится к наиболее сложным. Ветви его проходят в труднодоступных анатомических областях, вступают в сложные взаимоотношения с сосудами. В то же время, поскольку нерв несет чувствительную болевую иннервацию для зубочелюстного аппарата, при операциях на лице необходима анестезия ветвей нерва. Поэтому рассмотрим места выхода крупных ветвей нерва на лицо. Необходимо сразу отметить, что кожа лица получает болевую иннервацию от тройничного нерва. 1) Первая ветвь тройничного нерва - глазничный нерв (n. ophtalmicus) выходит из полости черепа через верхней глазничной щели (fissure orbitalis superior) средней черепной ямки основания черепа с 3, 4 и 6 – ыми черепно-мозговыми нервами. Глазничный нерв иннервирует кожу лобной и глазничной областей. 2) Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) дает болевую иннервацию для подглазничной области, носа, верхней губы, зубов, верхней челюсти. Выходит из черепа через круглое отверстие в крылонебной ямке (средняя черепная ямка), дает основные ветви. Подглазничный нерв выходит через нижнюю глазничную щель, выходит в глазницу, ложится в подглазничную бороздку и выходит через подглазничное отверстие. Оно находится на 0,5 см ниже середины края глазницы, образует «гусиную лапку», от которой отходят губные, носовые ветви к нижнему веку. По пути нерв отдает верхние задние, средние и передние луночковые нервы, они входят в верхнюю челюсть в области бугра. Названные нервы соединяются в канальцах альвеолярного отростка верхней челюсти и образуют верхнее зубное сплетение. Кроме того, в крылонебной ямке крылонебные ветви и ветви верхнечелюстного нерв (n. petrosus major и n. facialis) образуют вегетативный крылонебный ганглий, от которого отходят небные нервы: большой (выходит через большое небное отверстие), средний и задний (входит через малое небное отверстие), иннервирующий десну, мягкое и твердое небо. Задние носовые нервы, крупная ветвь которых – носонебный нерв выходит через резцовое отверстие и иннервирует передний отдел неба. 3) Третья ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) выходит через овальное отверстие (средняя черепная ямка). Смешанный нерв несет двигательную иннервацию для жевательной мускулатуры: височной, жевательной, крыловидной мышц. Наибольее крупные его ветви: щечный, ушно – височный, нижний луночковый и язычный нервы. Нижний луночковый нерв направляется вниз по внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами входит в нижнечелюстное отверстие и выходит в нижнечелюстной канал вместе с артерией. Обеспечивает болевую иннервацию зубов нижней челюсти, конечная его ветвь – n. mentales (подбородочный). Этот нерв выходит наружу через подбородочное отверстие. Язычный нерв направляется к языку снизу. Подбородочный нерв иннервирует кожу нижней губу, десну в области клыков и премоляров и кожу подбородка. Подбородочное отверстие расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком. 2. Проекция выходов ветвей тройничного нерва на кожу. Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) проецируется на 0,5 – 0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края. Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челюсти, на 2,5 – 3 см кверху от ее нижнего края. Подбородочное отверстие (foramen mentalis) проецируется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренными зубами.     Билет 66 1. Трепанация черепа: определение, виды. 2. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру – Вольфу и Оливекрону. 3. Пластика дефекта черепа. 4. Виды операции на головном мозге, принципы по Н.Н. Бурденко. 5. Понятие о стереотаксических операциях, внутричерепная навигация. А) Трепанация черепа- определение: Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приема, том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга. Б) Виды трепанации черепа 1- Резекционная трепанация при А) травмах головы и Б) декомпрессинная трепанация. 2 - Костно – пластическая трепанация. 2. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру – Вольфу и Оливекрону. При резекционной трепанации кость удаляется небольшими кусочками при помощи кусачек, в результате образуется дефект кости, требующий в последующем пластического закрытия. А) При открытых и закрытых травмах черепа. При наличии раны и перелома костей свода (компрессионные переломы) необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. При этом производится осмотр эпидурального пространства, исключение повреждения менингеальных сосудов и наличия эпидуральных гематом. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо. Б) При больших неудалимых опухолях мозга выполняют паллиативную операцию (декомпрессинная трепанация) по Кушингу. После выкраивания кожно – апоневротического лоскута кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости размером 6 х 6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом и не зашивают. На кожно – апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкожную клетчатку. Декомпрессивная трепанация может быть показана при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома. Костно – пластическая трепанация. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке, это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема. Применятся костно – пластическая трепанация по Оливекрону и Вагнеру – Вольфу. Наибольшее распространение получил способ костно – пластической трепанации по Оликренону. При костно – пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из трех главных этапов. Первый этап – выкраивание кожно – апоневротического лоскута. Второй этап – выкраивание костно – надкостничного лоскута. Третий этап – рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки. 3. Пластика дефекта черепа. После операции костный лоскут укладывают на место. Рану мягких тканей ушивают послойно. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил: 1. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. 2. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа), чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно – апоневротических лоскутов. 3. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3 – 4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами. 4. Виды операции на головном мозге, принципы по Н.Н. Бурденко. Виды операции на головном мозге Оперативное вмешательсто на головном мозге, т.е. оперативный прием, зависит от вида патологии, которая, к сожалению, отличается большим разнообразием. Можно выделить следующие группы операций на головном мозге: 1. Операция при травмах головы. Переломы костей черепа, внутричерепные гематомы. 2. Операции при абсцессах головного мозга. 3. Операциях при сосудистых заболеваниях головного мозга (окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов головного мозга). 4. Операции при опухолях головного мозга (нейроонкология). 5. Операции при гидроцефалии. 6. Стереотаксические операции. 7. Рентгеноэндоваскулярные операции. 8. Эндоскопические операции. 9. Трансплантация тканей головного мозга. 10. Операции при психических заболеваниях. Принципы по Н.Н. Бурденко 1. Анатомическая доступность. 2. Физиологическая дозволенность. 3. Бережное обращение с тканями головного мозга. 4. Тщательный гемостаз. 5. Техническая возможность. Попытки удаления глубоко лежащих инородных тел, опухолей, если они расположены вблизи жизненно важных центров, и удаление их во что бы ни стало приведет к значительному повреждению вещества головного мозга (1) с нарушением функции головного мозга (2) и усугублением страданий больного (2). Отсюда вытекает щадящий характер всех манипуляций и операций на головном мозге (3) – нередко отказ от рискованного радикального вмешательства в пользу паллиативных действий. Во время операции бережное обращение с тканями головного мозга, без грубых протираний марлевыми тампонами коры (3), не вводят вещества, раздражающие кору головного мозга (3). Тщательное перевязывание всех сосудов (4), т.к. остаточное кровотечение в замкнутое пространство черепа опасно возникновением послеоперационных гематом и сдавлением мозга. Техническая возможность подразумевает возможность анатомического доступа к очагу поражения (5). Оперативное проникновение в глубину ведут через немые зоны, в сотороне от жизненно важных центров, бережно раздвигая ткань мозга. Кроме того, техническая возможность подразумевает наличие хирургического навыка у оператора (5), наличие специальных инструментов для диагностики и манипулирования на головном мозге (5). 5. Понятие о стереотаксических операциях, внутричерепная навигация. Стереотаксис – использование различных технологий для осуществления прецизионной (локализация программного обеспечения) локализации цели во время операции у реального больного – нейронавигация. (Стереотаксическая хирургия (или стереотаксис, от греч. движущийся в пространстве) является малоинвазивным методом хирургического вмешательства, когда доступ осуществляется к целевой точке внутри тела или толщи тканей какого-либо органа с использованием пространственной схемы по заранее рассчитанным координатам по трехмерной Декартовой системе координат). Нейронавигацией называют использование различных технологий для осуществления прецизионной локализации цели во время операции у реального больного.         Билет 67 Особенности первичной хирургической обработки раны головы, понятие о проникающем и непроникающем ранении. Особенности первичной хирургической обработки раны головы Показания – травматическая рана мозгового отдела головы. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия 0,25 – 0,5 % раствором новокаина, при обширных травмах – наркоз. Техника – волосы вокруг раны сбривают на расстоянии не менее 3 – 4 см от краев раны. Первый момент операции состоит в экономном иссечении краев раны (оперативный доступ). Скальпелем проводят два дугообразных разреза, окаймляющих рану. Иссекают края кожи на ширину не более 0,5 см вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневротическим шлемом и надкостницей. Длинник раны, образовавшийся в результате иссечения тканей, должен быть расположен по ходу магистральных кровеносных сосудов и нервов, т.е. радиально. Затем по окружности раны отслаивают надкостницу к периферии на 0,5 – 1 см от места перелома. Костные отломки, лежащие свободно, удаляют пинцетом. Крупные отломки кости, связанные с надкостницей, приподнимают при помощи элеватора. Далее необходимо выровнять края костного дефекта и несколько расширить (резекционная трепанация) костную рану. Кусачками Люэра скусывают (не отламывать!) зазубренные, неровные края костного дефекта. Дефект кости требует в последующем пластического закрытия. Производят осмотр эпидурального пространства (оперативный прием), устраняют повреждения менингеальных сосудов и эпидуральные гематомы. При целости твердой мозговой оболочки рану зашивают наглухо узловыми шелковыми швами, захватывая в шов все слои мягких покровов черепа. Если повреждена тверда мозговая оболочка, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. При повреждении вещества мозга мозговой детрит осторожно отмывают струей жидкости из маленькой спринцовки. На рану накладывают долгосрочную повязку Микулича. |