По экзаменационным билетам. 1. Боковая область лица, деление на области
 Скачать 32.21 Mb.
|
|
Билет 69
Мышцы передней области шеи образуют особую систему координат в виде треугольников. Границы треугольников проводятся по контурам крупных мышц. Грудино – ключично – сосцевидная мышца (кивательная) разделяет каждую половину переднего отдела шеи на внутренний и наружный (боковой) треугольники. В каждом из этих треугольников различают треугольники меньших размеров. В надподъязычной области есть непарный треугольник: подбородочный (tr. mentale), и парные – поднижнечелюстные (tr. submandibulare). В подподъязычной области во внутреннем треугольнике есть сонный треугольник (tr. caroticum) и лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale). 1) Поднижнечелюстные треугольники (tr. submandibulare) ограничены нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. 2) Подбородочный (язычный) треугольник (tr. mentale), или треугольник Пирогова, непарный и находится между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью, где может быть обнажена язычная артерия Сонный треугольник (tr. caroticum) — границы: сверху - заднего брюшка m. digastricus, спереди - верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади — передний край т. sternocleidomastoideus. 4) Лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale) ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально. 2. Подчелюстной треугольник: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. Границы поднижнечелюстного треугольника поднижнечелюстные треугольники ограничены нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Внешние ориентиры поднижнечелюстного треугольника Нижний край нижней челюсти, большой рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок. Слои поднижнечелюстного треугольника Кожа тонкая, подвижная. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстного треугольника рыхлая, сращена со следующим слоем. 3. Фасции, ложе и капсула подчелюстной слюнной железы. 4. Сосудисто – нервные образования и лимфатические узлы. 1. Поверхностная фасция (1-ая фасция по Шевкуненко) в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Нижнечелюстная слюнная железа. Топография нижнечелюстной слюной железы. Поверхностный листок собственной фасции шеи (2-ая фасция по Шевкуненко) в области поднижнечелюстного треугольника образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий — к челюстно-подъязычной линии. Между этими листками и располагается под нижнечелюстная слюнная железа, gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком [Wharton]. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти. Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон. Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасциального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подбородочная артерия, a. submentals. Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается позадинижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Рыхлый участок в глубоком листке собственной фасции из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол п. hypoglossus (ХП пара черепных нервов). Язычный нерв, n. lingualis. В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе. Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу. В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от лимфы лица, также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника. 5. Треугольник Пирогова. Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней — вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1—1,5 см выше верхней щитовидной артерии.  Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 — лопаточно-ключичный треугольник; 2 — лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 — сонный треугольник; 4 — лопаточно-трахеальный треугольник; 5 — подчелюстной треугольник; 6 — позадинижнечелюстная ямка; 7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 — лопаточно-подъязычная мышца; 9 — двубрюшная мышца; 10 — трапециевидная мышца.       Билет 70 1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии. 1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины. Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный. Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков. Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления. Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв. Проекция на кожу сонной артерии (a. carotis communis) Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх: Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы. Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино – ключично - сосцевидному сочленению. 3. Оперативный доступ к сонной артерии. Для выполнения оперативных вмешательств внутренняя сонная артерия доступна только в первом отделе. Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции. Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см. Оперативный доступ к главному сосудисто-нервному пучку производится по проекционной линии, напомним, что доступ такого типа называется прямым. Проекционную линню следует проводить через две точки: — верхнюю — соответствующую середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка; — нижнюю — грудиноключичный сустав. Перевязка наружной сонной артерии выполняется между щитовидной и язычной артериями. Более низкий процент осложнений при вынужденной перевязки общей сонной артерии связан с компенсацией кровоснабжения за счет контрлатеральной стороны через артерии щитовидной железы. Петровский считает перевязку левой сонной артерии более опасной.  Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко): I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)   Билет 71 1. Область шеи. 2. Сонный треугольник: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, сосуды и нервы. 3. Топография сонной артерии (ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто-нервными образованиями). 4. Сино-каротидная рефлексогенная зона. 5. Ветви наружной сонной артерии. 6. Топография подъязычного нерва, верхнего гортанного нерва, симпатического ствола, его узлов и сердечных нервов. 7. Отделы внутренней сонной артерии. 1. Область шеи. Различают: а) передний - висцеральный и б) задний – мышечный (или выйний) отдел шеи, который делит фронтальная плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков. Границей между передней и задней области шеи, также являются латеральные края трапециевидных мышц. Средняя линия делит шею на правую и левую половины. Поперечная плоскость, проведенная через подъязычную кость, делит передний отдел шеи на надподъязычную и подподъязычную области. 2. Сонный треугольник, границы, внешние ориентиры, слои, фасции, сосуды и нервы. Границы: Границы сонного треугольника: сверху ограничен задней ножкой двубрюшной мышцы (m.digastricus), спереди – верхним брюшком лопаточно – подъязычной мышцы (m. omohyoideus), сзади – передним краем кивательной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus). Внешние ориентиры сонного треугольника: Подъязычная кость, передний край кивательной мышцы. Слои и фасции, сосуды и нервы: Кожа в области сонного треугольника тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка в области сонного треугольника развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. Поверхностная пластинка фасции шеи в области сонного треугольника (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Сонный (медиальный) сосудисто – нервный пучок окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции. Предпозвоночную фасцию (5-я фасция), как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного. ИТОГО ФАСЦИИ В СОННОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ: 1, 2, --- , 4, 5. Основной (медиальный или сонный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному сочленению, и в отличие от подключичного (латерального) пучка располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше — от глотки. Сонный сосудисто – нервный пучок окружен фасциальным влагалищем vagina carotica образованным париетальным листком 4-й фасции. Взаиморасположение элементов сосудисто – нервного пучка: Общая сонная артерия (artéria carótis communis) в сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (по Пирогову) делится на внутреннюю (artéria carótis intérna) и наружную (artéria carótis externa) ветви. Под 2-ой фасцией наиболее поверхностно располагается общая лицевая вена v. facialis communis (с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis). Она прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену. Топографическая анатомия сонного треугольника отличается наличие крупных нервных стволов: блуждающий нерв (10-я пара черепно – мозговых нервов). Кроме того, образуя дугу, наружную сонную артерию пересекает подъязычный нерв (12-я пара черепно – мозговых нервов) у верхней границы сонного треугольника. Здесь он отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля). Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. 3. Топография сонной артерии (ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто-нервными образованиями). Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает. Венозные элементы лежат более поверхностно, во внутреннюю яремную вену здесь впадает общая лицевая вена. Общая сонная артерия в сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (по Пирогову) делится на внутреннюю и наружную ветви. Практически важно знать их отличия. Анатомически достоверный признак наружной сонной артерии – наличие у нее боковых ветвей в сонном треугольнике, из них постоянными являются верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерия. Перевязка наружной сонной артерии с целью остановки кровотечения на протяжении при травмах челюстно – лицевой области выполняется сразу после отхождения верхней щитовидной артерии. |