По экзаменационным билетам. 1. Боковая область лица, деление на области
 Скачать 32.21 Mb.
|
|
Плечевое сплетение. Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов (Cv —СVIII) и большей части первого грудного (Thy); часто присоединяется тонкая ветвь от CIV. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок). В сплетении обыкновенно различают надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis) части. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу. Короткие ветви. 1. N. dorsalis scapulae (из Cv) идет вдоль медиального края лопатки. Иннервирует m. levator scapulae и тт. rhomboidei. 2. N. thoracicus longus (из Сv — СIIIV) спускается по наружной поверхности m. serratus anterior, которую иннервирует. 3. N. suprascapular (из Cv и CVII) идет через incisura scapulae в fossa supraspinata. Иннервирует mm. supra- et infraspinatus и капсулу плечевого сустава. 4. Nn. pectorales medians et lateralis (из Cv — Th1) — к m. pectoralis major et minor. 5. N. subclavius (Cv) — к m. subclavius. 6. N. subscapularis (Cv и CVI) иннервирует m. subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi. Ветвь, идущая вдоль латерального края лопатки к m. latissimus dorsi, называется п. thoracodorsalis. 7. N. axillaris, подмышечный нерв (из Cv — CVI), — самый толстый нерв из коротких ветвей плечевого сплетения, проникает вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen quadrilate-rum на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и дает ветви к mm. deltoideus, teres minor и к плечевому суставу. По заднему краю дельтовидной мышцы дает кожную ветвь, n. cutaneus brachii lateralis superior, иннервирующую кожу дельтовидной области и заднелатеральной области плеча в верхнем отделе его.      Билет 78 1. Топография наружного треугольника шеи: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Лопаточно – ключичный треугольник. 3. Сосудисто – нервный пучок наружного треугольника. 4. Лопаточно – трапециевидный треугольник. 5. Сосудисто – нервыные образования. 6. Проекция на кожу подключичной артерии, оперативный доступ к артерии по Петровскому. 1. Топография наружного треугольника шеи: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. Границы: Латеральная область ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади - передним краем трапециевидной мышцы, снизу - ключицей. Нижним брюшком m. omohyoideus латеральная область делится на два треугольника: больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничивает m. omohyoideus, спереди - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передний край трапециевидной мышцы. В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей является ключица, передней - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus. Внешние ориентиры, формирующие границы области. Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы является передней границей области, передний край трапециевидной мышцы - задней. Ключица ограничивает область снизу. Лопаточно-ключичный треугольник, 2. Лопаточно – ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare). 3. Сосудисто – нервный пучок наружного треугольника. Границы. Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей, ключичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху. Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии. Слои и 3. Сосудисто – нервный пучок наружного треугольника. Кожа тонкая и подвижная. Поверхностная фасция и рlatysma закрывают весь треугольник, так же как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице. Позади 3-й фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы. 4-й фасции в этом треугольнике нет. Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нем между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации. Иногда при резких движениях руки при тяжелой физической нагрузке подключичная вена может сдавливаться между ключицей и подключичной мышцей и Iреб- ром (см. рис. 6.19) с последующим развитием острого тромбоза как подключичной, так и подмышечной вены (синдром Педжета-Шреттера). Клиническими проявлениями синдрома являются отек и цианоз конечности. На плече и передней поверхности груди определяется выраженный рисунок вен. Под 5-й фасцией проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда (рис. 6.21) и выходят сюда из межлестничного пространства. 5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка [Lisfranc] и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся 3 артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения. 4. Лопаточно – трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) Границы. Передняя - грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя - проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между средней и нижней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы до акромиона, задняя - передний край трапециевидной мышцы. Проекции. Наружная яремная вена проецируется, а часто хорошо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы. Она косо пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в ее верхней половине и затем идет в лопаточно-трапециевидном треугольнике. У середины заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Добавочный нерв, n. accessorius (XI пара черепных нервов), проецируется по линии, идущей от границы между верхней и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius. Слои и 5. Сосудисто – нервыные образования. Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного сплетения - надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Flatysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет. В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи. 5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5-й фасцией. 6. Проекция на кожу подключичной артерии, оперативный доступ к артерии по Петровскому. Подключичная артерия (a subclavia)проецируется по линии, проведенной на 1,5 – 2 см выше середины ключицы и параллельно последней. Оперативный доступ к подключичной артерии по Петровскому При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей. Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное. Перевязка артерии по Петровскому. Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.  1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому. Билет 79 1. Топография симпатического ствола на шее: ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто – нервными образованиями. 2. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому: топографо – анатомическое обоснование, показания, техника выполнения, осложнения. 1. Топография симпатического ствола на шее: ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто – нервными образованиями. Симпатический ствол Шейный отдел симпатического ствола имеет 3-4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи.Средний узел – непостоянный, он расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в поперечные отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звездчатый узел расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка. Близкое соседство главного сосудисто – нервного пучка с симпатическим стволом и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому. В некоторых случаях вагосимпатическая блокада может вызвать острую рефлекторную остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва – депрессорного нерва к сердцу, так называемого нерва Циона. Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению. Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва; участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения. 2. Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому: топографо – анатомическое обоснование, показания, техника выполнения, осложнения. Вагосимпатическая блокада – хирургическая манипуляция, при которой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями. Ее предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Для выполнения блокады нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной яремной веной. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.22). После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара-Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. Осложнения 1. Острая остановка сердца при производстве блокады слева или одновременно с двух сторон. 2. Повреждение сосудисто – нервного пучка, образование гематомы. 3. Продолжительные боли в области шеи при введении новокаина за 5-ю фасцию.  Рис. 6.22. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - предпозвоночный листок шейной фасции; 3 - общая сонная артерия, внутренняя яремная вена; 4 - висцеральный листок внутришейной фасции; 5 - шейный отдел симпатического ствола; 6 - блуждающий нерв; 7 - фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 - позадивнутренностное клетчаточное пространство шеи - место введения раствора новокаина Билет 80 1. Операция трахеостомии: определение виды показания. 2 Инструментарий техника выполнения. 3. Возможные осложнения. 1. Операция трахеостомии: определение виды показания. Трахеотомия и трахеостомия Трахеотомия - вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке. Трахеостомия – хирургическая операция, при которой производится рассечение стенки трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки. Трахеостома - открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции выше лежащих отделов трахеи и гортани, тяжелые травмы области лица и шеи, аллергический отек. Относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчета при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка - верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) - средняя, ниже перешейка - нижняя трахеотомия. Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда - внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания. Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком. В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы. 2 Инструментарий техника выполнения. Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассеченного хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приема, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи. Сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи. Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima. Крикотиротомия - рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции - коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений выше. В качестве внешних ориентиров используют нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи. В случае острой асфиксии операция производится без анестезии. Щитовидный хрящ надежно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани (см. рис. 6.24). При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают ее рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию. |