По экзаменационным билетам. 1. Боковая область лица, деление на области
 Скачать 32.21 Mb.
|
|
Понятие о проникающем и непроникающем ранении Травмы черепа с повреждением твердой мозговой оболочки называются проникающими.  Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка. Билет 68 1. Область шеи: границы и внешние ориентиры. 2. Деление шеи на треугольники. 3. Фасции шеи по Шевкуненко, клетчаточные промежутки, связь с клетчаткой головы, груди и верхней конечности, значение при воспалительных процессах. 4. Разрезы при флегмонах шеи. А) Границы области шеи (collum) Верхняя граница является линия, проходящая по нижнему краю основания нижней челюсти, нижнему краю наружного слухового прохода, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу; нижняя граница проходит по краю яремной вырезки рукоятки грудины, верхней поверхности ключицы и линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка.
Б) Внешние ориентиры шеи 1. Костные, 2. Хрящевые, 3. Мышечные, 4. Сосудистые, 5. Кожные складки. 2. Деление шеи на треугольники. Мышцы передней области шеи образуют особую систему координат в виде треугольников. Границы треугольников проводятся по контурам крупных мышц. Грудино – ключично – сосцевидная мышца (кивательная) разделяет каждую половину переднего отдела шеи на внутренний и наружный (боковой) треугольники. В каждом из этих треугольников различают треугольники меньших размеров. В надподъязычной области есть непарный треугольник: подбородочный (tr. mentale), и парные – поднижнечелюстные (tr. submandibulare). В подподъязычной области во внутреннем треугольнике есть сонный треугольник (tr. caroticum) и лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale). В наружном треугольнике: лопаточно-трапециевидный (tr. omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный (tr. omoclaviculare). 3. Фасции шеи по Шевкуненко Мышцы и органы шеи окружены фасциями. По классификации В.Н. Шевкуненко выделяют пять фасциальных листков. 1. Поверхностная фасция (fascia superficialis colli) является частью общей поверхностной фасции тела и образует влагалище для подкожной мышцы шеи. 2. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli proprii) прикрепляется снизу к передним поверхностям ключицы и грудины, сверху к нижней челюсти, сосцевидному отростку, переходит на лице в фасцию околоушной железы и жевательной мышцы, сзади достигает остистых отростков шейных позвонков. С боков образует отрог в виде фронтальной пластинки, идущей к поперечным отросткам и разделяющей фасциальное пространство шеи на передний и задний отделы, что препятствует распространению нагноительных процессов из одного отдела в другой. Эта фасция образует влагалища для подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, 3. Третья фасция — глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia colli proprii), или лопаточно-ключичный апоневроз, соответствует второй (предтрахеальной) пластинке, располагается между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключицы и грудины снизу. Образует влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости): лопаточно-подъязычной, грудиноподъязычной, грудинощитовидной, щитоподъязычной. Эти мышцы и фасции образуют апоневроз — шейный парус (парус Риша), который натягивается при сокращении лопаточно-подъязычной мышцы и способствует венозному оттоку по венам шеи, стенки которых срастаются с апоневрозом. По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм. 4. Четвертая — внутришейная фасция (lamina parietalis endocervicalis) имеет париетальную и висцеральную пластинки. Висцеральная пластинка окружает глотку, гортань, пищевод, крупные сосуды, трахею, щитовидную железу, образуя капсулу для каждого из них. Париетальный листок охватывает все эти органы вместе и образует влагалище для общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. 5. Пятая — предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) соответствует предпозвоночной пластинке шейной фасции, расположена кзади от внутренних органов шеи и покрывает симпатический ствол, предпозвоночные и лестничные мышцы, образуя для них влагалище. Клетчаточные промежутки, связь с клетчаткой головы, груди и верхней конечности, значение при воспалительных процессах. Между различными фасциальными листками образуются межфасциальные клетчаточные пространства шеи, по которым возможно распространение воспалительных процессов. 1. Между поверхностным листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины, и глубоким листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины, образуется щелевидное пространство, где в рыхлой клетчатке располагаются поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга, иногда лимфатические узлы. Это клетчаточное пространство называется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство (spaciuminteraponeuroticumsuprasternatum). 2. По бокам щелевидное пространство сообщается со слепыми карманами позади нижнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где может скапливаться гной. Таким образом позади кивательных мыш есть клетчаточные пространства – слепые мешки Груббера (saccusceccum Груббера). 3. Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее изолированный футляр - мешок кивательных мышц (saccussternocleidosastoideus). 4. Предвисцеральное, или предтрахеальное (spaciumpreviscerale), пространство располагается между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции и распространяется от подъязычной кости до рукоятки грудины, где переходит в переднее средостение. Оно ограничено спереди грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, сзади гортанью и трахеей, с боков влагалищами сосудисто-нервных пучков. В предвисцеральном пространстве находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды и узлы. 5. Клетчаточное пространство, заключенное в футляре сосудисто-нервного пучка шеи – влагалище сосудисто – нервного пучка (spaciumvasonervorum), продолжается в клетчатку переднего средостения, подключичной и подмышечной областей. 6. Позадивисцеральное пространство (spaciumpostviscerale) находится между четвертой и пятой фасциями, распространяется от основания черепа до заднего средостения. Клетчатка этого пространства переходит внизу в клетчатку заднего средостения. 7. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibulare). Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства. 8. Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale), расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков. Клетчаточное пространство латеральной области шеи. Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между 2-й и 5-й фасциями. 9. В лопаточно-трапециевидном треугольнике надключичной области лежит клетчаточное пространство лопаточно трапециевидного треугольника (spaciumomotrapecievdeus), которое сообщается с клетчаточным пространством под трапециевидной мышцей. 10. В лопаточно-ключичном треугольнике находится пространство лопаточно ключичный треугольника (spaciumomoclavicularis). Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы. 4. Разрезы при флегмонах шеи. 1. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25). 2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение. Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. 3. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства. 4. Флегмоны бокового отдела шеи. Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum. 5. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы. Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником инфицирования клетчатки этой области служат инфицированные раны, нагноившаяся гематома, распространение воспалительного процесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи, нередко в средостение, подмышечную область. В надключичной области определяются боли и припухлость. Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки, отведение плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль усиливается также при повороте головы в противоположную сторону, запрокидывании головы. При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в противоположную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой поверхности шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону патологического процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, гиперемия кожи появляется поздно. При надключичной флегмоне разрез кожи производят параллельно ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя затеки. При запущенном процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом. При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключично-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи. Далее тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник. Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее рассекают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.  Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон головы и шеи: 1 — подподбородочная флегмона; 2 — поднижнечелюстная флегмона; 3 — окологлоточный абсцесс; 4, 5 — флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — флегмона бокового треугольника шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — надгрудинная межапоневротическая флегмон  Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи: 1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.   Схематическое изображение мышц шеи (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции шеи удалены): 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — подъязычная кость; 4 — щитоподъязычная мышца; 5 — нижний констриктор глотки; 6 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — грудиноподъязычная мышца; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 9 — трапециевидная мышца; 10 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 11 — задняя лестничная мышца; 12 — средняя лестничная мышца; 13 — передняя лестничная мышца; 14 — мышца, поднимающая лопатку; 15 — ременная мышца головы; 16 — подъязычно-язычная мышца; 17 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18 — шилоподъязычная мышца.   Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко): I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)  Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема): 1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-я); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-я); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 - париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 - висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; 20 - fascia prevertebralis (5-я)   Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема): 1 - поверхностная фасция шеи (1-я); 2 - platysma; 3 - trachea; 4 - париетальный листок внутренностной фасции шеи (4-я); 5 - vagina carotica; 6 - v. jugularis interna; 7 - a. carotis communis; 8 - n. vagus; 9 - предпозвоночные мышцы; 10 - предпозвоночная фасция (5-я); 11 - oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я); 12 - n. laryngeus recurrens; 13 - gl. parathyroidea; 14 - gl. thyroidea; 15 - висцеральная капсула щитовидной железы (4-я); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - предтрахеальная фасция (3-я); 20 - поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я); 21 - фиброзная капсула щитовидной железы |