По экзаменационным билетам. 1. Боковая область лица, деление на области

• Название: 1. Боковая область лица, деление на области
• Анкор: По экзаменационным билетам.docx
• Дата: 03.02.2017
• Размер: 32.21 Mb.
• Имя файла: По экзаменационным билетам.docx
• Тип: Документы; #2065
• страница: 5 из 8

4. Сино-каротидная рефлексогенная зона.

В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек, так называемый межсонный параганглий, рецепторное тельце (glomus caroticus).

Позади внутренней сонной артерии лежит верхний узел симпатического ствола. Расположение в узком пространстве крупных сосудов, черепно – мозговых нервов, рецепторных образований, симпатического ствола заставляет выделить сонный треугольник как рефлексогенню зону шеи.

5. Ветви наружной сонной артерии.

Анатомически достоверный признак наружной сонной артерии – наличие у нее боковых ветвей в сонном треугольнике, из них постоянными являются: Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior), Язычная артерия (a. lingualis), Лицевая артерия (a. facialis).

6. Топография подъязычного нерва, верхнего гортанного нерва, симпатического ствола, его узлов и сердечных нервов.

Подъязычный нерв (nervus hypoglossus) — XII пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом и иннервирует мышцы языка. Подъязычный нерв выходит из черепа через канал подъязычного нерва в затылочной кости. После выхода подъязычный нерв дугообразно загибается и у переднего края подъязычно-язычной мышцы разветвляется на конечные ветви, иннервирующие мускулатуру языка. При поражении подъязычного нерва развивается паралич соответствующей половины языка с атрофией его мышц.

Верхний гортанный нерв (rr. laryngeus superior) ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 2). У подъязычной кости делится на две ветви: наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus).

Симпатический ствол

Шейный отдел симпатического ствола имеет 3-4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи.Средний узел – непостоянный, он расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в поперечные отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звездчатый узел расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка. Близкое соседство главного сосудисто – нервного пучка с симпатическим стволом и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому. В некоторых случаях вагосимпатическая блокада может вызвать острую рефлекторную остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва – депрессорного нерва к сердцу, так называемого нерва Циона.

Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению.

Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва; участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

7. Отделы внутренней сонной артерии.

Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает. У внутренней сонной артерии принято выделять три отдела:

1) от бифуркации общей сонной артерии до подъязычного нерва;

2) от подъязычного нерва до вхождения в канал сонной артерии и

3) внутричерепной.

Для выполнения оперативных вмешательств внутренняя сонная артерия доступна только в первом отделе.





Подъязычный нерв:

1 — подъязычный нерв в одноименном канале; 2 — ядро подъязычного нерва; 3 — нижний узел блуждающего нерва; 4 — передние ветви 1—3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 — верхний шейный узел симпатического ствола; 6 — верхний корешок шейной петли; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — нижний корешок шейной петли; 9 — шейная петля; 10 — внутренняя яремная вена; 11— общая сонная артерия; 12— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 — грудино-щитовидная мышца; 14 — груди-но-подъязычная мышца; 15 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 — щито-подъязычная мышца; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — подбо-родочно-подъязычная мышца; 19— подбородочно-язычная мышца; 20— собственные мышцы языка; 21 — шилоязычная мышца






Гортанные нервы:

а — вид справа: 1 — верхний гортанный нерв; 2 — внутренняя ветвь; 3 — наружная ветвь; 4 — нижний констриктор глотки; 5 — перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки; 6 — возвратный гортанный нерв;

б — пластинка щитовидного хряща удалена: 1 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 — чувствительные ветви к слизистой оболочке гортани; 3 — передняя и задняя ветви нижнего гортанного нерва; 4 — возвратный гортанный нерв





Добавочный нерв:

1 — двойное ядро; 2 — блуждающий нерв; 3 — краниальный корешок добавочного нерва; 4 — спинномозговой корешок добавочного нерва; 5 — большое отверстие; 6 — яремное отверстие; 7 — верхний узел блуждающего нерва; 8 — добавочный нерв; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — первый спинномозговой нерв; 11 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 12 — второй спинномозговой нерв; 13 — ветви добавочного нерва к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам; 14 — трапециевидная мышца





Артерии и нервы гортани:
1 - r. internus n. laryngei superioris; 2 - r. externus n. laryngei superioris; 3 - n. vagus sinister; 4 - trachea; 5 - n. laryngeus recurrens sinister; 6 - arcus aortae; 7 - truncus brachiocephalicus; 8 - a. subclavia; 9 - a. thyroidea inferior; 10 - a. carotis communis; 11 - a. thyroidea superior; 12 - a. laryngea superior; 13 - a. carotis externa; 14 - a. carotis interna; 15 - a. lingualis; 16 - r. hyoideus a. lingualis


















Билет 72

1. Подъязычная область шеи: границы, фасции и клетчаточные пространства, претрахеальные мышцы. 2. Топография щитовидной и паращитовидной желез, трахеи, гортани, глотки и пищевода на шее. 3. Ход нижней щитовидной артерии и нижнего гортанного нерва. 4. Оперативный доступ к щитовидной железе по Кохеру. 5. Виды операций на щитовидной железе, субфасциальная резекция по Николаеву. 6. Принципы операций на шее.
1. Подъязычная область шеи: границы, фасции и клетчаточные пространства, претрахеальные мышцы.

Подъязычная область (regio sublingualis) ограничена сверху подъязычной костью, снизу — яремной вырезкой рукоятки грудины, с боков — передними краями грудино-ключично-сосковых мышц и лопаточно-подъязычными мышцами. Оперировать и изучать область удобно при запрокинутой назад голове.

Кожа тонкая и подвижная. Поверхностная фасция образует влагалища для platysmae, которые покрывают только верхнелатеральные края области.

Между первой и второй шейными фасциями проходят верхние и нижние ветви поперечного нерва шеи и передняя яремная вена, которая вблизи ключицы прободает вторую шейную фасцию, идет латерально позади грудино-ключично-сосковой мышцы и впадает в наружную яремную вену. Иногда вена может направляться к наружной яремной вене поверх грудино-ключично-сосковой мышцы.

В этом же слое или между листками второй и третьей фасций по средней линии или рядом с ней могут располагаться одна или две срединные вены шеи, которые в некоторых случаях могут быть очень крупными.

Вторая и третья фасции в верхней части области прикрепляются к подъязычной кости и кпереди от мышц срастаются, а по средней линии образуют шириной в 2—3 мм белую линию шеи, которая разделяет правую и левую группы инфрагиоидных мышц, расположенных спереди от органов шеи. Вскрыв белую линию шеи, можно, не проникая во влагалища мышц, обнажить щитовидную железу, гортань и трахею. На высоте 2—3 см над рукояткой грудины вторая и третья фасции расщепляются и прикрепляются: вторая фасция к переднему, а третья к заднему краю рукоятки грудины, образуя межапоневротическое над-грудинное пространство, выполненное жировой клетчаткой и arcus venosus juguli.

Третья фасция образует влагалища для mm. sternohyoideus, omohyoideus, sternothyreoideus и thyreohyoideus и ограничена с краев лопаточно-подъязычными мышцами.

Указанные выше мышцы иннервируются шейными нервами (с I—III) через ansa cervicalis и располагаются, за исключением лопаточно-подъязычной мышцы, в промежутке между подъязычной костью и рукояткой грудины.

Непосредственно кнутри от инфрагиоидной группы мышц и их фасции располагается париетальный листок четвертой фасции шеи, позади которого лежат клетчатка, артерии, вены, лимфатические узлы и сосуды превисцерального пространства. В пределах области располагаются важные в хирургическом отношении щитовидная и паращитовидные железы, гортань, трахея и пищевод, снабжающие их нижние щитовидные артерии и вены и возвратные гортанные нервы. В некоторых случаях здесь могут проходить плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, самая нижняя щитовидная артерия и левая общая сонная артерия.

Висцеральный листок четвертой фасции окутывает органы шеи: гортань, трахею, щитовидную и паращитовидные железы, глотку и пищевод.

2. Топография щитовидной и паращитовидной желез, трахеи, гортани, глотки и пищевода на шее.

Щитовидная железа – самый большой эндокринный орган взрослого человека. Состоит из двух долей и перешейка. Менее постоянна пирамидальная доля.

Операции на щитовидной железе

Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто. При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т.е. удаление ее части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.

Операцию, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О.В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т.е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы (см. рис. 6.15). Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.

Операция производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25% раствора новокаина блокирует ее нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.



Подъязычная область (часть слизистой оболочки удалена).

1 — lingua; 2 — gl. lingualis ant.; 3 — a. profunda linguae; 4 — ductus submandibularis; 5 — gl. sublingualis;

22 — v. profunda llngyiae; 24 — n. lingualis; 25 — caruncula sublingualis; 26 — plica sublingualis; 27 — frenulum linguae





Схема анатомических взаимоотношений щитовидной железы с трахеей и гортанью: 1 — трахея; 2 — правая доля щитовидной железы; 3 — долька; 4 — перешеек; 5 — пирамидальная доля; 6 — подвешивающая связка; 7 — перстневидный хрящ; 8 — перстне-щитовидная мышца; 9 — средняя перстне-щитовидная связка; 10 — щитовидный хрящ.






Топография паращитовидных желез человека (вид сзади): 1 — глотка; 2 — доли щитовидной железы; 3 — верхние паращитовидные железы; 4 — нижние паращитовидные железы; 5 — пищевод; 6 — трахея; 7 — нижние щитовидные артерии.


кадык); 2 — щитовидный хрящ; 3 — перстнещитовидная связка; 4 — перстнетрахеальная связка; 5 — дугообразные трахейные хрящи; 6 — кольцевые связки трахеи; 7 — пищевод; 8 — раздвоение трахеи; 9 — главный правый бронх; 10 — главный левый бронх; 11 — аорта


Билет 73

1. Глубокие межмышечные промежутки шеи. 2. Лестнично-позвоночный треугольник: границы, содержимое.

1. Глубокие межмышечные промежутки шеи.

На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично-сосцевидной области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: 1) предлестничная щель – первый межмышечный промежуток (spatium antescalenum); 2) лестнично-позвоночный треугольник – второй межмышечный промежуток (trigonum scalenovertebrale); 3) межлестничная щель – третий межмышечный промежуток (spatium interscalenum).

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

Между лестничными мышцами находятся два пространства — межлестничное пространство, ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство, расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).
2. Лестнично-позвоночный треугольник: границы, содержимое.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник ), spatium (trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся кзади от предлестничной щели, позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости.

Его основанием является купол плевры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства (треугольника): 1-й отдел подключичной артерии (начало шейного отдела подключичной артерии) с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.

Значение этого отдела очень велико, так как здесь проходят три важные ветви: позвоночная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия.

Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвонков, т.е. в лестнично - позвоночном треугольнике – первом ее отделе. Второй отдел находится в костном канале, третий – по выходе из атланта с образованием сифона и четвертый – внутричерепной.

Лестнично позвоночный треугольник – вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждающий нерв, снаружи на передней лестничной мышце – диафрагмальный нерв.








Артерии и нервы гортани:
1 - r. internus n. laryngei superioris; 2 - r. externus n. laryngei superioris; 3 - n. vagus sinister; 4 - trachea; 5 - n. laryngeus recurrens sinister; 6 - arcus aortae; 7 - truncus brachiocephalicus; 8 - a. subclavia; 9 - a. thyroidea inferior; 10 - a. carotis communis; 11 - a. thyroidea superior; 12 - a. laryngea superior; 13 - a. carotis externa; 14 - a. carotis interna; 15 - a. lingualis; 16 - r. hyoideus a. lingualis





Подключичная артерия в лестнично-позвоночном пространстве: 1 - v. jugularis interna; 2 - a. carotis communis; 3 - n. vagus; 4 - n. phrenicus; 5 - m. scalenus anterior; 6 - a. thyroidea inferior; 7 - a. transversa colli; 8 - plexus brachialis; 9 - a. subclavia; 10 - v. subclavia; 11 - a. suprascapularis; 12 - truncus thyrocervicalis; 13 - n. laryngeus recurrens; 14 - a. vertebralis