По экзаменационным билетам. 1. Боковая область лица, деление на области
 Скачать 32.21 Mb.
|
|
Билет 74 1. Топография подключичной артерии и ее ветвей: отделы, ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу артерии, оперативный доступ. 2. Ход позвоночной артерии, ее отделы. 1. Топография подключичной артерии и ее ветвей: отделы, ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу артерии, оперативный доступ. Подключичный сосудисто-нервный пучок шеи образован подключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетением. Подключичный сосудисто – нервный пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы подключичного сосудисто – нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи. Подключичная артерия (a. subclavia) — крупный парный сосуд. Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), левая — непосредственно от дуги аорты (arcus aortae). По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лесничной мышцей выделяют три отдела. Первый отдел — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.), второй — ограниченную пределами межлестничного промежутка (spatium interscalenum) и третьей — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы, где подключичная артерия переходит в подмышечную (a. axillaris). Начинаются подключичные артерии в переднем средостении: правая — от плечеголовного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты, поэтому она длиннее правой: внутригрудная часть ее лежит позади левой плечеголовной вены, v. brachiocephalica sinistra. Подключичная артерия направляется кверху и латерально, к верхней апертуре грудной клетки, образуя слегка выпуклую дугу, которая огибает купол плевры и верхушку легкого, оставляя на последней небольшое вдавление. Достигнув I ребра, подключичная артерия проникает в межлестничный промежуток, образуемый смежными поверхностями передней и средней лестничных мышц, и проходит по I ребру. Над ней в указанном промежутке располагается плечевое сплетение. На верхней поверхности I ребра, на месте расположения артерии, образуется желобок — борозда подключичной артерии. Обогнув в межлестничном промежутке I ребро, подключичная артерия проходит под ключицу и вступает в подмышечную полость, где получает название подмышечной артерии, а. axillaris. В подключичной артерии топографически различают три отдела: первый — от места начала до межлестничного промежутка, второй — в межлестничном промежутке и третий— от межлестничного промежутка до верхней границы подмышечной полости. Ветви первого отдела подключичной артерии. Здесь от подключичной артерии отходят следующие ветви: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, и щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis. Проекция на кожу подключичной артерии Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по линии, проведенной на 1,5 – 2 см выше середины ключицы и параллельно последней. При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей. Оперативный доступ к подключичной артерии Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное. 1. Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. 2. Доступ к артерии под ключицей. 1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию. 2. Ход позвоночной артерии, ее отделы. Позвоночная артерия (а. vertabralis), первая ветвь отходящая от подключичной артерии тотчас после выхода ее из полости груди в промежутке между m. scalenus anterior и m. longus colli направляется в полость черепа. По своему ходу артерия делится на четыре части. Начинаясь от верхнемедиальной стенки подключичной артерии, позвоночная артерия направляется кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль наружного края длинной мышцы шеи (предпозвоночная часть, pars prevertebralis). Затем она вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вертикально через одноименные отверстия всех шейных позвонков: поперечно-отростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis). Выйдя из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает кнаружи; подойдя к отверстию поперечного отростка атланта, направляется кверху и проходит через него (атлантовая часть, pars atlantis). Далее следует медиально в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности атланта, поворачивает кверху и, прободая заднюю атлантозатылочную перепонку и твердую оболочку головного мозга, вступает через большое затылочное отверстие в полость черепа, в подпаутинное пространсво (внутричерепная часть, pars intracranialis). В полости черепа они соединяются между собой, образуя один непарный сосуд — базилярную артерию, a. basilaris.      Билет 75 1. Предлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Топография подключичной вены (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу вены), венозный угол Пирогова. 1. Предлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. Превый межмышечный промежуток – предлестничная щель (spatium antescaleum) спереди и снаружи ограничена кивательной мышцей, сзади – передней лестничной мышцей, изнутри – грудино – подъязычной и грудино – щитовидной мышцами. В предлестничном промежутке находится нижний отдел главного сосудисто – нервного пучка (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), грудной проток (слева), диафрагмальный нерв п. phrenicus (но он лежит уже под 5-й фасцией) и венозный угол Пирогова – слияние внутренней яремной вены и подключичной. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток. Грудной лимфатический проток (ГЛП) – непарное образование. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне 2-го поясничного позвонка. Описывают два варианта конечнего отдела ГЛП в месте его впадения в венозный угол: рассыпной и магистральный. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a suprascapularis. 2. Топография подключичной вены (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу вены), венозный угол Пирогова. У подключичной вены можно выделить два отдела: позади ключицы и по выходе из-под ключицы в trigonum clavipectorale. Вена на протяжении спереди прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до верхнего ее края, затем пересекает ключицу на границе внутренней и средней трети ключицы и ложится на первое ребро Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. Топография правой и левой подключичных вен почти одинакова. У нижнего края средней трети подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром. Тотчас позади грудино – ключичного сочленения подключичная вены (v. subclavia) соединяется с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), формируются справа и слева плечеголовные вены, которые входят в средостение и, соединившись, формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичную вену пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, впадающий в венозный угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен. Венозный угол Пирогова Места слияния подключичной и наружной яремной вен называемого пироговским венозным углом. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. На поверхности тела венозный угол проецируется на грудино – ключичное сочленение. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная яремная, позвоночная и др.).    Билет 76 1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру. 2. Возможные осложнения. 1. Пункционная катетеризация подключичной вены, анатомическое обоснование, точки пункции (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона), техника пункционной катетеризации по Сельдингеру. Подключичная вена лежит спереди от передней лестничной мышцы. Вена отличается постояноством расположения, стенки ее фиксированы в промежутке между первым ребром и ключицей надкостницей этих образований и отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются. Это обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации подключичной вены во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.В предлестничной щели находися конечный отдел подключичной вены. Аубаньяк предлжил исользовать подключичную вену для внутривенной инфузии и диагностических манипуляций. Пункция подключичной вены – хирургическая манипуляция, при которой производится чрезкожный прокол подключичной вены и введение в ее просвет катетера для проведения продолжительной инфузионной терапии. Подключичная вена крупная вена и хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе. Топографо - анатомическое обоснование пункции икатетеризации подключичной вены 1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения. 2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). 3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина. 4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. 5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. 6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы – отделена от плевры первым ребром. Точки пункции подключичной вены (Аубаньяка, Иоффе, Вильсона) Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общим обезболиванием — масочным наркозом фторотаном. Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вены. Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона — на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины, точка Иоффе — у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 26.1). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака.  Пункция подключичной вены. а — анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 — Giles; 2 — Aubaniac; 3 — Wilson; б — направление иглы. Техника пункционной катетеризации по Сельдингеру Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно (Рис.26.2). У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наиболее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.  Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г — фиксация катетера. 2. Возможные осложнения. 1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии. 2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения. 3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока. 4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции. 5 Воздушная эмболия. 6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению  Билет 77 1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение. Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения. Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, здесь от артерии отходит поперечная артерия шеи, все элементы подключичного сосудисто – нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы. 2. Подключичная артерия и ее ветви. Подключичная артерия (a. subclavia) — крупный парный сосуд. Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), левая — непосредственно от дуги аорты (arcus aortae). По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лесничной мышцей выделяют три отдела. Первый отдел — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.), второй — ограниченную пределами межлестничного промежутка (spatium interscalenum) и третьей — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы, где подключичная артерия переходит в подмышечную (a. axillaris). Начинаются подключичные артерии в переднем средостении: правая — от плечеголовного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты, поэтому она длиннее правой: внутригрудная часть ее лежит позади левой плечеголовной вены, v. brachiocephalica sinistra. Подключичная артерия направляется кверху и латерально, к верхней апертуре грудной клетки, образуя слегка выпуклую дугу, которая огибает купол плевры и верхушку легкого, оставляя на последней небольшое вдавление. Достигнув I ребра, подключичная артерия проникает в межлестничный промежуток, образуемый смежными поверхностями передней и средней лестничных мышц, и проходит по I ребру. Над ней в указанном промежутке располагается плечевое сплетение. На верхней поверхности I ребра, на месте расположения артерии, образуется желобок — борозда подключичной артерии. Обогнув в межлестничном промежутке I ребро, подключичная артерия проходит под ключицу и вступает в подмышечную полость, где получает название подмышечной артерии, а. axillaris. В подключичной артерии топографически различают три отдела: первый — от места начала до межлестничного промежутка, второй — в межлестничном промежутке и третий— от межлестничного промежутка до верхней границы подмышечной полости. Ветви первого отдела подключичной артерии. Здесь от подключичной артерии отходят следующие ветви: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, и щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis. |