Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
Виды транспортной иммобилизацииФиксационная иммобилизация – это удерживание (обездвиживание) конечности в определенном положении. Может быть: - мягкая (косыночная, повязка Дезо, воротник Шанца и др.); - жесткая (шина Крамера, пластмассовые шины и др.). 2. Экстензионная иммобилизация (шиной Дитерихса) – это удерживание (обездвиживание) конечности с ее вытяжением. Способы транспортной иммобилизации: аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу; подручными средствами; стандартными шинами. 152. Отморожения. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика осложнений. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Отморожение — поражение тканей, вызванное воздействием низких температур. К факторам, способствующим отморожению, относят повышенную влажность воздуха, сильный ветер, тесную, вызывающую нарушение кровообращения обувь и одежду, алкогольное опьянение, снижение общей и местной сопротивляемости организма в результате травмы, кровопотери, авитаминоза, голода и др. Отморожения встречаются не только зимой, но и весной и осенью и даже в южных широтах. Отморожениям обычно подвергаются периферические участки тела: пальцы стоп и кистей, ушные раковины, нос. Часто отморожения развиваются на фоне общего охлаждения организма. В зависимости от этиологического фактора: Отморожение от воздействия сухого мороза; Отморожение, возникающее при температуре выше нуля; Контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре; Синдром ознобления. Первое место по частоте отморожений занимает 1 палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей. При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой "траншейной стопе", являющейся классическим примером отморожения 4 степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса. Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др. Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждении. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты. Классификация отморожений по степеням: I степень: характерно расстройство местного кровообращения и иннервации без последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры тканей. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, парестезию в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков кожи к холоду. II степень: отморожение сопровождается отеком и некрозом кожи до мальпигиева слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом, которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более. III степень: длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут образоваться дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней. IV степень: характеризуется наибольший период тканевой гипотермии и резким падением местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости. Интенсивность болей весьма разнообразна и не соответствует глубине и масштабам отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией. Диагностика. Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период крайне затруднена. Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз, но она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда в целях ранней диагностики удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи. Рентгенологическая картина различных форм остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах является поздним признаком глубоких степеней отморожения. Осложнения. 1)Местные осложнения:- лимфангиты;- лимфадениты;- тромбофлебиты - флегмоны;- абсцессы; рожистое воспаление;- артриты;- остеомиелиты. 2) Общие осложнения: Инфекционные: - сепсис; - столбняк; - развитие анаэробной инфекции; Неинфекционной природы: - невриты; - трофические язвы; - нарушения пигментации; Наиболее тяжелые: - отек мозга, легких;- острая почечная недостаточность;Наименее тяжелые - катаральные изменения в зеве, носоглотке, бронхиты, пневмонии; - нервно – психические расстройства в реактивном периоде. Лечение. 1)Первая медицинская и доврачебная помощь, задачи:- быстрое согревание; - улучшение кровообращения. 2)Первая врачебная помощь, задачи: - контроль за правильностью наложения повязок; - продолжение согревания; - нормализация кровообращения; - введение противостолбнячной сыворотки, инъекция антибиотиков, анальгетиков; - оценка общего состояния пострадавших. 3)Квалифицированная медицинская помощь, задачи: - коррекция угрожающих жизни состояний; - предупреждение гибели тканей. 4)Специализированная медицинская помощь, задачи: - рациональное лечение глубоких отморожений; - лечение общего охлаждения средней и тяжелой степени; - коррекция нарушений гемодинамики, дыхательной недостаточности, неврологического статуса, и других функций организма. 153. Закрытые травмы живота с повреждением полых органов. Клиника. диагностика, лечение. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Классификация: 1) ушибы стенки брюшной полости, 2) кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости, 3) гематомы забрюшинного пространства. Закрытые травмы живота с повреждением ОБП: 1) повреждения паренхиматозных органов, 2) полых органов, 3) сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов, 4) повреждения крупных сосудов. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, мочеточника, крупных сосудов). Клиника. Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина "закрытые повреждения живота" используется другой – «тупая травма живота». Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего. Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными. Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы). Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа. Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки. Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой - глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать больших размеров без каких - либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера. Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы. Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома). Повреждения полых органов. Различают: ушибы, раздавливания, частичные неполные разрывы всей толщи стенки органа. 1.)Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется в подслизистом слое. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3-5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита. 2.)Повреждения желудка. Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки. 3.)Двенадцатиперстная кишка. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита. 4.)Тонкая кишка. Нарушается целость начальных и конечных ее отделов. 5.)Повреждения толстой кишки. Опасны забрюшинные разрывы так как они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки. 6.)Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки наблюдаются в области передней стенки. 7.)Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита. Повреждения паренхиматозных органов. При массивности, хрупкости и хорошей фиксации печени сила удара почти полностью передается ткани органа. Селезенка в той же мере легко разрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени и селезенки бывают: без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости касулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения). При повреждении органа без нарушения целости капсулы - начальные симптомы скудны, но в последующем через 1-2 недели при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость - наступает так называемый 2х -фазный разрыв органа (селезенки, печени). Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут быть весьма разнообразны - от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани. Коллапс - частый спутник повреждения селезенки. Клиническая картина разрыва селезенки определяется внутренним кровотечением. Обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. 154. Геморрагический шок. Патогенез, клиника. Геморрагический шок – серьезное осложнение, связанное с острой большой кровопотерей. Главной причиной геморрагического шока является нарушение гемодинамики, а не анемия. В развитии геморрагического шока принято различать следующие стадии:1-я стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса);2-я стадия - декомпенсированный обратимый шок;3-я стадия - необратимый шок. |